肿瘤标记物在肺癌临床诊断及治疗中的评价
肿瘤标志物是指肿瘤组织和细胞由于基因异常表达产生的抗原或生物活性物质。这些物质在正常组织或良性疾病中不表达或少量表达，而在肿瘤病人的组织、液体和排除物中呈高表达。本项目主要研究肿瘤标志物与肺癌病人的相关性及临床价值，为临床筛选、诊断及动态观察病人治疗效果、判断有无复发转移等提供依据。我们对2008年7月～2009年10月在我院住院手术病人38例并经病理检查确诊为肺癌的32例病人采用CEA、CA125、CA199、CA153这四项肿瘤标记物进行动态观察：我们采用的方法为：
1 材料与方法
1.1临床资料：本组病例为从2008年7月～2009年10月在我院入院经影像学检查发现肺部肿块影，高度怀疑肺癌的病人进行肿瘤标记物(CEA、CA125、CA199、CA153)检测，全组共计38例，其中男性22人，女性16人，平均年龄55．4(31～72)岁。术后经病理证实：肺鳞癌17例，肺腺癌10例，小细胞未分化癌3例，大细胞癌2例，术后病理证实肺癌以外的疾病有6例(炎性假瘤2例，错构瘤2例，结核球1例，肺脓肿1例)。
1.2方法：对所有经影像学或气管镜检查疑诊为肺部恶性肿瘤的病例，入院时即行血清CEA、CA125、CA199、CA153这四项肿瘤标记物化验检查。术后对确诊为肺癌的病例于术后一个月进行复查。
1.3结果判定：凡是低于肿瘤标记物化验检查正常值的判断为阴性结果，反之则判断为阳性结果。
1.3.1术前不同肿瘤标记物在不同病理类型肺癌中的阳性表达结果见表1
1.3.2术后一个月不同肿瘤标记物在不同病理类型肺癌中的刚性表达结果见表2
2 讨论
肺癌是临床常见病和多发病，当患者临床出现症状，检查确诊时已经多为疾病的晚期。虽经临床综合治疗，平均五年生存率仅约为13％左右。而一期肺癌经综合治疗，其五年生存率达到82～85％。因此，对于肺癌的早期发现、早期诊断是提高肺癌治疗效果的关键。目前肺癌的诊断方法包括：影象学诊断(胸片、胸部CT、MRI等)、痰脱落细胞、气管镜检查及肺癌标志物检测等。其中影象学(胸片、胸部CT、MRI等)，痰脱落细胞、气管镜检查等均停留在组织细胞水平，而肺癌肿瘤标志物检测已经进入到组织生化水平。它的检测体现循证医学已经步入分子生物水平。
肿瘤标记物的意义
1．甲胎蛋白（AFP）
AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。
AFP含量显著升高一般提示原发性肝细胞癌，70~95%患者的AFP升高，越是晚期，AFP含量越高，但阴性并不能排除原发性肝癌。AFP水平在一定程度上反应肿瘤的大小，其动态变化与病情有一定的关系，是显示治疗效果和预后判断的一项敏感指标。AFP值异常高者一般提示预后不佳，其含量上升则提示病情恶化。通常手术切除肝癌后二个月，AFP值应降至20ng/ml以下，若降的不多或降而复升，提示切除不彻底或有复发、转移的可能。在转移性肝癌中，AFP值一般低于350-400ng/ml。
妇产科的生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌AFP也会明显升高。AFP中度升高也常见于酒精性肝硬化、急性肝炎以及HBsAg携带者。某些消化道癌也会出现AFP升高现象。孕妇血清或羊水AFP升高提示胎儿脊柱裂、无脑症、食管atresia或多胎，AFP降低(结合孕妇年龄)提示未出生的婴儿有Down’s综合征的危险性。
正常参考值：0～15 ng/ml
2．癌胚抗原（CEA）
在正常成人的血液中CEA很难测出。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90％）、胰腺癌（70-80％）、小肠腺癌（60-83％）、肺癌（56-80％）、肝癌（62-75％）、乳腺癌（40-68％）、泌尿系癌肿（31-46％）。胃液（胃癌）、唾液（口腔癌、鼻咽癌）以及胸腹水（肺癌、肝癌）中CEA的阳性检测率更高，因为这些肿瘤“浸泡液”中的CEA可先于血中存在。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，CEA的升高尤为明显。
CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访，对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察，能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度极高，可达80%以上，往往早于临床、病理检查及X光检查。
1．甲胎蛋白（AFP）
AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。
AFP含量显著升高一般提示原发性肝细胞癌，70~95%患者的AFP升高，越是晚期，AFP含量越高，但阴性并不能排除原发性肝癌。AFP水平在一定程度上反应肿瘤的大小，其动态变化与病情有一定的关系，是显示治疗效果和预后判断的一项敏感指标。AFP值异常高者一般提示预后不佳，其含量上升则提示病情恶化。通常手术切除肝癌后二个月，AFP值应降至20ng/ml以下，若降的不多或降而复升，提示切除不彻底或有复发、转移的可能。在转移性肝癌中，AFP值一般低于350-400ng/ml。
