[vip专享]166系统精讲-神经系统-第三、四节 头皮损伤、脑损伤病人的护理

神经系统疾病病人的护理一、颅内压增高与脑疝病人的护理1.临床表现：颅内压增高“三主征”、生命体征改变、意识障碍、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝2.护理问题：疼痛、潜在并发症、有体液不足的危险3.护理措施：床头抬高15°~30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出；保持呼吸道通畅；避免胸腹腔内压力增高；脑室外引流应妥善固定引流管，控制引流速度和量，保持引流通畅二、头皮损伤病人的护理1.头皮裂伤：多为钝器或锐器打击所致。

出血较多不易自行停止，严重时发生失血性休克。

现场急救可加压包扎止血，在伤后24小时内清创缝合。

2.头皮血肿：多为钝器打击所致。

皮下血肿比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。

应加压包扎，早期冷敷，24-48小时后热敷，待其自行吸收；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。

3.头皮撕脱伤：最严重的头皮损伤，多为妇女长发被卷入转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。

可分为不完全性撕脱和完全性撕脱两种。

常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。

三、脑损伤病人的护理（一）脑震荡1.临床表现：伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢、各生理反射迟钝或消失。

意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为逆行性健忘。

清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。

（二）脑挫裂伤1.临床表现：意识障碍、局灶症状与体征、头痛与呕吐、颅内压增高与脑疝、（三）颅内血肿1.按症状出现时间：急性血肿（3日内出现症状）；亚急性血肿（伤后3日-3周出现症状）；慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）；2.按血肿所在部位：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿3.临床表现：硬脑膜外血肿：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”；原发性损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重；原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷（四）脑损伤1.护理问题：清理呼吸道无效、营养失调、有废用综合征的危险、颅内压增高、脑疝2.护理措施：争分夺秒的抢救，禁用吗啡止痛；意识清醒者取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流，昏迷或吞咽困难者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物及分泌物误吸；营养支持，降低体温；保持呼吸道通畅；减轻脑水肿；预防并发症，密切观察，术后护理3.健康教育：存在失语、肢体障碍、生活不能自理，病情稳定后开始康复训练；外伤性癫痫，应按时服药，遵医嘱逐渐减量至停药四、脑血管疾病病人的护理1.临床表现：出血性脑血管疾病：“三偏症”对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲；剧烈头痛、头晕、呕吐、脑膜刺激征阳性。

脑损伤病人的护理[导读]颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。

按骨折部位可分为颅盖骨折与颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷骨折；依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨。

脑损伤病人的护理- 初级护师考试外科护理常规指导颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。

按骨折部位可分为颅盖骨折与颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷骨折；依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。

（一）解剖概要颅盖骨的外板厚，内板较薄，内外板表面均有骨膜覆盖，内骨膜是硬脑膜的外层。

在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。

颅底骨面凹凸不平，厚薄不匀，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。

颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。

颅骨的气窦（如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房）均贴近颅底，颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。

（二）临床表现1.颅盖骨折：线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。

凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现。

凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。

2.颅底骨折：颅底骨折多为强烈间接暴力引起，颅底骨折虽不与外界直接相通，常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。

（1）颅前窝骨折：表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”,鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。

（2）颅中窝骨折：在耳后乳突区皮下出现瘀血。

脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。

可损伤面神经和听神经。

（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9——12对脑神经损伤。

模块十六/神精系统疾病病人的护理任务2-8 头皮损伤和脑损伤病人的护理【案例】患者，男，20岁，20分钟前因车祸发生昏迷，现已清醒，诉头痛、头晕、恶心，现已清醒，诉头痛、头晕、恶心。

医生询问受伤前的情况患者不能回忆，但对往事记忆清楚。

初步诊断：脑震荡思考：1.该患者入院最首要的治疗原则是什么？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备正确使用颅腔引流器的的能力。

2．专业理论知识：掌握头皮损伤和脑损伤病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对头皮损伤和脑损伤患者病情评估的能力，具备对重症脑损伤患者抢救配合的能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为脑损伤后遗症患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】一、头皮损伤病人的护理（小先生讲一讲）皮损伤包括头皮裂伤、头皮血肿和头皮撕脱伤三种。

