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三甲医院医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进方案。
一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责日常工作。
主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案为不断提⾼医院医疗质量⽔平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局⼤型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进⽅案。
⼀、健全完善医院质量管理体系（⼀）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第⼀责任⼈。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责⽇常⼯作。
主任委员：略副主任委员：略（⼆）医疗质量控制科科长：略⼲事：略⼯作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执⾏医疗卫⽣法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进⽅案，确定考核指标、考核办法、每⽉进⾏检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，⾄少每季度有针对性进⾏抽查，对存在较⼤缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重⼤医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进⾏通报；5.制定临床路径实施⽅案并付诸实施，不断扩⼤路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施⽅案，及时督导检查、汇总⾃查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全⼒以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输⾎病历、死亡病例、⼿术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期⼿术术前≧3天、费⽤≧3万、⾮计划重返⼿术、15⽇、30⽇再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进⾏检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进⾏⾯对⾯沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、⼊袋、上架、借阅、复印等⼯作；8.⾄少半年召开⼀次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建⽴长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9⼤记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
三甲医院的医疗质量管理经验分享医疗质量是一个医院的核心竞争力，而在三甲医院中，更是要求医疗质量能够达到较高水平。
为了满足这一要求，三甲医院在医疗质量管理方面积累了丰富的经验。
本文将分享三甲医院的医疗质量管理经验，以供其他医院参考借鉴。
一、建立科学的医疗质量管理体系三甲医院非常重视医疗质量管理的体系建设，他们将医疗质量管理分为五个方面：组织管理、过程管理、绩效管理、安全管理和质量改进。
通过这样的体系，可以全面、系统地进行医疗质量管理。
1. 组织管理三甲医院注重明确医疗质量管理的责任与权限，设立相应的医疗质量管理机构，并聘请专业人员负责医疗质量管理工作。
同时，他们还注重对医务人员的质量管理意识培养和培训，使每个医务人员都参与其中。
2. 过程管理三甲医院精细管理医疗过程，采用标准化、规范化的医疗操作流程，确保医疗质量的可控性。
他们注重医疗操作的标准化培训和评估，并对医务人员的操作进行监控和反馈，及时发现问题并进行改进。
3. 绩效管理三甲医院建立科学的医疗绩效考核指标体系，通过对医务人员的绩效考核，激励和引导医务人员在医疗质量上持续改进。
他们注重对医务人员的继续教育和培训，提高他们的专业水平和医疗质量。
4. 安全管理三甲医院非常重视医疗安全管理，他们注重医疗风险评估和控制，建立医疗不良事件报告和处理机制，及时发现和处理医疗事故，并进行总结和改进。
他们还加强设备和药品的管理，确保医疗质量的安全性。
5. 质量改进三甲医院注重医疗质量的持续改进，他们通过定期的质量评估和内外部的评审，发现问题和不足，并制定改进计划，推动医疗质量的提升。
他们还注重向其他医院学习和借鉴优秀的医疗质量管理经验，不断完善自己的管理体系。
二、加强医患沟通与合作医患关系是医疗质量的重要影响因素之一。
三甲医院非常重视医患沟通与合作，他们主动与患者沟通，倾听患者的需求和意见，并及时解答患者的疑问。
同时，他们鼓励医务人员与患者建立良好的关系，增加患者的满意度和信任感。
第一章总则第一条为了规范医院管理，提高医疗质量，保障患者安全，促进医院可持续发展，根据《中华人民共和国中医药法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、职工及医患双方。
第三条我院坚持“以人为本、以患者为中心”的服务理念，弘扬中医药文化，传承中医特色，不断提高医疗服务水平，努力创建人民群众满意的三甲中医医院。
第二章医疗质量管理第四条医疗质量管理是医院管理的核心，医院必须严格执行医疗质量管理规定。
第五条医院建立健全医疗质量管理体系，明确医疗质量管理的职责和任务，加强医疗质量管理组织建设。
第六条医院定期开展医疗质量检查、评估和考核，及时发现和纠正医疗质量缺陷，持续改进医疗质量。
第七条医院严格执行各项医疗操作规程和规范，确保医疗安全。
第八条医院加强医务人员培训，提高医务人员业务水平和服务能力。
第三章医疗安全与患者权益保障第九条医院建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全风险防控。
第十条医院严格执行各项医疗安全操作规程，确保患者安全。
第十一条医院加强患者权益保障工作，尊重患者知情同意权、隐私权等合法权益。
第十二条医院建立健全患者投诉处理机制，及时处理患者投诉，保障患者合法权益。
第四章医疗服务与医疗收费第十三条医院加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
第十四条医院严格执行医疗收费标准，确保医疗服务收费的公开、透明。
第十五条医院加强医疗费用结算管理，确保医疗费用结算的准确、及时。
第五章医院管理第十六条医院建立健全医院管理制度，明确各部门职责，加强医院内部管理。
第十七条医院加强财务管理，确保医院财务收支合法、合规。
第十八条医院加强人力资源管理，提高员工素质，优化人力资源配置。
第十九条医院加强医疗设备管理，确保医疗设备安全、有效。
第六章医院文化建设第二十条医院加强医院文化建设，弘扬中医药文化，培育医院精神。
第二十一条医院加强医德医风建设，提高医务人员职业道德水平。
三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
医疗质量与医疗安全自查报告与改进措施根据“不忘初心、牢记使命”主题教育调研清单活动调研选题的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过质量安全会的形式，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
举办了“病历书写规范”、“医疗纠纷预防与处理办法”等培训，并定期深入科室进行监督检查，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
（三）加强三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，医务部、护理部定期举办全院性的三基考核，参考率、合格率均达90%以上。
（四）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（五）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。
按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。
对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。
各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（六）医院感染管理（1）根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组，业务院长担任医院感染管理办公室主任，根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。
三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理医疗质量与安全一直是三甲医院关注的重点领域，评审医疗质量与安全持续改进管理的实施对于提高医院医疗质量水平、保障患者安全至关重要。
本文将从评审的必要性、评审的管理模式以及评审的具体实施等方面进行论述。
一、评审医疗质量与安全的必要性评审医疗质量与安全的目的在于全面了解医院运作中存在的潜在风险和问题，及时采取有效的措施进行改进。
首先，评审可以帮助医院检测出存在的医疗质量和安全问题，发现潜在的风险，避免医疗事故的发生。
