胆汁淤积性肝的诊治现状

良性复发性肝内胆汁淤积诊治进展

近年来对引起BRIC的遗传异常进行了鉴定，使临床医师对该病引起胆汁淤积的机制有了更好的理解，并最终为发现治疗该病的新方法提供了可能。

良性复发性肝内胆汁淤积（benign recurrent intrahepatic

cholestasis，BRIC）是一类以反复发作的自限性严重瘙痒症和黄疸为特征的胆汁淤积性肝病。该病临床发病率低，患者症状可持续数周至数月，一般不会发生进行性肝损伤和肝硬化。40年前，由Summerskill和Walshe首次提出BRIC这一概念，他们称其为良性复发性肝内梗阻性黄疸。目前该病的病理生理学机制仍未明确，治疗目标主要是经验性治疗以缓解患者症状。近年来对引起BRIC的遗传异常进行了鉴定，使临床医师对该病引起胆汁淤积的机制有了更好的理解，并最终为发现治疗该病的新方法提供了可能。

1 BRIC的临床特征

1.1 流行病学 英国首次报道了2例BRIC病例，随后发现该病也存在于北欧、地中海、非洲、南北美洲和日本等地区。世界范围内已有超过100 例BRIC病例的报道，而在来自荷兰的一个家族中存在高发现象。尽管大部分报道显示该病呈散发性分布，但超过50%的患者伴胆汁淤积家族史。早期遗传学研究结果发现，BRIC是常染色体隐性遗传疾病。最近基因图谱研究发现，缺损基因位于第18号染色体长臂上。

首次瘙痒和黄疸的典型发作通常在十几或二十几岁。有明显家族性BRIC病史者在婴儿期即可诊断。据报道，该病好发于男性，而女性易漏诊，瘙痒和黄疸作为BRIC的两个常见特征，在女性患者中常被误诊为由其妊娠或口服避孕药物所致。发作持续时间及次数个体差异较大，每次发作持续时间为2周至18个月，平均3个月，患者一生中发作次数甚至可超过30次。发作间期为无症状期，时限可低至1个月，高至33年，平均发作频率稍高于每2年1次。

1.2 体征与症状 关于BRIC的体征和症状的总结见表1。瘙痒和黄疸是BRIC 的标志，常以瘙痒为首发症状，约2～4周后出现黄疸。约1/4患者没有瘙痒症，同时患者的巩膜黄染常被忽视。其他一般症状包括全身不适、过敏、恶心、呕吐和厌食，少数患者可有发热、关节痛、头痛和荨麻疹等症状。也有报道2例患者有皮肤划痕征。在胆汁淤积的持续发作期，由脂肪吸收障碍引起的脂肪泻和厌食症可导致患者体重下降。如并发凝血障碍和出血倾向（擦伤、鼻出血、阴道和牙龈出血）则继发于维生素K吸收障碍后。尽管患者的症状个体差异很大，但复发时每例患者的症状仍非常一致。相反，其他慢性胆汁淤积性肝病的临床特征（如蜘蛛痣、肝掌和黄斑瘤）一般没有。 流感样前驱症状和胃肠炎是BRIC最为常见的诱因，在数日至数周后引发瘙痒症。发作存在季节性，每年12月份和春季是发病的高峰期。已有报道较多女性在妊娠期或口服避孕药物时发病，该表现是典型的妊娠性或雌激素所致的肝内胆汁淤积。实际上，BRIC患者可安全口服避孕药物而不致引起疾病的发作。

妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。

【危险因素】

目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传因素及环境因素有关。

【饮食指导】

饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、蔬菜、水果、鱼类。少吃辣椒、韭菜、大蒜等刺激性食物。食欲不振、恶心、乏力者，应指导饮食应少食多餐，每两次正餐之间需加餐1次，但量不易过多，以牛奶、点心等易消化饮食为主。

【用药指导】

能使孕妇症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围产儿预后改善，常用药物有

1、熊去氧胆酸：为ICP治疗的一线用药。常用剂量为每日1g或15mg/(kg·d)，治疗期间每1-2周检查一次肝功能，监测生化指标的改变。

2、S-腺苷蛋氨酸：为临床二线用药或联合治疗用药，用量为每日1g，静脉滴注，或500mg每日2次口服。

3、地塞米松：仅用于妊娠34周前，估计7日内分娩者，预防早产儿呼吸窘迫综合症的发生，一般用量为12mg每日，连用2日。

4、辅助药物治疗：1)、护肝治疗：在降胆酸治疗的基础上使用护肝药物，葡萄糖、维生素C、肌苷等保肝药物，可改善肝功能。2)、改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。3)、维生素K的应用：为预防产后出血，应及时补充维生素K，每日5-10mg，口服或肌内注射。中药：如茵陈、川穹等降黄药物治疗ICP有一定效果。

【日常护理】

左侧卧位，自计胎动，修剪指甲，避免抓伤皮肤。

【康复指导】

1、自我监测：胎儿在子宫内的活动称为胎动，孕妇于18-20周时感到胎动。胎动是胎儿在宫内情况良好的表现，但胎动过多或频繁，以及胎动减少或减退都是胎儿缺氧的一种表现，孕30周后每天早、中、晚各数1小时胎动，3次胎动记数相加乘以4，即得12小时胎动数。如果少于30次，应考虑做进一步检查。

