二病区8月不良事件分析报告不良事件内容汇报
患者诊断：双眼年龄相关性白内障
一般情况：患者8月22日入院，双眼视力OD：， OS：指数/50cm 生命体征平稳，医师常规查体后给予对症治疗
不良事件概述：患者入院后常规对症治疗，于8月23日夜间值班护士曾亮巡视病房时发现患者跌倒于卫生间，侧卧位，立即查看患者伤情，未发现明显不适。扶患者到病床取平卧位休息，测得患者生命体征平稳，予以安抚。值班护士曾亮询问下告知左脚疼痛，立即通知值班医生并协助进一步处理，并上报护士长，值班护士再次予以患者健康宣教，严密观察生命体征变化。
不良事件分级：Ⅱ级
不良事件原因分析
对策制定
1、全科室进行核心制度培训，并卷面理论当场考核
2、鼓励不良事件发生护士及时止损，并进行自我分析
3、护士长和组长加强巡查病房，及时督导护士完善工作
4、正面引领护士的慎独精神，风险预控知识，高年资做好带头作用，训练强化护士临床习惯
5、指导高年资带教老师讲解预防跌倒知识课
6、严厉打击不负责任的交接班情况，组长参与责任护士交接班，及时督导发现交接班的疏漏。
7、护士长讲解沟通技巧，改善低年资护士沟通能力。
效果评价
1、护士交接班按流程严格执行，低年资护士提高了危机意识
2、责任护士整体护理效果提升
3、患者满意度提升
4、科室目前未在发生跌倒事件
质量分析会参会签名
