乳腺癌术后皮下积液的预防和处理体会

中华普通外科学文献（电子版）２０１０年８月第４卷第４期Ｃｈｉｎ　Ａｒｃｈ　Ｇｅｎ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　

・讲座与综述・　

乳腺癌术后皮瓣坏死及皮下积液原因及处理　

路忠志李东生李丽　

皮下积液和皮瓣坏死是乳腺癌术后常见并发症，　

不仅影响切口的愈合，妨碍患侧上肢的早期功能锻炼，　给患者增加负担，而且影响术后放化疗及内分泌等综　

合治疗效果。皮下积液最常发生部位依次为腋下、锁骨　

下、胸骨旁，乳腺癌术后皮下积液发生率高达１４．５％～　

４２．Ｏ％ｔ“。虽然大多数外科医生认为其发生不可避免，而　

不把它当成一种严重的并发症，但其仍是乳腺外科的　

重要研究的课题［２１。本文综合国内外有关乳腺癌术后皮　

瓣坏死、皮下积液的原因及处理概况综述如下。　

一、皮瓣坏死及皮下积液原因　

１．手术因素：由于乳房的解剖学特点，纵行切口及　切除皮瓣较多均能引起皮瓣张力过大，增加皮下积液　

和皮瓣坏死的概率。皮瓣游离方法同时也是形成皮下　

积液和皮瓣坏死的原因之一，Ｐｏｒｔｅｒ等＿引研究认为使用　电刀增加乳房切除术后皮下积液的发生（手术刀组　

１３．００％，电刀组３８．００％，Ｐ＜０．０１）。但另一研究　认为　

使用电刀与手术刀游离皮瓣对积液的发生没有显著差　

异（手术刀组６．８２％，电刀组７．０２％），其结论尚需进一　

步研究证实。皮瓣分离过薄或厚薄不均，过度牵拉及挫　

伤皮瓣，短期内又不能顺利与胸廓建立血运，皮瓣血运　

障碍，增加皮下积液的发生，甚至形成皮瓣坏死。　

出血和组织液渗漏是皮下积液和皮瓣坏死的主要　

原因。出血主要是术中止血不彻底所致；其次患者具有　

出血倾向，如有凝血功能障碍性疾病或处于经期的患　者。另外术中施以高位硬膜外麻醉所致血管扩张引起　

的不易止血和全身麻醉时应急性血压升高也可致术后　

出血。乳腺癌根治术后创伤大，皮瓣广泛游离，创面缝　

合后形成一巨大的医源性潜在腔隙，游离皮瓣失去正　

常血供；术中清扫腋窝淋巴结时，不能彻底结扎淋巴　

现代肿瘤医学２００９年２月第１７卷第２期　治疗是不充分的，而关键靶点的联合选择尤为重要。Ｆａｓ、　ＦａｓＬ、Ｃａｓｐａｓｅ一３在Ｆａｓ／ＦａｓＬ凋亡途径信号转导过程中扮演　着非常重要的角色，代表了从配体与受体结合凋亡信号传　人，到胞内促凋亡关键酶的活化，凋亡的发生与不可逆发展　两个重要阶段，因此Ｆａｓ、ＦａｓＬ、Ｃａｓｐａｓｅ一３可能是较好的联　合靶点。　【参考文献】　［１］王靖华，陈龙邦，黄文斌，等．Ｓｕｒｖｉｖｉｎ和Ｃａｓｐ￣ｅ一３在非小细　胞肺癌中的表达及其与肿瘤细胞凋亡的关系［Ｊ］．中国肺癌杂　志，２００５，８（５）：４３５—４３９．　［２］　Ｍｕｐｐｉｄｉ　ＪＲ，Ｓｉｅｇｅｌ　ＲＭ．Ｌｉｇａｎｄ—ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｒｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒａｓ（ＣＤ９５）ｉｎｔｏ　ｌｉｐｉｄ　ｒａｆｔｓ　ｍｅｄｉａｔｅｓ　ｃｌｏｎｏｔｙｐｉｃ　Ｔ　ｃｅｌｌ　ｄｅａｔｈ［Ｊ］．　Ｎａｔ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００４，５（２）：１８２—１８９．　［３］Ｐｌｕｙｇｅｒｓ　Ｅ，Ｓａｄｏｗｓｋａ　Ａ，Ｃｈｙｃｚｃｗｓｋｉ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｉｍ—　ｍｕｎｃ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｏｎ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｅｗ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ［Ｊ］．Ｌｕｎｇ　Ｃａｎｃｅｒ，２００１，３４（ＳｕｐｐＩ　２）：７１—７７．　［４］仲宁，李玉芳，郑世营，等．Ｆａｓ／ＦａｓＬ在肺癌中的表达［Ｊ］．现代　肿瘤医学，２００５，１３（１）：３６—３９．　・２５１・　［５］　Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ　ＧＳ，Ｃｒｏｃｋｅｒ　ＳＪ，Ｎｉｃｈｏｌｓｏｎ　ＤＷ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｕｒｏｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｐｏｐｔｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｒａｉｎ　Ｐａｔｈｏｌ，２０００，１０（２）：　２８３—２９２．　