呼吸机的临床应用

小儿呼吸机的临床应用

一、机械通气的基本原理

任何呼吸机工作原理都建立于大气——肺泡压力差。经呼吸道直接加压：呼吸机通过管道向呼吸道及肺泡送气，使肺泡膨胀，产生吸气。由于肺泡内压力大于大气压，且管道与大气相通，因此当呼吸机停止送气后，胸廓回缩，被动产生呼气。如在呼气阀门加些限制，则产生呼气末正压。

二、呼吸机的功能组成

1、基本功能：（l）产生呼吸机驱动力，如空压机；（2）调节吸气时间及吸入气量；（3）完成吸气向呼气的转化；（4）呼气时间，气流和压力的调节，新生儿的呼吸机要求能精确测定气道压力，惯性要小。

2、次级功能：（1）调节氧浓度；（2）加温加湿；（3）压力安全阀。

3、通气方式的调节和实施

4、附属功能：（1）报警系统，对低压高压，呼吸次数，时限均能报警；（2）监测系统，监测气道压力，呼吸频率及潮气量，流量；（3）记录系统。

三、呼吸机的分类

1、呼吸机的种类很多，下列几种类型呼吸机在临床最为常见。

按吸气向呼气转化的方式分类可分为：定压型呼吸机，定容型吸收机，定时型呼吸机和流速控制型呼吸机。

按驱动方式分类可分为气动型呼吸机和电动型呼吸机。

按通气频率的高低分类可分为常频呼吸机和高频呼吸机

2、新生儿呼吸机的类型及要求：新生儿多用定压型呼吸机。由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机压力不恒定，因此对于新生儿，以持续气流，时间切换，限压型呼吸机最为适宜。

四、呼吸机的治疗作用

1、改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。

2、改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气／血流比例失调和肺内分流得到改善。能纠正严重的低氧血症。

3、减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5％以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30％，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。

临床医师“三基”训练

（摘自《医学临床“三基”训练医师分册（第三版）》、《诊断学》第六版）

呼吸机的临床应用

一、适应症：

1、严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衷竭、哮喘持续状态、各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。

2、严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。

3、减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后、严重胸部创伤等。

4、心肺复苏。

二、应用呼吸机的指征：

1、临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，扶持频数，呼吸频率＞35次/min。2、血气分析指征：PH＜7.20～7.25；PaCO2＞9.33～10.7kPa（70～80mmHg）PaO2在吸入FiO20.40，30min后仍＜6.67kPa（50mmHg）。

三、禁忌证

1、未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。

2、中等量以上的咯血。

3、重度肺囊肿或肺大疱。

4、低血容量性休克未补充血容量之前。

5、急性心肌梗死。

（以上均为相对禁忌证）

四、准备工作：

1、检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。

2、检查电源和电线。

3、氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够（氧气压力> 10kg/cm2）。

4、湿化器是否清洁。

五、操作方法

1、呼吸机与患者的连接方式

（1）面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1～2小时。

（2）气管插管：用于半昏迷或昏迷的重症者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。

（3）气管切开：用于长期做机械通气的重症者。

2、呼吸机的调节

（1）通气量：潮气量一般为10～15ml/kg，慢性阻塞肺部疾患常设在8～10ml/kg；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15ml/kg。

呼吸机的临床应用

（适应症）

1. 严重通气不足：各种急性呼吸衰竭，心跳呼吸骤停，内科治疗无效的馒性重症呼吸衰竭，中枢牲呼吸衰竭，呼吸肌麻痹等。

2. 严重换气功能障碍；成火呼吸窘迫综合征，内科治疗无效的急性肺水肿等。

3. 严重呼吸功耗：内科治疗无效出哮喘持续状态，严重的阻塞性支气管或肺部疾病等。

（禁忌症）

1. 中等量以上的咯血。

2. 重度肺囊肿或肺大泡。

3. 未经减压或引流的大量气胸或大量胸腔积液。

4. 血容量未补足前的低血容量性心排血量降低或休克。

(准备工作)

1. 检查呼吸机各项工作性能是否正常，检查呼吸机管道间的连接是否紧密、有无漏气。检查各种附件是否齐全，接头能否合套，送气或呼气管道内活瓣是否灵敏。

2. 检查电源和地线。

3. 检查氧气钢瓶内压力是否足够(氧气压力>10公斤／cmz)及有无漏气。

4. 检查湿化器是否清洁干净，否则应予重新洗净、消毒后才能使用。

(操作方法)

1. 将减压表与氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接。将减压表调到需要的压力刻度上。再根据病人情况将呼吸机的氧浓度旋钮调节好。

2. 将呼吸机的输出气管道、湿化瓶、接头、送气及呼气活瓣按规定要求连接好，使无漏气。在湿化瓶内加入无菌生理盐水，其量约占湿化瓶的1/3-1/2。将信号反馈管道连接好。

3. 将呼吸机各类调节旋钮(或键)按需要调节到相应的刻度上：潮气量10—15毫升／公斤体重，呼吸频率18-24次／分钟，吸呼时间比1：1-4，吸气压力和吸气时间根据病人情况适当调节。

4. 选择适当的通气方式。

5. 接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。

6. 机械通气开始后。立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气(约4-6毫升)，使气管导管与气管壁间的空隙密闭。

呼吸机的临床应用

呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。目前由于呼吸机的应用日益广泛，使心脏停搏、呼吸衰竭等危重病人的预后大为改善，是呼吸医学的重大进展之一。

呼吸机的基本原理从50年至今未有重大改变。呼吸机能否发挥作用，一方面与机器的性能、质量有关；另一方面也与医务人员对呼吸机的熟练掌握，对具体患者的呼吸病理生理改变的了解，以及正确的治疗和护理均有很大关系。使用不当，反而会加重病情的发展。

－、呼吸机的治疗作用、指征和禁忌证

（一）呼吸机的治疗作用

1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动 常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。

2、改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。

3、减少呼吸功 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。

（二）呼吸机的临床应用指征

1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。

2、肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。

3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。

4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。

5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。