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临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。
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临床用血重点科室督导检查表
督导部门：督导时间：督导科室：督导人：科主任签名：
督导项目督导内容完成情况存在问题改进意见效果评价
1.科室
输血
管理1、科室有健全的输血管理小组，有工作制度及职责。
2、每月科室用血管理持续改进记录3、每季度开展输血管理相关教育和培训。
2. 输血
相关
制度1、用血申请分级管理情况
2、输血前相关检查情况
3、严格履行临床用血审批制度
4、输血治疗知情同
执行情况意书执行情况
5、输血治疗相关病程记录执行情况
6、输血后疗效评价
7、输血标本采集流程控，输血前、中、后的安全监控----护理
3、
紧急
用血的执行情况1.有
紧急
用血
预案，
有具
体保
障。
(1)保存
有紧急用
血的应对
预案医院
文件。
(2)有无
案例及应
对预案落
实情况。
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4、
临床输血1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。
各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血
反应处理部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。
5、合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。
6、其他影响输血质量的安全
问题。
2022 年三级综合性医院临床用血专项督查内容和考评方法被查医院：督查项目依法执业情况(19 分) 序号1234内容血液来源于指定的供血机构，无非法采供血现象。
医疗机构之间调剂血液和应急暂时采集血液的应符合规定。
对 2022 年督导检查中发现的问题进行整改并有记录。
( 5 分)医院有完善的《医疗机构临床用血管理办法》等血液安全相关法律法规、无偿献血知识和合理用血知识的全员培训和检查考核制度，培训有课件、有签到、考核有记录。
将临床用血相关知识培训纳入医院继续教育内容。
新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。
( 5 分)与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。
( 2分)评分标准血液来源非指定机构或者有非法自采自供的情况一票否决。
对 2022 年督查中发现的问题没有整改的不得分，整改不到位的按比例扣分。
无相关制度扣 2 分；未按制度开展全员培训工作扣1 分；无培训课件和考核记录扣 1 分；未纳入继续教育培训计划的扣 1 分，参训医护人员不足 90%扣 1 分；新上岗人员无临床用血相关知识培训考核记录的 1 人扣 1 分。
无供血协议不得分；无血液库存方案扣 1 分；无月、周计划扣 1 分；血液库存不能保证 24 小时血液供应的扣 1 分。
检查方法评分描述输血科设臵与建设(22 分) 5678输血科不得进行独立经济核算，其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室，从医院经费中列支。
禁止将用血量或者经济收入作为输血科工作的考核指标。
( 5 分)医院设立临床用血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确；履行临床用血管理办法规定的职责。
( 2 分)设臵独立的按一级业务科室管理的输血科，具备临床用血管理办法规定的职责，在临床输血管理委员会领导下开展工作。
( 5 分)输血科业务用房独立，远离污染区，挨近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合人流、物流和卫生标准要求。
输血检查表
（临床部分）
检查人员：
检查科室： 检查日期：
检查内容：
1、输血适应症的掌握：悬浮红细胞 1.急性失血超过全血量＞20% 2.手术及创伤病人血红蛋白＜70g/L 3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状，血红蛋白＜60g/L 或HCT＜0.2 冰冻血浆 1.PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