钝器常造成头皮挫伤、不规则的裂伤或血肿；锐器常造成整齐的裂伤；切线方向的暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。

（一）头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致。

出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。

现场急救可加压包扎止血，在伤后24小时内清创缝合。

（图片）（二）头皮血肿多为钝器打击所致。

皮下血肿比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。

帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。

骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。

头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，24小时后热敷，待其自行吸收；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。

（三）头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷人转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。

可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。

常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。

头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素租止痛药物。

第16章护士资格考试章节练习：神经系统疾病病人的护理一、神经系统的结构与功能1．新生儿出生时脊髓末端的位置是在A．第1～2腰椎间隙B．第2腰椎水平C．第2～3腰椎间隙D．第3腰椎水平E．第4～5腰椎间隙2．为婴幼儿行腰穿时，进针位置应选择在A．第1～2腰椎间隙B．第2～3腰椎间隙C．第3～4腰椎间隙D．第4～5腰椎间隙E．平第1腰椎3．下列反射中属于出生时已经存在，以后永不消失的反射的是A．角膜反射B．觅食反射C．拥抱反射D．巴宾斯基征E．吸吮反射4．下列反射中属于出生时已经存在，以后逐渐消失的反射是A．角膜反射B．觅食反射C．腹壁反射D．腱反射E．布鲁津斯基征5．脑压过低引起头痛的机制，正确的是A．脑水肿B．牵张颅内静脉窦C．脑部血管扩张D．脑细胞缺氧E．脑部细菌感染6．对于腰椎穿刺术后患者的护理措施，应除外A．术后去枕平卧4～6小时B．术后24小时卧床休息C．密切观察生命体征D．颅内压较高者宜多饮水E．尽早发现脑疝前驱症状7．患者，女性，16岁。

淋雨后患急性感染性多发性神经炎。

查体：双下肢无力，能在床上移动，但不能抬起。

该患者的肌力为A．0级肌力B．2级肌力C．3级肌力D．4级肌力E．肌力下降8．患者，男性，28岁，脑部撞伤后睡眠4天。

查体：患者处于睡眠状，唤醒后又入睡；能简单回答问题，但反应迟钝。

判断患者的意识状态为A．浅昏迷B．深昏迷C．嗜睡D．意识模糊E．谵妄(9～11题共用题干)患者，女性，73岁，高血压和糖尿病史15年。

因突发左侧肢体活动不便4小时入院。

查体神志清楚，呼吸20次／分，脉搏92次／分，血压170/100mmHg，左侧肢体只可见肌肉收缩，但无肢体运动，肌力l 级。

9．护士按医嘱立即送该患者进行CT检查，该护士首先应A．告诉其家属检查注意事项后，协助患者步行到CT室B．先等患者用完餐后再送检查C．安排用平车送患者前往D．为保证检查顺利进行，应携带氧气枕E．报告护士长请求外出10．护士对该患者及其家属进行入院宣教，宣教重点是A．每天需要开窗通风B．配餐室的规定C．应该尽早开始进行康复锻炼D．当前应该卧床休息，不可自行起床活动E．每天床上洗澡，避免压疮11．该患者检查完毕回到病床上后，护士应该立即完成的护理措施是A．上约束带B．双侧上床栏C．立即输液D．保持右侧卧位E．进行手术前准备答案与解析1．D。

颅脑损伤病人的护理概述颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。

其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。

第一节头皮损伤•头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨骨膜）•特点：头皮血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。

•头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。

一、头皮血肿(scalp hematoma)按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿。

共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。

处理：①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。

②大的－穿刺抽血，加压包扎。

③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。

二、头皮裂伤(scalp laceration)•表现：①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。

②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。

③疼痛，出血多不易自止。

处理：①压迫止血（加压包扎）。

②清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。

③TAT＋抗生素防治感染。

三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)•表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。

•处理：（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。

（2）早期清创，处理皮瓣。

第二节颅骨骨折•颅骨骨折本身无关紧要，关键在于骨折是否引起血管、神经、脑组织损伤以及是否合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。

一、颅盖骨折(fracture of skull vault)•多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷性骨折。

