妇科手术中泌尿道损伤的原因

妇产科手术导致泌尿系统损伤３３例分析　张雪芹李美霞　４５５０００河南安阳市人民医院妇产科　摘要　目的：探讨妇产科手术中引发泌　尿系统损伤的因素及探讨其防治措施。　方法：对３３例妇产科手术中发生泌尿系　统损伤的案例进行分析，探讨其发生的原　因、部位、诊断、处理及预后。结果：膀胱　损伤１８例，输尿管损伤１５例。膀胱损伤　１６例及输尿管损伤８例于手术中诊断，　术中手术修补；另２例膀胱损伤于术后７　天诊断，手术修补；５例输尿管损伤于术　后４～ｌ５天诊断，后经置导尿管及２次松　解线结治疗；另２例输尿管损伤于术后３　个月后诊断，经手术修补，并置导尿管后　愈合良好。结论：预防妇产科手术中发生　泌尿系统损伤关键的是要提高医生医疗　水平，要求妇产医生熟练掌握局部解剖、　仔细分离，操作要严格规范。术中严密观　察，若发生泌尿系统损伤，应及时诊断和　处理处理，减少患者痛苦。　关键词妇产科手术输尿管损伤　膀　胱损伤　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２．　２０．１１８　女性生殖系统与泌尿系统位置相邻，　妇产科手术不当是泌尿系统损伤的医源　性原因之一。１９９２年１月一２０１１年１１　月实施的妇产科手术及由外院妇产科手　术所致的泌尿系统损伤转入我科的患者　３３例，现将其发生的原因、诊断及部位等　情况汇报如下。　临床资料　本组患者３３例，年龄２３～６６岁，平　均４１．５岁。病因：行子宫全切除术２０例　（６０．６１％），其中经腹全子宫切除术８例　（２４．２４％），广泛性子宫切除术６例（１８．　１８％），阴式全子宫切除术４例（１２．　１２％），腹腔镜辅助阴式子宫切除术２例　（６．ｏ６％）；剖宫产术１Ｏ例（３Ｏ．３０％）；难　产手术２例（６．０６％）；卵巢黄体破裂修　补术１例（３．０３％）。膀胱损伤１８例（５４．　５５％），输尿管损伤１５例（４５．４５％）。２５　例发生于经腹手术中，４例发生于阴道手　术中，２例发生于阴道分娩中，２例发生于　腹腔镜术中。　手术方式及泌尿系统损伤部位，见表１。　损伤的原因、诊断及处理：膀胱损伤　１８例患者中开腹时损伤的１０例，其中２　次、３次剖宫产手术打开腹膜时误伤膀胱　５例，反折腹膜过程中分离膀胱时损伤３　例，剖宫产手术时子宫下段纵裂而致膀胱　损伤３例，腹腔镜术中电辐射损伤膀胱１　例，难产手术膀胱损伤ｌ伤。术中发现并　行膀胱修补术的膀胱损伤患者１６例，术　后留置导尿管７天，均治愈　院。２例于　术后发现行膀胱修补术。由泌尿外科医　师进行手术，痊愈出院。ｌ５例输尿管损　伤患者中子宫全切除术中缝扎主韧带时　误扎输尿管４例，术中止血钳夹尿管致输　尿管损伤４例，广泛子宫切除术中在分离　输尿管时损伤２例，在缝扎骶韧带时正确　缝扎输尿管致其损伤１例，输尿管游离时　间过长致输尿管瘘者１例，难产术中子宫　破裂损伤输尿管１例，腹腔镜术中电辐射　损伤输尿管１例，输尿管走行改变被钳夹　切断１例。术中发现输尿管被扎者松解　线结或发现切断者性修补术８例；术后４　～１５天发现５例，行置尿管及二次松解　或行吻合术５例，其中１例系恶性肿瘤患　者行清扫术时右侧输尿管裸露，血供不良　致坏死形成瘘，患者于术后１５天腹部切　口渗液，经检查诊为输尿管损伤，并置输　尿管导管，效果不佳，行输尿管膀胱瓣吻　合术。２例３个月后被诊断，行修补术并　留置输尿管。治疗效果较好，Ｂ超检查均　未发现肾积水，尿路通畅。　讨论　妇产科手术不当是损伤输尿管及膀　胱的主要原因，其损伤率可达１％～３％；　而对于根治性子宫切除术因误伤造成泌　尿系统损伤的几率最高达１３．４９％Ｉ　。　彭萍等报道的妇科手术中泌尿系统损伤　发生率０．３３％　，其中输尿管损伤发生　率０．０９％，膀胱损伤发生率０．２４％。　引起泌尿系统损伤的主要原因：①术　前未排空膀胱或导尿管引流不畅致膀胱　充盈、扩张、壁变薄在手术时易造成膀胱　损伤。②由于膀胱移位或者因其与宫颈　形成瘢痕性粘连，又或是包裹膀胱的腹膜　反折向上移，或与壁层腹膜粘连，当切开　腹膜时或下推膀胱时因定位正确而致膀　胱损伤。另外某些癌性病变累及输尿管　使输尿管位置改变或者造成解剖关系发　生改变均易造成输尿管损伤。⑧医生凶　素：子宫全切术中推开膀胱不够或与阴道　壁分界不清，缝合阴道断端或止血时穿透　膀胱壁，均可ｍ现膀胱阴道瘘　；术中操　作不当，手术操作不熟练，对解剖位置掌　握不清，致手术损伤泌尿系统，本组２例　阴式全子宫切除术膀胱损伤是该原因所　导致；另外术中意外情况的发生如大出　血，医生慌乱，止血钳夹输尿管，造成输尿　管损伤。本组２例为此原因。④输尿管　游离时间过长，如宫颈癌手术其时问长，　输尿管长时间暴露，输尿管鞘膜受到损　失，血供减少，造成输尿管的缺血坏死或　手术剥离时损伤神经导致缺血而形成尿　瘘　。本组有１例在淋巴结清扫时损伤　输尿管，术后１５天ｍ院当天出现腹部切　口大量渗液，再入院经检查确诊为输尿管　尿瘘。腹腔镜下全子宫切除或广泛性全　子宫切除术，在处理子宫动脉时，动脉分　支或局部伴行静脉出血，反复电凝止血，　或使用单极电凝设备，造成迟发性输尿管　瘘　。⑤宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤子宫下　段膨大其边缘接近输尿管位置，在手术易　致输尿管损伤。⑥因滞产、产道受阻、头　位难产改行子冒下段刮宫产术中易致下　段两端向下延裂损伤输尿管、膀胱或缝合　时误伤输尿管、膀胱。　泌尿系损伤的治疗：术中发生并及时　发现的输尿管损伤或膀胱损伤者如误扎、　误切、误穿、误伤立即进行处理是损伤修　复的关键，因组织水肿或粘连尚未发生，　此时手术修复恢复好，并发症亦少０’Ｊ。　对术中未能发现但在７２小时内发现的应　立即处理，但对于超过３天发现的，因尿　液外渗使局部组织水肿炎性反应等，一般　认为不宜立即进行修复，待炎症及水肿消　退后，输尿管及周围组织恢复力较好时在　行手术修复，一般认为可在术后３～６个　月行修补吻合术。放置导尿管持续引流　是必要措施，瘘孔较小持续尿液引流７～　１Ｏ天，并保持通畅，破裂可自愈，若膀胱　瘘发现较晚，或瘘孔直径较大＜５ｒａｍ．则　应待炎症消退，瘢痕形成后再手术修补。　一般在术后２～３个月行修补术。　预防措施：泌尿系统损伤为妇科手术　的重要并发症，其中输尿管损伤成为妇产　科手术的重要并发症之一　。预防的重　点在于提高妇产科医生的的技能与识别　能力。妇产科医生必须充分掌握泌尿系　中国社区医师・医学专业２０１２年第２０期（第１４卷总第３１　