2.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
血小板 1.血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血 冷沉淀 ①甲型血友病;
②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症。
对于输血病人是否进行了输血前评估？
2、输血前是否向患者、家属或授权委托人告知输血目的和风险并签署输血治疗同意书？
是否做了输血前传染病检查？
3、输血申请单的填写是是否规范完整，特别是申请人人员的签字资格和大量的输血的报批是否符合要求？
4、配血标本采集时是否进行信息确认，抗凝剂、血量、运送是否符合要求？
5、血液输注是否来格按照血液输注标准操作规程进行，是否进行了输血前中后的核对，在输血过程式中的各种记录是否完整（如输血操作者的姓名、输血时间、输用血液成份的类型及数量、监测患者的证据以及任何输血不良反应）
6、临床对输血不良反应是否有充分的认识，并制定有应急处理预案，出现不良反应的处理是否恰当，是否及时上报？
7、是否对输血后患者进行了了疗效评估？
8、血袋及不良反应回报单是否及时交回了输血科？
9、对临床医师合理用血情况评价（合理用血相关指标至少包括输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）。
诊断检查表
红细胞形态改变
白细胞的检测（***）
尿液标本的收集尿液标本的保存：冷藏
晨尿：用于形态学（细胞、管型）检查；
随机尿：对病理性糖尿、蛋白较敏感；
24小时尿：用于尿蛋白、尿糖的定量检测，需加防腐剂；
清洁中段尿：细菌培养。
加入化学试剂：甲苯：用于尿糖、尿蛋白检测的防腐剂甲醛；麝香草酚；盐酸；冰乙酸
各种物质经肾排出的四种方式：
全部由肾小球滤出，肾小管基本不重吸收；
全部由肾小球滤出，又全部由肾小管重吸收；
全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌；
除肾小球滤出外，大部由肾小管分泌后排出体外。
显微镜检查
1.细胞尿内常见的各种细胞（略）
2.管型尿的意义:(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度)
腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征
粪便检查
标本采集注意事项
干燥洁净盛器，不得混有尿液或其他物质，脓血粘液部分涂片，无异常则多取，寄生虫及虫卵初筛应采取三送三检，检测阿米巴滋养体等寄生虫应在30min 内送检，并注意保温，粪便有隐血因素食三天，并禁服铁剂及维生素C，无粪便又必须检测时，可经肛门指检检查项目
一般症状检查量：每日一次，约为100-300g
颜色与性状：正常为黄褐色圆柱形软便。
医务部督导检查表-输血科为确保医院输血工作的安全、规范和有效，医务部对各科室进行了督导检查。
本文是针对输血科的督导检查表，旨在从操作、管理和质量三个方面对输血科的工作进行评价和指导。
督导检查表操作•输血前是否进行必要的准备工作，如检查病人身份、血型、RH、抗体、过敏史等。
•输血时是否按标准操作程序进行操作，如正确使用输血管、保证输血速度、观察输血反应等。
•输血后是否进行必要的监护工作，如观察病情变化、记录输血量、进行输血反应处理等。
管理•是否保证血液、血制品的质量和安全，如按照国家标准进行检测、储存、运输和使用。
•是否建立了完善的制度和规范，如包括血液的采集、处理、储存、运输、使用流程，以及卫生防护、事故应急处理等方面的要求。
•是否进行了必要的培训和知识普及，如对工作人员进行血液学基础知识培训、标准操作程序培训、安全防护知识培训等。
质量•是否按照标准进行了各种检查，如对血液、血制品、器材等进行常规性的检测，以及定期进行质量控制和质量评价。
•是否建立了完善的质量管理体系，如进行内部质量控制和外部质量评估，及时处理错误和异常。
•是否按照相关标准进行记录和统计，如进行输血操作记录、库存管理记录、报告填写等方面的工作，以便于实时监控、反馈和分析。