•表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷,重者有脑受压现象。

•主要依靠X线照片来诊断：1、头颅X线摄片。

2、CT扫描。

•处理：•1、线形、星形骨折：不必处理。

•２、粉碎性骨折：无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。

•３、凹陷性骨折：深度﹤１cm可不处理，﹥1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。

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第十六章神经系统疾病病人的护理
第三节头皮损伤病人的护理
头皮损伤包括头皮裂伤、头皮血肿和头皮撕脱三种。

均由直接外力造成，损伤类型与致伤物种类密切相关。

钝器常造成头皮挫伤、不规则裂伤，锐器多造成整齐的裂伤。

一、头皮裂伤
出血较多，不易自行停止，须立即加压包扎止血，伤后２４小时内施行清创缝合。

二、头皮血肿
分皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

皮下血肿比较局限，无波动；帽状腱膜下血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感；骨膜下血肿范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。

头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，２４小时后改用热敷；较大的血肿，应在无菌操作下行穿刺抽出积血，然后加压包扎。

若血肿发生感染，应尽早切开引流，并应用抗生素控制感染。

１头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是
Ａ.皮下积液Ｂ.皮下脓肿
Ｃ.皮下血肿Ｄ.骨膜下血肿
Ｅ.帽状腱膜下血肿
三、头皮撕脱伤
头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤，多因发辫被卷入旋转的机器内所致。

现场急救应止痛和控制出血，防治休克。

创面用无菌敷料覆盖后加压包扎，并将撕脱的头皮不作任何处理用无菌敷料包好隔水低温保存。

将患者速送医院做进一步处理，不完全撕脱者争取在伤后６ ~ ８小时内清创后缝回原处，如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合再缝合撕脱的头皮，亦可进行植皮。

２患者，女，２０岁。

头皮撕脱伤８小时，伤口无明显感染，处理的办法合适的是Ａ.包扎伤口Ｂ.清创，一期缝合
Ｃ.清创缝合，置引流片Ｄ.清创后，开放
Ｅ.清创后，延期缝合。

1.下列哪一种损伤虽已12小时，清创后仍可一期缝合A.上肢撕脱伤B.下肢刺伤C.头皮裂伤D.背部火器伤E.小腿裂伤【答案】:C【解析】:考察头皮裂伤的治疗原则。

头皮血运丰富，受伤后伤口清创缝合时间可延长24小时。

2.头皮撕脱伤在头皮损伤中最严重，原因是A.出血量大、颈椎可能损伤B.出血量大、局部血肿明显C.头皮完全撕脱D.创面污染严重E.需要植皮【答案】:A【解析】:考察头皮撕脱伤特点。

头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷入转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤，常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。

3.患者男性，20岁，车祸致脑挫裂伤。

其最主要临床表现是A.生命体征无变化B.有头痛、恶心、呕吐C.逆行性遗忘D.意识障碍时间长，超过30分钟E.腰穿为血性脑脊液【答案】:D【解析】:考察脑挫裂伤的临床表现。

意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。

4.患者男性，20岁，车祸头部撞伤后昏迷。

CT检查确诊为急性硬脑膜外血肿。

其意识障碍的典型表现是A.短暂昏迷B.中间清醒C.持续昏迷D.昏迷程度时重时轻E.昏迷进行性加重【答案】:B【解析】:考察硬脑膜外血肿的临床表现。

硬脑膜外血肿典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷。

因此，在观察过程中特别警惕出现再次昏迷。

5.患者，女性，26岁。

车祸致头部受伤后当即昏迷，20分钟后逐渐清醒，1天后出现烦躁、头痛、呕吐，随后再次昏迷。

体检：伤侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体不完全性瘫痪、巴宾斯基征(+)，应考虑为A.脑震荡B.慢性硬膜下血肿C.原发性脑干损伤D.硬脑膜外血肿E.急性硬脑膜下血肿【答案】:D【解析】:考察硬脑膜外血肿的诊断。

昏迷-清醒-昏迷是硬脑膜外血肿病人典型表现。

第二十八章颅脑损伤病人的护理第一节头皮损伤重点和难点问题1.头皮损伤的类型：①头皮血肿：系顿性暴力所致，依血肿出现在头皮的具体层次，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