其次，评审可以借鉴其他医疗机构的经验和做法，提高医院的管理水平和医疗技术水平。
此外，评审还可以为医院引入外部专业机构进行监督，提高评审结果的客观性和公正性，增加医患双方的信任。
二、评审医疗质量与安全的管理模式评审医疗质量与安全的管理模式包括内部评审和外部评审。
内部评审是由医院内部的专业人员组成的评审小组，通过对医疗质量与安全相关数据的收集和分析，了解医院内部存在的问题和不足之处。
外部评审是由医院外部的专业机构或者第三方评审机构进行的评审，对医院的医疗质量与安全进行全面、系统的考核和审查。
内部评审和外部评审相互结合，可以提高评审的全面性和准确性，确保评审结果的可信度。
三、评审医疗质量与安全的具体实施评审医疗质量与安全的具体实施包括准备、执行、总结和改进四个阶段。
首先，在准备阶段，医院需要制定评审的具体计划和目标，并组织评审小组进行培训，明确评审的流程和要求。
其次，在执行阶段，评审小组应按照评审计划和要求，收集和分析医院相关数据，开展对医疗质量与安全的评审工作。
评审工作应包括对医疗流程、设备设施、医护人员操作、信息管理等方面的评估。
然后，在总结阶段，评审小组应根据评审结果，撰写评审报告，明确存在的问题和改进的措施，并将报告提交给医院领导和相关部门。
最后，在改进阶段，医院应依据评审报告中的建议和意见，制定改进计划，并监督执行，确保改进措施的有效性。
四、评审医疗质量与安全的成效通过评审医疗质量与安全的实施，可以促使医院及时发现和解决存在的问题，提高医院的医疗质量和安全水平。
三甲医院医疗质量管理制度为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本制度。
一、医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
院长是医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
1、成立医疗质量管理委员会。
（1）医疗质量管理委员会主任由院长担任，委员由医务科、质控科、护理、医院感染管理科、信息统计科、后勤管理科等相关职能部门负责人以及相关临床、药剂科、医技等科室负责人组成，由质控科具体负责日常管理工作。
（2）医疗质量管理委员会职责：1）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医院医疗质量管理制度并组织实施；2）组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布医院质量管理信息；3）制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；4）制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；5）建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；6）落实上级卫生计生行政部门规定的其他内容。
2、医院各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组。
（1）组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
（2）医疗质量管理工作小组主要职责是：1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；2）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；3）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；4）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；5）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；6）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
三、建立医疗质量管理体系，健全医院规章制度和人员岗位责任制度，加强质量管理。
ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1号蓝皮本）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）XXX 科医疗质量与安全管理第一部分 XXX科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。
2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。
（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。
3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。
（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。
（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。
8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。
10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
XX科医疗质量与安全管理小组组织架构XX科医疗质量与安全管理小组职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4.根据医院《泰山医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿）》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。
XXX科室医疗质量与安全指标（医务处制定）科室医疗质量安全数据指标（第一批）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1号蓝皮本）医疗质量与安全管理考核标准（科室自查可用医务处300分标准）工作质量考核评分标准外科围手术管理医疗质量与安全管理分析总结（每季度一次，使用柱状图及根因分析图，鱼骨图可以手绘）1．XX科第一季度质量与安全管理总结分析2．XX科第二季度质量与安全管理总结分析3．XX科第三季度质量与安全管理总结分析4．XX科第四季度质量与安全管理总结分析5．XX科2013年质量与安全管理总结分析（以下为举例）（1）用质量检查表检查（每月检查）（2）结果用EXCEL汇总（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）例：通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。
危机值制度执行较好，所扣分值减少。
（4）针对缺陷召开科室会议------头脑风暴---------根因分析（鱼骨图）---------找出原因------提出整改措施------实施整改措施---------再次检查（针对上次缺陷处）例：①召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图思想因素患者因素经济因素药物因素②提出整改措施针对思想因素：针对患者因素：。
（5）每月质检结果对比检查结果对比：通过分析表明：①会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与XXXXX有关。
②危机值管理：③病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。
④抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与xxx有关。
XX 科疑难危重、死亡病人管理第二部分疑难危重、死亡病人管理疑难病例讨论制度1．疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。
2．讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。
必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
3.讨论前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。
简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。
4．讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和《疑难危重病例讨论本》内，以上记录必须有讨论主持者签名。
死亡病例讨论制度1．凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。
目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与不足，以便总结经验，汲取诊疗过程中的经验与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
2．讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。
3．讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。
参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取诊疗过程中的经验与教训的目的4．死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在《死亡病例讨论登记本》内。