临床误诊误治２００７年１Ｏ月第２Ｏ卷第１Ｏ期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　

妇产科手术玫女性泌尿系统损伤１２例分析　

王志平（怀化医学专科学校附属医院暨怀化市第三医院，湖南怀化４１８０００）　关键词：创伤和损伤；泌尿生殖系统；妇科外科手术　中图分类号：Ｒ７１３；Ｒ７１９　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２—３４２９（２００７）１０－００７８－０２　妇产科手术损伤是医源性泌尿系统损伤的主要原　因，国内有文献报道占６９．２３％一８６．７３％Ｌｌ０　。有报　道妇产科手术所致泌尿系统损伤率１９９０年为０，１９９４　年增至１．０５％　。我院１９９９年４月一２００６年１０月　实施妇产科手术致医源性泌尿系损伤８例，同期收治　４例外院手术后转入者。本文分析此１２例临床资料，　将损伤原因及防范措施总结如下。　１临床资料　１．１　一般资料　本组１２例，年龄２３—５０岁，平均　３２．５岁。手术原因：子宫全切术６例，剖宫产术３例，　异位妊娠和不孕症行腹腔镜手术各１例，难产手术　１例。　１．２临床表现６例膀胱及尿道口损伤于术中确诊，　其中５例膀胱损伤，术中即出现血尿；６例输尿管损　伤，术后１—１５天确诊，均发生肾盂积水，２例尿瘘，１　例无尿，３例腹痛伴发热。　１．３损伤原因　①输尿管损伤６例：双侧输尿管损伤　１例，右侧损伤２例，左侧损伤３例。２例发生在输尿　管膀胱结合部，４例发生于输尿管与子宫动脉交叉处。　３例在子宫全切术中处理子宫动脉时误扎，１例腹腔镜　手术中电凝热损伤，１例子宫广泛切除游离输尿管时　钳夹损伤，１例腹膜外剖宫产术中分离膀胱三角区时　钳夹误扎造成输尿管阴道瘘。②膀胱损伤５例：３例　发生于膀胱后壁与阴道宫颈相连处，位于膀胱腹膜反　折交界处和膀胱后壁各１例；３例子宫全切术中分离　膀胱时损伤，１例子宫下段剖宫产术中切开子宫时损　伤，１例腹腔镜手术在分离盆腔粘连时电凝热损伤。　③尿道口损伤１例：胎头吸引器助产手术操作不当造　成尿道口横形断裂。　１．４治疗及预后　输尿管损伤者行输尿管－膀胱吻合　术４例，膀胱阴道瘘修补术２例；膀胱、尿道口损伤者　均行修补术。　２讨论　２．１损伤原因分析　女性输尿管及膀胱的位置与生　殖器官相邻。由于生殖器官疾病，膀胱及输尿管很可　能紧密粘连、移位甚至被侵蚀。因此，盆腔手术，特别　是复杂、困难的手术有损伤膀胱及输尿管的可能。分　析本组损伤原因如下。　２．１．１输尿管局部位置改变：子宫颈部肌瘤和子宫黏　．７８．　，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００７，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１０　

第１５卷第２期　２００２　汕头大学医学院学报　Ｖ０Ｉ．１５　Ｎｏ．２　２００２　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＳｉｍｎｔｏｕ　ＩＪｎｉｖｅｒ￣ｔｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　