［６］Ｈｉｓｈｉｋａｗａ　Ｋ，Ｎａｋａｋｉ　Ｔ，Ｆｕｊｉｉ　Ｔ．Ｃｏｎｎｅｃｔｉｖｅ　ｔｉｓｓｕｅ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｎｄｕｃｅ　ａｐｏｐｔｏｓｉｓ　ｖｉａ　Ｃａｓｐａｓｅ一３　ｉｎ　ｃｕｌｔｕｒｅｌ　ｈｕｍａｎ　ａｏｒｔｉｃ　ｓｍｏｏｔｈ　ｍｕｓｃｌｅ　ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２０００，３９２（１－２）：１９—２２．　［７］李静岩．Ｃａｓｐａｓｅ一３与肿瘤关系的研究［Ｊ］．医学综述，２００５，　１１（５）：４３０—４３２．　［８］杨景伟，王明钊，沈毅．Ｆａｓ／ＦａｓＬ表达与肺癌细胞凋亡关系的研　究进展［Ｊ］．山东医药，２００６，４６（２７）：９１—９２．　［９］邹悦，魏程，沈毅．非小细胞肺癌患者手术前后可溶性Ｆａｓ和　ＦａｓＬ浓度的变化及其临床意义［Ｊ］．中华肿瘤防治杂志，２００６，　１３（１１）：８４１—８４３．　［１０］Ｓｈｉｎ　ＭＳ，Ｋｉｍ　ＨＳ，Ｌｅｅ　ＳＨ，ｅｔ　ａ１．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　Ｆａｓ—ｐａｔｈｗａｙ　ｇｅｎｅｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｎｏｄａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅ［Ｊ］．Ｏｎｃｏｇｅｎｅ，２００２，２１（２６）：４１２９－４１３６．　（编校：张志明）　乳腺癌术后皮下积液及皮瓣坏死的防治体会（附６２例报告）　张爱民，王建华，侯俊明，田博，聂娜　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｌｉｑｕｉｄ　ｏｆ　ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ａｎｄ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａ　ｎｃｅｒ　ＺＨＡＮＧ　Ａｉ—ｒａｉｎ，ＷＡＮＧ　Ｊｉａｎ—ｈｕａ，ＨＯＵ　Ｊｕｎ—ｒｕｉｎｇ，ＴＩＡＮ　Ｂｏ，ＮＩＥ　Ｎａ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，　Ａｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＳｈａａｎｘｉ　Ｕｎｉｖｅ￣ｉｔｙ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｘｉａｎｙａｎｇ　７１２０００，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｌｉｑｕｉｄ　ｏｆ　ｓｕｂ—　ｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ａｎｄ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｏｒ　６２　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｏｌｌｏｕｉｎｇ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｔａｋｅｎ：ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｄｅｓｉｇｎ，ｒｉｇｈｔ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｆｌｏｗ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，ｄｒａｉｎａｇｅ　ｗｉｔｈ　ｔｗｏ　ｔｕｂｅｓ　ｉｎ　ａ丌ｎ—　ｐｉｔ　ａｎｄ　ｐａｒａｓｔｅｍｕｍ　ｓｕｔｕｒｅ　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｔｅｎｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｂａｎｄａｇｅ　ｔｈｅ　ｓｔｅｒｎｕｍ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｅｌｅｖｅｎ　ｏｆ　６２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＯＣＣＵｌＴｅｄ　ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｌｉｑｕｉｄ　ｏｆ　ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ，ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｗａｓ　１７．