建议和整改•建议输血科加强员工素质提升，加强基础知识培训，推广标准操作流程，提高工作效率和质量；•建议输血科加强血液管理和质量控制，定期对血液、血制品、器材等进行检测和评估，加强记录和统计工作；•要求输血科建立完善的质量管理和安全防护体系，加强内部控制和外部评估，提高血液质量和安全性。
通过本次督导检查，发现输血科工作存在一些不足和问题，但总体表现良好，未发现重大问题和安全隐患。
希望输血科认真对照检查表，积极主动改进工作，保证输血工作的安全、规范和有效。
健康检查表模板以下是一份健康检查表模板，供参考：健康检查表个人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：身份证号码：体检日期：体检机构：一、基本信息1. 个人身高：2. 个人体重：3. 体质指数（BMI）：4. 血压：收缩压：舒张压：二、一般状况1. 健康状况：2. 过敏史：3. 是否有手术史：4. 近期已使用的药物：三、生活习惯1. 日常饮食习惯：2. 是否有吸烟史：若有，请填写以下信息：吸烟年限：每天吸烟量：3. 是否有饮酒史：若有，请填写以下信息：饮酒频率：每次饮酒量：4. 是否有运动习惯：若有，请填写以下信息：运动种类：运动频率：四、系统检查（请勾选相应项目或填写数值）1. 眼部检查：[ ] 视力：左眼：____ 右眼：____[ ] 眼压：____2. 耳鼻喉检查：[ ] 听力：左耳：____ 右耳：____[ ] 鼻腔通畅情况：[ ] 喉咙情况：3. 心脏及血管检查：[ ] 心率：____ 次/分[ ] 心律是否齐：是 / 否[ ] 血压：____ / ____[ ] 若血压异常，请填写血压测量的时间和数值：4. 呼吸系统检查：[ ] 呼吸频率：____ 次/分[ ] 是否有呼吸困难：是 / 否5. 消化系统检查：[ ] 腹部触诊是否异常：是 / 否[ ] 大便习惯是否正常：是 / 否6. 泌尿系统检查：[ ] 尿常规：[ ] 前列腺检查（男性）：7. 神经系统检查：[ ] 是否有头痛 / 头晕症状：是 / 否[ ] 是否有手脚麻木 / 疼痛症状：是 / 否五、血液检查请提供最近一次的血液检查报告，包括以下项目：1. 血红蛋白：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血常规（其他指标）：5. 肝功能检查：6. 肾功能检查：7. 血糖检查：8. 脂肪代谢指标检查：六、其他检查请提供最近一次的其他检查报告，包括但不限于以下项目：（列出其他可能的检查项目）七、医生建议及注意事项请医生针对个体情况，根据以上检查结果给予建议并告知注意事项。
1 第十二条2 第十五条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。
(2 章 15 条) 形态学检查专业主管应经过专业技术培训(如参加形态学检查培训班、进修学习等)并有培训考核记录 (如合格证、学分证及岗位培训证等)，普通人员应有定期培训及考核记录；人员与检查标本的数量应匹配；科室内部人员应定期进行形态学检查的结果比对、考核并有记录。
2.1 不同类型的标本都应有采集说明。
2.1.1 血细胞分析标本的采集要求使用 EDTA 抗凝除少数取静脉血有艰难的患者(如婴儿、大面积烧伤或者需频繁采血进行检查的患者)外，尽可能使标本采集可参考《全国临床检验操作规程(第 3 版)》第二篇第一章的第一节《血液标本采集与处理》。
2.1.2 血液凝固试验标本的采集要求使用枸橼酸钠抗凝剂；血液与抗凝剂的体积比普通为9 ∶ 1，当标本的 HCT>0.55 时，应对血液与抗凝剂的体积比进行时间。
标本应在实验室规定的时间内离心并分离血查阅证书、培训及考核记录等查阅标本采集说明以及发放记录有则得分有则得分14 小时之内检测，应分离出血浆并转移至洁净干燥的合乎要求的试管中加盖保存于 2-8℃。
当天不能检测的样本应在-20℃条件下保存，两周内完成检测； -70℃条件下标本的保存期限可达 6 个月。
2.1.3 用于检查疟原虫的静脉血标本应在采集后一小时内制备血液涂片，若超过 1 小时，应在报告单2.1.4 由临床工作人员负责采集的特殊标本不要求实验室提供详细的采集说明，如骨髓标本的采集，但实验室应提供相关技术要求，如合格标本和运输条件的要求等)。
2.2 实验室应根据实验项目制定合格标本的条件，(如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等)和拒收措施查阅标本采集说明及标本拒收记录有则得分2.3 对不合格标本率进行统计、原因分析并与临床科室联系。