妇产科手术中泌尿系统损伤１２例临床分析　王莹　王昕　（１汕头大学医学院第一附属医院妇产科广东　汕头５１５０４１　２科教处）　提要目的：分析妇产科手术中泌尿系统损伤的原因。方法：对妇产科手术中泌尿系统损伤１２例进行回顾性分析。结果：　泌尿系统损伤以经腹全子宫切除为常见，输尿管损伤是最严重的并发症。结论：膀胱修补及输尿管插管或吻合是其主要治　疗措施。　关键词妇产科；泌尿系统；损伤　中图分类号Ｒ７１　Ｒ６９３　．５　Ｒ６９４　．７　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００７—４７１６（２００２）０２—００８２－０２　女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻。妇产科　手术中，较大的良性或恶性肿瘤及盆腔严重粘连的　病变，容易损伤输尿管、膀胱等。１９９４年１月～　２００２年１月我科收治妇产科手术中泌尿系统损伤１２　例，现进行回顾性分析。　１资料与方法　本组２４　８岁，平均３６岁。膀胱损伤５例（外　院转入２例），输尿管损伤７例（外院转入２例）。　采用回顾性资料分析法对本组进行剖析。　２结果　２．１膀胱损伤情况及治疗　剖宫产术（１例）膀胱　损伤系既往有剖宫产史，盆腔广泛粘连，切开腹膜　时损伤。子宫内膜异位症２例，卵巢巧克力囊肿１　例，均行子宫切除术时发生，直视下见导尿管气囊　裸露・，立即予膀胱修补。子宫肌瘤１例行全子宫切　除术后１月发现尿瘘，经膀胱镜检查确诊后行膀胱　修补术　术后留置尿管１０天，均痊愈出院。　２．２输尿管损伤情况及治疗　剖宫产术中１例系　滞产，先兆子宫破裂，子宫下段左侧撕裂所致。卵　巢瘤１例在处理骨盆漏斗韧带时发生。宫颈癌根治　术３例在处理输尿管隧道时发生。由于以上损伤在　手术中发现，即予置输尿管内支架。另１例因产后　出血行全子宫切除术后１天无尿，Ｂ超示双肾积　水，１例子宫肌瘤全子宫切除术后１月出现尿瘘，　均经静脉肾盂造影确诊后行输尿管内支架或输尿管　端一端吻合后，再放置输尿管内支架，１４天后拔　出，痊愈。　３讨论　的损伤部位为膀胱，最严重的是输尿管。而损伤的　主要部位与妇科手术的类型有关　。Ｊ。　３．１膀胱损伤的原因诸多，如术前未排空膀胱：　盆腔肿瘤（宫颈肌瘤压迫膀胱，使膀胱提高或膀胱　部分充盈）；导尿管脱落或插入过深，将膀胱顶起；　盆腔严重粘连（剖宫产史，慢性盆腔炎，子宫内膜　异位症，致膀胱解剖结构不清）；手术者经验不足，　操作不规范，分离范围不够，直接损伤。措施：仔　细询问病史，重视术前准备，导尿、排空膀胱；仔　细分离粘连，对因严重粘连，层次不清，找不到膀　胱自然间隙，最好采取锐性分离而不宜盲目钝性分　离。治疗：术中发现应立即修补；若术后发现则应　明确诊断后，予尽早修补。修补后经导尿管逆行注　水４００～５００ｍＬ（必要时加美蓝）判断修补情况并留置　尿管７～１０天。本文５例膀胱损伤均痊愈出院。　３．２输尿管损伤（钳夹、结扎或切断，输尿管鞘　膜、血管损伤致输尿管营养性坏死）较膀胱损伤严　重。措施①处理骨盆漏斗韧带时，因宫颈癌及卵　巢癌行广泛性全子宫切除术，应在位置较高处处理　骨盆漏斗韧带。严重粘连、子宫内膜异位症，常伴　有输尿管移位，若不细心可将卵巢血管与输尿管一　并钳夹，切断，本文１例卵巢肿瘤输尿管损伤发生　在此。②切断子宫血管时，输尿管和子宫动脉交叉　处与宫颈邻近，处理子宫血管距宫颈过宽，过低，　或局部出血反复钳夹，最易损伤输尿管。因此下推　膀胱要充分，将子宫尽量上提，遇到子宫下段或宫　颈肌瘤应先剔出肌瘤，将子宫血管周围组织分离，　辨清每个条索物，确定排除输尿管后，贴近子宫钳　夹。③处理宫颈旁组织时，因输尿管在此处横过侧　穹窿进入膀胱，故钳夹主韧带骶韧带前，（下转第１ｌ７页）　妇　科手术所致泌尿系统损伤临床并不鲜见。　收稿日期：２００２一ｏ３一ｌ２　据文献…报道，７５％的尿瘘因女性生殖道手术所　作者简介：王莹（１９６８一），女，辽宁省义县人，学士，主治　致，其中１／３发生于腹式全子宫切除术中，最常见　医师，主要从事妇产科工作。