７％；８　ｃａｓｅｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ，　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｗａｓ　１２．９％．ｉｎ　ｗｈｉｃｈ　６　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｌｉｑｕｉｄ　ｏｆ　ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ．ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｗａｓ　９．６％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｐｏｉｎｔｓ　ｏｆ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ　ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｌｉｑｕｉｄ　ｏｆ　ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ａｎｄ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ａｌｅ　ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｄｅｓｉｇｎ，ｆｉｇｈｔ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｆｌｏｗ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，　ｔｗｏ—ｔｕｂｅ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｉｎ　ａｒｍｐｉｔ　ａｎｄ　ｒｉｂ，ｓｕｔｕｒｅ　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｗｉｔｈ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｔｅｎｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｂａｎｄａｇｅ　ｔｈｅ　ｓｔｅｒｎｕｍ　ｐｒｏｐｅｒｌｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ；ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｌｕｑｕｉｄ　ｏｆ　ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ；ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　Ｍｏｄｅｍ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ　２００９，ｌ７（０２）：０２５１—０２５３　【摘要】　目的：探讨降低乳腺癌术后皮下积液及皮瓣坏死的发生率及其预防方法。方法：对６２例乳腺癌患　者采取合理的切口设计、正确的皮瓣游离及保护、于腋下及胸骨旁双管引流、皮瓣无张力缝合及合适的胸带　包扎等措施。结果：６２例中发生皮下积液１１例，发生率为１７．７％；皮瓣坏死８例，发生率为１２．９％；其中皮下　积液伴皮瓣坏死６例，发生率为９．６％。结论：预防乳腺癌术后皮下积液及皮瓣坏死的关键是合理的切口设　计、正确的皮瓣游离及保护、于腋下及肋弓处置双管引流、适当张力的皮瓣缝合及合适的胸带包扎、科学的护　理等。　收稿日期　修回日期　作者单位　作者简介　２ｏｏ８—０５—１３　２ｏｏ８一Ｏ６—１ｌ　陕西中医学院第一附属医院，陕西咸阳７１２０００　张爱民（１９８０一），男，陕西延安人，在读研究生，主要从事肿瘤与胸心外科临床工作。