妇产科的生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌AFP也会明显升高。AFP中度升高也常见于酒精性肝硬化、急性肝炎以及HBsAg携带者。某些消化道癌也会出现AFP升高现象。孕妇血清或羊水AFP升高提示胎儿脊柱裂、无脑症、食管atresia或多胎，AFP降低(结合孕妇年龄)提示未出生的婴儿有Down’s综合征的危险性。
正常参考值：0～15 ng/ml
2．癌胚抗原（CEA）
在正常成人的血液中CEA很难测出。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90％）、胰腺癌（70-80％）、小肠腺癌（60-83％）、肺癌（56-80％）、肝癌（62-75％）、乳腺癌（40-68％）、泌尿系癌肿（31-46％）。胃液（胃癌）、唾液（口腔癌、鼻咽癌）以及胸腹水（肺癌、肝癌）中CEA的阳性检测率更高，因为这些肿瘤“浸泡液”中的CEA可先于血中存在。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，CEA的升高尤为明显。
CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访，对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察，能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度极高，可达80%以上，往往早于临床、病理检查及X光检查。
肿瘤标记物很！重！要！--看懂肿标变化可以对治疗准确判断和提前应对
本文观点源自“探论”，一个癌症个体化治疗的指导性理论和实践体系，一个经过维度提升的个性化治疗指南，一个可用于临床治疗指导的实时导航系统。与本文相关的更多内容请参考底部的 “延伸阅读”。【链接：什么是“探论”？-- 探论相对主流医学的区别和优势】
近年来诸如“ctDNA检测”、“MRD检测”等所谓的高大上的新技术层出不穷，价格昂贵不说，效果也强差人意--只是给出一个可能性而已，所谓的统计学意义，无法对单个病例的疗效和预后做出准确预测。相比之下，方便又便宜的肿瘤标记物检测，却有着巨大的临床价值而没有被真正认识。主流医学对肿标的态度是矛盾的，既相信，又不相信。相信肿标主要是用在术后监控肿瘤复发转移，这个经过实践证明非常准，且比在影像上看到复发要提早两三个月。不相信肿标经常是在带瘤的治疗过程中。造成这种不信任的主要原因是看不懂。不同肿标之间的变化以及肿标与影像之间的变化往往难以统一解读，因此主流医生只能选择忽视。
如何解读这些肿标背后的含义是一个挑战，但是并不是说没有规律可循。肿标有参考价值是不争的事实，然而要看使用的框架：病例间的横向对比没有价值，但是在同一个病例中的纵向追踪就有意义。探论经过数年的实战观察，表明肿标在一个具体的病例中不但是有规律的，而且对治疗有重要的指导意义。我们甚至可以根据肿标来判断靶向药是否能够长期有效，化疗应该什么时候，肿瘤是否有PD-L1表达等等。
从肿标看肿瘤成分
肿标反映的是肿瘤中不同部分的复制程度。比如说如果一个肿瘤中只有两个成份，一个自主复制和一个非自主复制。那么我们有可能看到两个敏感肿标，一个反映的是自主复制的活跃程度，另一个反映的是非自主复制的活跃程度。例如，在肺腺癌中，角蛋白19（Cyfra21-1）这个肿标代表的往往是自主复制的成份，而CEA代表的往往是非自主复制的成份。其他肿瘤也有一些相对特异的敏感肿标，往往也是代表了其中的自主复制成份。比如CA125是卵巢癌的自主复制肿标（而HE4，如果也同时存在敏感，可能就是非自主复制的肿标）；CA153是乳腺癌中的自主复制指标（CEA往往是非自主复制的代表）；CA199在胃肠道肿瘤中敏感，往往是自主复制的代表（而CEA，如果也敏感，则是非自主复制的代表）；而AFP则是肝细胞癌的自主复制代表（异常凝血酶原则往往代表了肝癌中的非自主复制成份）。从时间上看，自主复制肿标先动，非自主复制肿标后动。不管是升高还是降低都有一个联动和滞后，因此连续检测肿标的时候不知道这个联动与滞后的关系就有可能赶上两个肿标走势不一致的现象，变得不知道该相信哪一个。比如下面这张图中，一次化疗6-7周后，自主复制肿瘤开始再次活跃，此时看到的非自主复制还在低位，但是等到二次化疗后自主复制再次下降的时候非自主复制已经开始升高了。往往就是这种滞后导致了主流医生看不懂肿标走势，完全不理解发生了什么。 有时在一个肿瘤中会出现多个代表自主复制的敏感肿标，这些敏感肿标反映的是肿瘤异质化所产生的不同成分。一个病例的敏感肿标越多，其肿瘤异质化程度越复杂。从判断靶向药的有效性来看，很少有一个靶向药能够同时控制几个异质化成份的可能。也就是说不管基因检测怎么说，只要一个病例同时存在两个或者两个以上自主复制成份的情况下，大概率是天生耐药，靶向药不可能长期有效。还有一种情况是在肿瘤的进展过程中出现了新的敏感肿标，这就意味着肿瘤很可能出现了新的异质化成分，而新出现的这部分往往既不能被靶向药控制也不能被免疫控制。我们经常可以通过观察肿标是不是联动来推测肿瘤的复制是不是相关（下图）。