经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ　《中外医学研究》第ｌ２卷第８期（总第２３２￣］）２０１４￣３月　

妇产科手术泌尿系损伤临床分析　

郭熹①　

【摘要】目的：研究分析导致妇产科手术患者泌尿系损伤的原因，并总结ｌ临床预防此类损伤的方法，以更好地提高手术质量，降低医源性损伤。　

方法：对２００７年３月一２０１３年２月笔者所在医院进行妇产科手术且发生泌尿系损伤３１例患者的资料进行回顾性分析，对患者的泌尿系损伤类型进　

行分类，总结导致泌尿系损伤的主要原因，并提出预防措施。结果：３ｌ例泌尿系损伤患者中包括：膀胱损伤１９例，１１例患者在术中发现，８例患者　

在术后发现；１２例患者为输尿管损伤，患者均在术巾发现。其中以膀胱损伤占多数，和输尿管损伤比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ５）。３１例患者均　

给予积极的于术治疗，术后康复出院。结论：导致妇产科泌尿系损伤的原因较多，需要临床医生高度重视，尽可能地降低妇产科手术导致的泌尿系　损伤，一旦发生损伤要立即进行手术修补。　【关键词】妇产科；　泌尿系损伤；　膀胱损伤；　输尿管损伤　

中图分类号　Ｒ７１　文献标识码Ｂ　文章编号　１　６７４—６８０５（２０１　４）８—０１　３８—０２　

近年来，随着我国医疗卫生事业的发展，腹腔镜使用在妇　

产科应用日趋广泛，加上复杂性妇科手术等开支，导致患者术　

中发生泌尿系损伤比例也逐年升高。由于妇产科手术类型多样，　

在妇产科术中导致泌尿系的脏器损伤类型较多，其受损部位也　

较多。为了更好地预防妇产科术中泌尿系损伤，笔者所在医院　

对３ｌ例妇产科泌尿系损伤患者资料进行了回顾性分析，现报道　

如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料　

对２００７年３月一２０１３年２月笔者所在医院进行妇产科手　

术且发生泌尿系损伤３１例患者的资料进行回顾性分析。年龄　

２２—６４岁，平均ｆ３７．９８±８．５９）岁。患者手术类型：子宫全切手　

术７例，宫颈癌根治性手术４例，剖宫产手术９例，子宫内膜