・６０・　直　型堂　查　生！　第１７鲞箜５期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｓｅｐ．２０１１，Ｖｏ１．１７，Ｎ０．５　

并发急性心肌梗死的老年患者应给予卧床休息、吸氧、心电　

监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等　

综合治疗。　

３．３切口感染　由于老年患者免疫功能低下，组织愈合能　

力差，易发生切口感染。加上老年患者常合并糖尿病，进一　

步增加了患者感染的机会。对于合并有糖尿病的患者，术前　

应控制饮食并予降糖治疗，待血糖控制在正常水平方可手　

术。术后给予胰岛素治疗，根据血糖调节滴速，并及时检测　

血糖浓度。静滴抗生素，严格无菌操作，防止切口感染。严　

密监测患者体温变化，并密切观察患者创面愈合情况。若患　

者出现体温升高且白细胞计数增高，伴切口疼痛、红肿，应及　

时检查切口并进行相应处理。　

３．４吻合口瘘　最常见的吻合口瘘是食管吻合口瘘，它是　

全胃切除后早期死亡的主要原因之一，常由于营养不良，食　

管缺乏浆膜，残端血液供应不良，手术操作技术不当而发　

生　。术前充分的胃肠道准备，术中精细操作和术后有效的　

胃肠减压，有利于术后胃肠吻合口愈合和胃肠道功能的恢　

复。因此，对老年患者需要术前营养支持，给予输血，补充蛋　

白，以增强机体免疫力，维持器官功能，提高组织修复能力，　

从而降低术后吻合口瘘的发生率。一旦发生，应及时、充分、　

通畅引流，持续胃肠减压、禁食，并给予营养支持治疗，合理　

使用抗生素，促进吻合口瘘尽快愈合。　

３．５　吻合口梗阻　吻合口梗阻多由全身营养不良，低蛋白　血症致吻合口水肿以及吻合口血肿压迫所致。一般经过禁　

食、胃肠减压、营养支持治疗，并用１０％高渗盐水洗胃等对症　

治疗５—７　ｄ后，吻合口水肿消退，梗阻也随之缓解。　

总之，老年胃癌患者由于伴发疾病及手术耐受性较差等　

因素，加上自身的组织器官功能减退，术后并发症也随之增　

加　。我们要根据老年胃癌患者的特点，做好充分的术前准　

乳腺癌术后皮下积液的防治体会(附45例临床分析)乳腺癌术后有积液会发展成癌吗

皮下积液是乳腺癌术后最常见并发症之一，发生率24�6%［1］，皮下积液一旦发生，不仅影响切口愈合，容易继发感染，常需较长时间才能痊愈，进而影响到术后放、化疗的进行，2008年以来采用双管持续负压引流、弹力绷带加压包扎、医用生物蛋白胶喷洒创面等多种措施预防乳腺癌术后皮下积液取得了良好效果，现报告如下。

资料与方法

2008～2010年收治乳腺癌患者45例，均女性；年龄35～87岁，平均48�7岁；国际分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。手术方式均为乳腺癌改良根治术。

方法：依据病变部位不同选择横行或纵行梭行切口，电刀游离皮瓣，厚度0�3～0�8cm，皮瓣游离厚度尽可能均匀，电刀要求尽可能应用电切，少用电凝，以减轻灼伤所致脂肪液化，在胸大肌浅面将乳房完整切除，清扫淋巴结时尽可能结扎较明显的淋巴管，以免发生明显的腋窝淋巴漏。切口缝合前创腔冲洗干净，彻底止血，医用生物蛋白胶均匀喷洒于腋窝、胸骨旁、锁骨下窝。留置乳腺硅胶引流管(内径0�8cm)2根，1根置于腋窝下，另1根经胸骨旁延伸至锁骨下窝，缝合切口。腋窝和锁骨下分别放纱布团，切口置薄层纱布，再用弹力绷带加压包扎，从腋下至肋弓，使皮瓣尽快与胸壁紧贴(尤其在腋窝和锁骨下)。术后引流管持续负压吸引并经常挤压引流管保持引流通畅，原则上术后72小时之内不进行切口换药处置。引流量在20ml/日以下时拔出引流管，继续弹力绷带加压包扎1周。

判断标准：术后皮下积液标准为［2］：术后第5天引流量仍＞30ml或引流管拔除后第2天术区皮下有波动感、穿刺皮下抽出液量＞5ml。每天引流量的计算标准是以当天8：00至次日8：00收集的引流液为准。

结 果

本组45例患者中，5例出现皮下积液，发生率11�1%(5/45)，皮下积液经局部细针抽吸，加压包扎治疗，在7天内积液消失。皮瓣下积液发生在切口周围1例，腋下区为2例，锁骨下区1例，胸骨旁区1例。