送教上门登记表格模板

□突发意外事件，说明（ ）
在家养护时间
□一年□三年□五年□十年及以上
接受教育状况
□没有□有，教育机构名称（ ）
学习总时间（ ）
接受专业康复
□没有□有，康复机构名称（ ）
康复总时间（ ）
家 庭 基 本 情 况
监护人情况
与儿童的关系
姓名
年龄
文化程度
工作单位
身体状况
居住情况
联系方式
父母情况
□同住□分居□离婚□其它，说明：（ ）
送教上门学生基本情况登记表
学 生 基 本 信 息
姓 名
性别
民族
照片
身份证号码
出生年月
家庭住址
出生时
父母年龄
父亲
பைடு நூலகம்母亲
母亲怀孕第几胎
障碍类别
及等级
是否办理残疾证
伴随障碍
（或病症）
□自闭症□唐氏综合症□多动症□癫痫□脑瘫
□狂躁等精神疾病□其它（ ）（本项可多选）
障碍发生原因
□先天发育不良□产程意外导致，说明（ ）
父母血缘关系
□无血缘关系□远亲□近亲
主要照顾者
□父亲□母亲□（外）祖父□（外）祖母□其它
家庭经济情况
□富裕□小康□普通□贫寒
居住环境
□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房
管教方式
□权威式□民主式□放任式□溺爱□其它
家庭病史
家庭成员是否有其它特殊个案：□无□有
说明：（ ）
家长对孩子
的期望

送教服务学生基本情况登记表一、基本情况1．学生姓名：性别：□男，□女监护人：出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤。

2.营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖3.残疾类型：□智力残疾□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□言语残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级：级5.个案与人相处情形：□正常□异常二、家长对儿童的期待家长第一期望：家长第二期望：家长第三期望：备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。

2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。

个案分析表一、基本信息1.学生姓名： 性别： 生日： 年 月 日 年级：身高： 体重： 胸围： 2.障碍类型： （注：智力障碍、视力障碍、听力障碍、肢体障碍、言语障碍、脑瘫、自闭症、情绪行为障碍、注意力 缺陷多动障碍、身体病弱、多重障碍） 3.伴随障碍：4.语言智商： 操作智商： 总智商：5.智商测试单位：6.社会适应能力： 社会适应能力测试单位：7.营养状况： （ ）正常 （ ）过痩 （ ）偏瘦 （ ）过胖 （ ）偏胖8.经常服用药物：（ ）否 （ ）是，药物名称： 注意事项：9.接受其他治疗：（ ）否 （ ）是，药物名称： 注意事项： 10.是否独生子女：（ ）是 （ ）否，排行： 兄 人，姐 人，弟 11.户籍住址: 现在住址：二、健康状况三、出生史1.出生前A、母亲曾否流产（）是（）否B、母亲是否跌倒（）是（）否C、母亲是否患病（）是（）否D、母亲曾否服用药物（）是（）否病名：药名：2.出生时A、胎位（）正常（）异常B、（）顺产（）早产天（）晚产天C、是否难产（）麻痹（）钳子（）吸引器（）破腹产（）其他D、体重：公斤，身长：厘米E、出生场所：3.出生后A、立即哭：（）是（）否，发紫分钟B、立即吸吮：（）是（）否C、畸形：（）无（）有，部位：D、婴儿常啼哭：（）否（）是E、曾否高烧：（）否（）是F、进食情形：（）正常（）异常G、其他：异常情况：四、发展史（）母乳（）人工（）混合断乳时间：（）个月会抬头（）个月会翻身（）个月会坐（）个月会爬（）个月会走（）个月会笑（）个月会叫妈妈（）个月会说话五、教育史1.是否上过幼儿园：（）否（）是，周岁入幼儿园，在园学习年2.是否转学：（）否（）是，从小学转入3.入学前接受特殊治疗：（）否（）是，治疗机构：4.入学前接受特殊教育：（）否（）是，学校/机构：5.饮食喜好：（）正常（）偏食，爱吃：七、家庭情况1.父母婚姻情况：（）正常（）同居（）分居，由照顾（）离婚，监护权：（）出走（）遗弃（）丧偶（）再婚（）其他2.经济状况3.家庭环境（1）文化设备：（）电脑，部（）电视机，部（）玩具（）儿童读物报纸杂志，份（）其他（2）住宅环境：（）住宅区（）商业区（）工业区（）乡村（）其他（3）家中常用语言种类注：涉及学生及家庭隐私，注意保密。

