血液透析处方确定及调整

血液透析处方确定及调整

(一)首次透析患者(诱导透析期)

1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。

2.确定抗凝方案

（1)普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

（2)低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60~80IU/kg，推荐在治疗前20~30min静脉注射，无需追加剂量。

（3)局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水(10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中)40ml/h或10%葡萄糖酸钙25~30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。也可采用枸橼酸透析液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸透析液)和钙剂的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙(TCa/iCa)＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。

（4)阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg.min)，或2μg/(kg.min)持续滤器前给药。应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。

（5)无抗凝剂：适用于合并活动性出血或高危出血风险的患者，但不适用于合并血液高凝状态显著的患者。无肝素类药物禁忌的患者，治疗前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留灌注管路和透析器/滤器20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者，仅用生理盐水充分冲洗。血液净化治疗过程中每30~60min，给予100~200ml生理盐水冲洗管路和透析器/滤器。 3.确定每次透析治疗时间：建议首次透析时间不超过2~3h，以后逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的透析时间[每周3次者4.0~4.5h/次；残肾功能＞2ml/(min.1.73m2)时可每周2次透析，5.0~5.5h/次，每周总治疗时间不低于10h]。残肾功能计算公式见“附录一、肾功能计算公式”。

4.确定血流量：首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150~200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。

5.选择合适膜面积透析器(首次透析应选择相对较小膜面积的透析器)，以减少透析失衡综合征的发生。

6.透析液流速：可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。

7.透析液成分：常不做特别要求，可参照透析室常规应用。临床工作中可依据患者透析前容量负荷、血压控制情况，以及血钠、血钾、血钙水平，个体化调整透析液Na+、K+、Ca2+的浓度。

8.透析液温度：常设定为36.5℃左右，根据患者临床实际情况个体化调整。

9.确定透析超滤总量和速度：根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能、血压水平等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%，超滤速度不超过0.35ml/(kg.min)。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1~3个月内逐步使患者透后体重达到“干体重”。

10.透析频率：诱导透析期内为避免透析失衡综合征，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第1周透析3~5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2~3次透析。

(二)维持透析期

维持性透析患者建立透析病历(见“附录五、门诊血液透析治疗病历首页”)。每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。

1.确立抗凝方案：同上。

2.超滤量及超滤速度设定

(1)干体重的设定：干体重是透析超滤能够达到最大限度体液减少，且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，是患者感觉舒适的理想体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重，故建议每2周评估1次干体重。

干体重的标准：①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控制；③临床无水肿表现；④胸部X线片无肺淤血征象；⑤心胸比值，男性＜50%，女性＜53%；⑥有条件者也可以应用生物电阻抗法等技术进行机体容量评估。

(2)每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。

(3)根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。

3.透析治疗时间：依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2次透析者为5.0~5.5h/次，每周3次者为4.0~4.5h/次，每周透析时间至少10h以上。

4.透析治疗频率：一般建议每周3次透析。对于残肾功能较好[残肾尿素清除率(residualrenalureaclearance，Kru)在2ml/(min.1.73m2)以上]、尿量200ml/d以上且透析间期体重增长不超过3%~5%、心功能较好者，可予每周2次透析，但不作为常规透析方案。残肾功能计算公式见“附录一、肾功能计算公式”。

5.血流速度：每次透析时，先予150ml/min血流速度治疗15min左右，如无不适反应，调高血流速度至200~400ml/min。要求每次透析时血流速度最低200~250ml/min。但高龄、婴幼儿或存在严重心律失常患者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中生命体征变化。

6.透析液设定

(1)每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定。

(2)透析液流速：一般设定为500ml/min。如采用高通量透析，可提高透析液流速至800ml/min。

(3)透析液溶质浓度

1)钠浓度：常为135~140mmol/L，应根据血压控制情况选择。高血压控制不佳时可选用个体化的透析液钠浓度，通过测定患者3次透析前血钠水平，计算其平均血钠浓度，乘以95%作为透析液钠浓度；也可采用低钠透析液，但应注意肌肉抽搐、透析失衡综合征及透析中低血压或高血压发生危险；反复透析中低血压可选用较高钠浓度透析液，或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析，但易并发口渴、透析间期体重增长过多、顽固性高血压等不良后果。 2)钾浓度：为0~4.0mmol/L，常设定为2.0mmol/L。对维持性透析患者，应根据患者血钾水平、存在心律失常等合并症或并发症、输血治疗、透析模式等情况，选择合适钾浓度透析液。每日透析或服用地高辛类药物者，可适当选择较高钾浓度透析液。低钾浓度透析液可引起血钾下降过快，并导致心律失常甚至心搏骤停。

3)钙浓度：常用透析液钙浓度为1.25~1.75mmol/L。透析液钙浓度过高易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，建议应用钙浓度1.25~1.5mmol/L透析液。当存在顽固性高血压、高钙血症、难以控制的继发性甲状旁腺功能亢进时，选用钙浓度1.25mmol/L透析液，并建议联合应用活性维生素D及其类似物、磷结合剂及拟钙剂治疗；血iPTH水平过低时也应选用钙浓度1.25mmol/L透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差导致反复透析中低血压时，可短期选用钙浓度1.75mmol/L透析液，但此时应密切监测血钙、血磷、血iPTH水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现严重骨矿物质代谢异常。

(4)透析液温度：为35.5~37.5℃，常设定为36.5℃。透析中常不对透析液温度进行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关，可适当调低透析液温度。对于高热患者，也可适当调低透析液温度，以达到降低体温作用。