②头皮裂伤：系锐器切、砍或钝器打击所致，出血较多，不易自止。

③头皮撕脱伤，多由于发辫受机械力牵扯所致，大块头皮自冒状腱膜下层或连同颅骨骨膜一并被撕脱，因大量失血和剧烈疼痛可导致休克。

2.头皮损伤的处理原则：①头皮血肿：较小者，1～2周可自行吸收，无需处理；较大者，可在48小时后穿刺抽吸加压包扎。

②头皮裂伤：立即加压包扎，清创缝合（因头皮血供丰富，其时限可放宽至伤后24小时）；必要时使用抗生素和TAT预防感染。

③头皮撕脱伤：应在压迫止血、防治休克和彻底清创的前提下行头皮再植术；若不能再植，应彻底清创后，行颅骨外板多处钻孔，深达板障，待骨孔中长出肉芽后，再行二期植皮术；常规使用抗生素和TAT预防感染。

第二节颅骨骨折重点和难点问题一、临床表现和诊断要点1.颅盖骨骨折：线形骨折最常见，伤处可有压痛、肿胀，主要依靠X线摄片确诊。

凹陷骨折，局部可扪及下陷区，可有偏瘫、失语、癫痫等症状，X线摄片或CT检查能明确诊断。

2.颅底骨骨折：颅前窝骨折，眼眶周围及球结膜下瘀血斑，脑脊液鼻漏，可合并Ⅰ、Ⅱ对脑神经损伤。

颅中窝骨折，乳突皮下淤血斑，脑脊液鼻漏或耳漏，常合并Ⅶ、Ⅷ对脑神经损伤。

颅后窝骨折，乳突皮下、枕后区皮下或咽后壁淤血斑，偶有合并Ⅸ～Ⅻ对脑神经损伤。

颅底骨折主要依据临床表现作出诊断，X线摄片不易显示骨折线，CT检查有重要的诊断价值。

二、护理诊断/护理问题1.潜在并发症：颅内血肿。

2.有颅内感染的危险：与颅底骨折合并脑脊液漏、骨折线通过气窦有关。

3.焦虑：与担忧头痛、脑脊液外溢、脑神经损伤等有关。

三、颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施1.促进硬脑膜破口愈合：安置床头抬高30o患侧卧位，籍重力作用使脑组织移向颅底贴附于硬脑膜，逐渐粘连而封闭硬脑膜破口，待脑脊液漏停止3日后，可改其他卧位。

1.下列哪一种损伤虽已12小时，清创后仍可一期缝合A.上肢撕脱伤B.下肢刺伤C.头皮裂伤D.背部火器伤E.小腿裂伤【答案】:C【解析】:考察头皮裂伤的治疗原则。

头皮血运丰富，受伤后伤口清创缝合时间可延长24小时。

2.头皮撕脱伤在头皮损伤中最严重，原因是A.出血量大、颈椎可能损伤B.出血量大、局部血肿明显C.头皮完全撕脱D.创面污染严重E.需要植皮【答案】:A【解析】:考察头皮撕脱伤特点。

头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷入转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤，常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。

3.患者男性，20岁，车祸致脑挫裂伤。

其最主要临床表现是A.生命体征无变化B.有头痛、恶心、呕吐C.逆行性遗忘D.意识障碍时间长，超过30分钟E.腰穿为血性脑脊液【答案】:D【解析】:考察脑挫裂伤的临床表现。

意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。

4.患者男性，20岁，车祸头部撞伤后昏迷。

CT检查确诊为急性硬脑膜外血肿。

其意识障碍的典型表现是A.短暂昏迷B.中间清醒C.持续昏迷D.昏迷程度时重时轻E.昏迷进行性加重【答案】:B【解析】:考察硬脑膜外血肿的临床表现。

硬脑膜外血肿典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷。

因此，在观察过程中特别警惕出现再次昏迷。

5.患者，女性，26岁。

车祸致头部受伤后当即昏迷，20分钟后逐渐清醒，1天后出现烦躁、头痛、呕吐，随后再次昏迷。

体检：伤侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体不完全性瘫痪、巴宾斯基征(+)，应考虑为A.脑震荡B.慢性硬膜下血肿C.原发性脑干损伤D.硬脑膜外血肿E.急性硬脑膜下血肿【答案】:D【解析】:考察硬脑膜外血肿的诊断。

昏迷-清醒-昏迷是硬脑膜外血肿病人典型表现。