送教上门情况记录表
学生姓名：力残疾
教师：XXX
送教学校：XXX中学
送教教师：XXX
送教日期：2020.8.28
训练内容：
1、认识数字1-6
2、复习文明礼貌用语
3、培养自立能力
训练措施：
1、与学生一起数数，让学生自己完成从1到10的顺数，及时给学生以鼓励。
2、语言表达有所进步。
3、学习的主动性有所增强。
4、能够在老师的引导下，与人握手。
5、能写出7和8。
下阶段训练重点：
1、教会学生对人微笑
2、教会学生擦桌子
3、教会学生认识数字9和10
送教上门情况记录表
学生姓名：XXX
性别：男
出生年月2007年12月9日.
残障类别：智力残疾
教师：XXX
送教学校：XXX中学
6、与学生一起做游戏，让学生保持对学习的兴趣
7、教学生加法口决，让学生向唱歌一样唱出，提高其学习数学的兴趣。
训练评估：
1、能够基本掌握文明礼貌用语。
2、能够顺利地数出1-6以内的数。
3、能够写出6以内的数字
下阶段训练重点：
1、带学生与其他人交流，增强学生与人交流的能力
2、教学生背诵加法口决。
3、教学生用电饭煲煮饭
2、与学生玩情景游戏，让学生根据不同的情境说出“谢谢”“请”“你好”“早上好”等文明礼貌用语。提高学生与他人交往的能力，使其能在社会上被人尊重。
3、与学生一起写数字，让学生懂得基本的数字常识，为下一步学习计算做准备。
4、检查学生的自己穿衣、穿鞋等独立生活的能力，对她的进步及时给予鼓励。
5、检查学生扫地、擦桌子等做家务的能力，使其不再成为家庭的负累，减轻其父母的重担。

附件1
送教服务学生基本情况登记表
一、基本信息
1、学生姓名：性别： 男， 女
监护人姓名：监护人联系电话：
出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤家庭住址：
送教地点：
2、营养状况： 过瘦 偏瘦 正常 偏胖 过胖
3、残疾类型： 智力残疾 视力残疾 听力残疾 言语残疾
精神残疾 多重残疾
残疾等级：级
4、个案与人相处情形： 正常 异常
二、家长对儿童的期待：
备注：1、本表由送交服务教师第一次送教时填写。

2、本表填写后应并入送交服务学生成长档案。

学生能力评估结果一览表学生姓名：
备注：本表格供工作人员第一次上门走访使用。

送交服务工作记录表
学生姓名：送教时间：年月日
送教教师签名：
学生家长签名
送教服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老师热忱协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。

通过定期送交服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面获得更均衡发展。

请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教服务：
愿意
不愿意，因为：
家长签名：
年月日。

家庭状况
是否 同意送教
是否留守儿童 （单、双）
是否 孤儿
是否烈士或 优抚子女
备注：附加监护人户口本复印件，学生户口本复印件残疾证复印件，相关诊断证明等。
填表教师：
联系电话：
马振抚镇“送教上门”对象基本情况登记表
送教教师：
填表日期：
年月日
学生姓名
民族 户口所在
地 家庭住址
性别 身份证
号
出生年月
照片
残疾类别 视障□ 肢残□ 听障□ 言语□ 癫痫□ 智障□ 精神□ 其他
.
致残原因 先天性或发育障碍□ 早产□ 难产□ 产伤□ 疾病□ 药物□
窒息□ 感染□ 中毒□ 创伤或意外伤害□ 原因不明□ 其他
.
有无残疾 证
残疾证号
残疾程度
健康状况
智力状 况
生活能力
既往康复情况：
1、药物治疗 □
2、传统治疗□
5、使用假肢，矫形及辅助工具□
3、康复训练□ 6、其他
4、手术□ □
学习经历
入学 时间
学校 名称
所上年级
学习程度 特长爱好
姓名
Hale Waihona Puke 关系年龄文化程 度
家庭基本情况 工作单位及职务
身体状况 联系电话
是否有预防接种证

送教服务学生基本情况登记表一、学生基本信息1、姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日身高： 厘米，体重 公斤，民族： ，籍贯：2、营养状况：□过瘦 □偏瘦 □正常 □偏胖 □过胖3、残疾类型：□智力残疾 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □言语残疾 □精神残疾4、残疾证号： 残疾等级： 级5、伴随障碍： □无□视觉障碍，障碍部位：□左眼 □右眼 □双眼 □听觉障碍，障碍部位：□左耳 □右耳 □双耳□肢体障碍，障碍部位： ，障碍情况 □语言障碍，障碍情况 □身体病弱，障碍部位： ，障碍情况 □严重行为，情绪障碍：□攻击 □退缩 □尖叫 □自伤 □其它 □其它障碍情况：目前接受特殊治疗：□无 □有（内容： ） 6、个案与人相处情形：□正常 □异常 二、家庭基本信息1、家庭住址： ，监护人姓名： ，电话： 家庭人口总数 人，其中国家公职人员有 人。

2、家庭经济：□良好 □普通 □贫困 □低保户 □建档立卡贫困户3、居住环境：□市区 □乡镇 □村寨 三、家长对儿童的期待家长第一期望： 家长第二期望： 家长第三期望：附件1备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写；2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。

附件2学生能力评估结果一览表备注：本表格供工作人员第一次上门走访用。

附件3送教服务工作（教案）记录表送教教师签名：学生家长签名：附件4送教服务工作课程计划安排表附件5送教服务家长同意书亲爱的家长：您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老师热诚协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。

通过定期送教服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。

请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！您是否愿意让您的孩子（姓名：，性别，残疾证号：）接受送教服务：□愿意，并承诺按时等候送教服务人员到来。