原因因素分析鱼骨图PPT素材

1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 如何做
改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
特性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 ❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
鱼骨图分析方法培训
特性：例1
刹车导管长度不良
机械・设备
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气 夹具夹紧力不够
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 汽缸气压过低 从汽缸漏气
区别针开了 枪的打点方法不好 打时身体倾斜 反手拉设备 皮坐椅上有褶皱
所以 所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
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案例：1、员工流失率
鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。

PA R T. 0 1
鱼骨图分析方法
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目录 鱼骨图的定义、用法
三种类型、基本结构
鱼骨图分析法的步骤
01
02
鱼骨图的制作步骤
请输入文字内容
请输入文字内容
鱼骨图案例
三、鱼骨图分析法（5M因素法）
壹
与事件相关的方式与方法
03
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2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
素）。 三．将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 四．分析选取重要因素。 五．检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战

•认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
测量(Measurement)的因素：
（1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力 的测试设备。 （2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。 （3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方 法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。 （4）保存校准记录。 （5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有 效性，并记入有关文件。
•认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
１．调查要因和特性的关系（活用特性要因图）、追查特性问题的主要原因。 ２．不制定真因的对策，就不会有恒久的效果。
＊ 召集相关人员，由大家集体出主意查清要因。
•产品质量低劣 •材料不好
•设计拙劣 •员工无法胜任
•收费过高 •营销成效不彰
•材料的成本
•客服的回答错误 •客服电话等候的时间过久
•收费结构
•没有得到应有的服务
•客戶 滿意度低
•认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
•认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
•想改变世界，很难；要改变自己， 则较为容易。如果你希望看到世 界改变，那没第一个必须改变的 就是自己。

•改变发生的时间、时期或顺序。
•（3）加强定型刀具或刃具的刃磨和管理，实行强制更换制度；
•绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的看朋不友。到饭菜实例
•（2）采用首件检验，核实定大位或骨定量装置的调整量；
•・简单的说特性就是“工作的结果”
想改变世界，很难；要改变自己，则 较为容易。如果你希望看到世界改变， 那没第一个必须改变的就是自己。
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影 响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本 质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
绘制鱼骨图应注意的事项:
要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声： 列出的要因要给予层别化。 绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断 (如……不良)；
⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全 掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应 分析至可以直接下对策；
•列出的要因要给予层别化。 •＊ 召集相关人员，由大家集体出主意查清要因。 •（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。 •改善对象是什么？改善目的是什么？

根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格

分原因 分原因 分原因
原因之一 原因之三
原因之二
分原因 分原因
分原因 分原因
原因之四
分原因 分原因
分原因 分原因 分原因
负责人：** 项目一
负责人：**
项目二
负责人：**
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
负责人：** 项目一
负责人：**
项目二
负责人：**
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
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手绘，可编辑定点
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顧客滿意度偏低的原因
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
行銷成效 不彰
材料的 成本
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務
低 客戶 滿意度
魚骨圖
例：兒童缺乏閱讀興趣
缺乏 讀物
家庭
離圖書 館太遠
同儕缺乏互動
教師引 導不佳
學校 教學
教育程度低 父母不重視
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顧客滿意度偏低的原因
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
行銷成效 不彰
材料的 成本
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務
低 客戶 滿意度
魚骨圖
例：兒童缺乏閱讀興趣
缺乏 讀物
家庭
離圖書 館太遠
同儕缺乏互動
教師引 導不佳
學校 教學
教育程度低 父母不重視
分原因 分原因 分原因
原因之一 原因之三
原因之二
分原因 分原因
分原因 分原因
原因之四
分原因 分原因
分原因 分原因 分原因
负责人：** 项目一
负责人：**
项目二
负责人：**
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
负责人：** 项目一
负责人：**
项目二
负责人：**
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
负责人：** 项目一
负责人：**
项目二
负责人：**
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
物
人
提高
PCI 术后
24h 患者 饮水 规范 性