胃肠病学２０１２年第１７卷第７期　

・特约文稿・　

胆汁淤积的发病机制和诊治现状　

陈丽莎　陈萦暄　

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所（２００００１）　

摘要临床常见的胆汁淤积可由多种疾病引起，胆汁生成的任何因素异常、胆汁对肝细胞的损伤和破坏致肝　细胞坏死等一系列病理变化可引起肝内、肝外胆汁淤积，其发病机制涉及胆盐转运蛋白、ＡＢＣ转运蛋白和遗传等因　素，其中核受体机制在此过程发挥关键作用。随着生化和影像技术的进步，其诊断水平有所提高。但在治疗方面，　除疗效确切的熊去氧胆酸外，目前虽已报道了很多天然和合成的核受体激动剂和拮抗剂可能亦有治疗作用，但有　待更大规模、随机、对照临床研究验证。　关键词胆汁淤积；发病机制；诊断；治疗　

Ｃｕｒｒｅｎｔ　Ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　Ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ：Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ＣＨＥＮ　Ｌｉｓｈａ，ＣＨＥＮ　Ｙｉｎｇｘｕａｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｒｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｊｉａｏｔｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅ￣ｉｔｙ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ　Ｄｉｓｅａｓｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　ｆ　２００００１）　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅ　ｔ０：ＣＨＥＮ　Ｙｉｎｇｘｕａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｙｉｎｇｘｕａｎｃｈｅｎ７１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ｔｈｅ　ｃｏｍｍｏｎｌｙ　ｓｅｅｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｃａｎ　ｂｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｍａｎｙ　ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｉｎｔｒａ—ａｎｄ　ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ　ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｌｉｖｅｒ　ｃｅｌｌ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ，ｉｍｐａｉｒｅｄ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｃｒｅｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｉｌｅ　ｗｈｉｃｈ　ｉｎ　ｔｕｒｎ　ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ　ｉｎ　ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ　ｄａｍａｇｅ．Ｔｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｔｉｃ　ｉｎｓｉｇｈｔｓ　ｉｎｖｏｌｖｅ　ｂｉｌｅ　ｓａｌｔ　ｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒｓ，　Ａ　ｒＰ—ｂｉｎｄｉｎｇ　ｃａｓｓｅｔｔｅ　ｔｒａｎｓｐｏｒｔ　ｐｒｏｔｅｉｎｓ，ｈｅｒｅｄｉｔｙ　ａｎｄ　ＳＯ　ｏｎ，ｉｎ　ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅ　ｎｕｃｌｅａｒ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｐｌａｙｓ　ａ　ｐｉｖｏｔａｌ　ｒｏｌｅ．　Ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ　ａｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃａｐａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ．Ａｌｔｈｏｕｇｈ　ａｄｖａｎｃｅｓ　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ｕｒｓｏｄｅｘｙｃｈｏｌｉｃ　ａｃｉｄ（ＵＤＣＡ）ｉｓ　ｓｔｉｌｌ　ｔｈｅ　ｏｎｌｙ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｖａｉｌａｂｌｅ．Ａｌｔｈｏｕｇｈ　ｌｏｔｓ　ｏｆ　ｎａｔｕｒａｌ　ａｎｄ　ｓｙｎｔｈｅｔｉｃ　ａｇｏｎｉｓｔｓ　ａｎｄ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ　ｏｆ　ｎｕｃｌｅａｒ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　ｒｅｐｏｒｔｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｙｅｔ　ｍｏｒｅ　ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｒｅｍａｉｎ　ｔｏ　ｂｅ　ｎｅｅｄｅｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ　

第 1 页 胆汁淤积表现有哪些呢？

身体的疾病在大多数情况下都是无法预知的，只有病情发展到一定阶段才会比较明显的表现出来。因此，人们对于身体的任何不适症状都要提前发现，提早诊断才行。内脏病变是比较难诊断的，例如，胆汁淤积症状几乎很难诊断，容易造成患者身体出现慢性病变，下面就来看看胆汁淤积表现有哪些呢？

胆汁淤积主要在孕妇身体中比较常见。孕期胆汁淤积症，只在孕期发生，并在妊娠终止后消退的病症。其在出现黄疸前，即有瘙痒，且黄疸多为轻或中度，远较瘙痒为轻。妊娠中、晚期先出现全身瘙痒，夜间更为严重，无特异性皮疹。

★主要表现有以下几点：

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(1)妊娠中、晚期先出现全身瘙痒，夜间更为严重，无特异性皮疹。

(2)无肝炎病史或接触史，也常无消化道症状及肝脏肿大，且无叩击痛或压痛等。

(3)黄疸只在孕期发生，并在妊娠终止后消退；在出现黄疸前，即有瘙痒；且黄疸多为轻或中度，远较瘙痒为轻。

★ 保健措施：

1、本疾病只有孕妇才会发生的特殊病症，患病率约2.3％－3.4％。为了预防产后出血，产前可补充维生素K。 第 3 页

2、注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。

3、目前尚无特效药物治疗，消胆胺对止痒有一定效果，苯巴比妥不但可以减轻瘙痒，还有助于夜间入睡，为了预防产后出血，产前可补充维生素K。