肛瘘护理查房
李君：大家好，今天我们进行肛瘘患者的护理查房。
首先请主管护士马蒙汇报病史。
马蒙：患者18床，王德清，男，62岁，诊断肛瘘、内痔、外痔。
因肛周反复流脓性液体于5月21日10时入院。
2年前，患者无明显诱因出现肛周红肿痛，疼痛呈持续性刺痛，间断性加剧，在进食大量辛辣刺激食物后尤为明显，无便后出血，无里急后重，无大便性状改变。
后形成一脓肿，脓肿破溃后，在外诊所抗炎治疗后症状缓解，未到整规医疗机构诊治。
后肛周出现一小孔，反复出现红肿，并有少量脓性液体流出。
一直未引起重视，未治疗。
今到我院外科寻求诊治，。
查体：T:36.4℃、P:68次/分、R：18次/分、BP：110/70 mmHg。
患者膝胸位，肛门未见畸形及肿物脱出，12点位可见一大小3x2cm大小皮肤肿块，皮肤色红，无明显压痛，中央见一大小约0.2cm大小瘘口，有少量白色脓液溢出，3-5点位及7-12点位分别见一大小约2.8x1.2cm及3.5x1.3cm大小暗紫色包块突出于肛门外，基地位于齿状线下，质软，并与肛管内齿状线上暗紫色隆起粘膜相连，表面肿胀、充血,糜烂，渗血，齿状线上见粘膜呈环状突出，尤以3.7. 11点位隆起明显，充血，水肿、出血。
于5月23上午11:00在硬膜外麻醉下行肛瘘挂线术、部分内痔切除术。
术后给予抗炎、对症等治疗。
现术后第三天，患者大便通畅，便后少许出血。
肛周换药见：肛周无红肿，无渗血，未见肿块脱出，更换肛周敷料。
李君：病史汇报的比较全面，肛瘘为肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病，多见于青壮年男性。
请罗丹回答一下肛瘘的发病原因和分类。
罗丹：病因：多由直肠肛管周围脓肿发展而来，以化脓性感染多见，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等；其他如直肠肛管外继发感染、直肠肛管恶性肿瘤破溃感染等所致，但比较少见。
分类：⒈根据瘘口与瘘管的数目分为
⑴单纯性肛瘘：只存在单一瘘管。
⑵复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至分支。
⒉根据瘘管所在的位置分为
⑴低位肛瘘：位于外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。
⑵高位肛瘘：位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。
李君：肛瘘的临床表现有哪些呢？
贾兰：⒈症状：常有肛周脓肿病史，因脓、血性分泌物刺激而引起局部皮肤的瘙痒。
较大的高位肛瘘外口可排出粪便或气体。
当外口假性愈合暂时封闭时，可再次形成脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状；脓肿破溃脓液排出，症状可缓解。
上述症状反复发作是肛瘘特点。
⒉体征：肛门周围可见一个或多个外口，排出少量脓、血性或黏液性分泌物，部分病人可发生湿疹。
外口呈红色乳头状隆起，压之可排出少量脓液或脓血性分泌物，可有压痛。
李君：假性愈合是指直肠肛管周围脓肿自行破溃或切开引流处成为瘘管外口，引流后脓腔逐渐缩小，但原发病灶成为感染源不断进入管道内口，外口皮肤生长较快，形成假性愈合，以致又破溃，反复发作。
请谢孟君回答一下肛瘘的辅助检查。
谢孟君：⒈直肠指检：瘘管位置表浅可触及硬结样内口及条索样瘘管，内口处有轻压痛。
⒉内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口。
⒊特殊检查：若无法判断内口位置，可将白色纱布填入肛管及直肠下端，从外口注入美篮溶液，根据染色部位确定内口位置。
⒋实验室检查：病人血常规检查可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高。
⒌影响学检查：作碘酒瘘管造影检查可明确瘘管分布。
李君：这种疾病我们一般选择手术治疗，原则是切开瘘管，敞开创面，促进愈合。
所以我们有必要了解相关手术方式，请张稚琴回答一下。
张稚琴：手术方法包括：
⒈肛瘘切开术：适用于低位肛瘘。
瘘管全部切开，去除切口两侧边缘的瘢痕组织，保持引流通畅。
⒉肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。
全部切除肛瘘管壁直至健康组织，创面敞开，使其逐渐愈合。
⒊挂线疗法：适用于高位单纯性肛瘘。
是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍而坏死，以缓慢切开肛瘘。
优点是随着缓慢切割过程，其基底部创面已开始愈合，因此括约肌不会因过度收缩发生移位，有效避免术后肛门失禁。
李君：现在病人存在哪些护理问题？请蒙婷回答一下。
蒙婷：⒈便秘：与疼痛惧怕排便有关
⒉皮肤完整性受损：与肛周皮肤瘙痒有关
⒊焦虑：与术后康复有关
4.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识
5.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁等。
李君：还有疼痛，与肛周疾病，术后伤口有关。
护理措施有哪些？
刘华：⒈保持大便通畅。
⑴饮食:清淡忌辛辣食物，多进食新鲜蔬果，多饮水。
⑵养成良好的排便习惯：术后因惧怕疼痛，拒绝排便，应解释排便的意义，有便意及时排便；可口服缓泻剂，必要时应用止痛剂缓解疼痛。
⒉加强肛周皮肤护理。
术后应观察肛门渗血情况，卧床休息，常更换体位，防伤口受压，避免过多运动。
⑴保持肛周皮肤清洁干燥：局部皮肤瘙痒时,避免因搔抓引起皮肤的损伤和感染。
⑵温水坐浴：手术后第二天开始，每日早晚及便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，浴后擦干,局部涂以抗生素软膏。
⑶挂线后护理：每5-7天至门诊收紧药线，直至药线脱落。
脱线后局部涂生肌散或抗生素软膏，促进伤口愈合。
⒊术后并发症的预防和护理.定期行直肠指诊，及时观察伤口愈合情况。
防止肛门狭窄，术后5-10日内可用示指扩肛，每日一次。
肛门括约肌松弛者，术后三日起指导病人进行提肛运动。
李君：今天的护理查房到次结束，大家准备的还是比较充分，要将护理措施落实处，更好的为患者服务。
