病案管理制度及流程

吴 忠 市 人 民 医 院

病案管理制度

目录

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病历（案）工作制度

一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。

2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括出院病案信息的查询系统。严格执行借阅、复印病历制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。

病案管理制度

2013-04-02

病案管理、借阅、丢失处理制度

1．病案室负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。

2．医院要维护病历信息的安全，住院病案由病案室集中长期保存，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。

3．经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。

4．临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案室办理借阅手续.

5．只有国家法律法规允许的机构或部门如法院等执法机构或劳动保障部门因工作需要时，才能将病历拿离医院，但必须经医务科同意，并在病案室办理相关手续。

6．病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得借阅其他病案。

7．借阅病案丢失要及时上报病案室，写出检查。

8．医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案室负责人签字。

病案回收制度

1. 患者出院5天内（死亡病历一周内）回收至病案室

2. 严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室查询未归档病历下落。

3. 病案室每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。

4. 病案回收情况纳入科室考核内容

病历复印制度

（一）患者在本院住院期间，需复印住院病历的，先填写病历复印申请书，病区诊疗组长或主任同意签字，由病区工作人员复印，加盖病区印章。

（二）患者需复印出院归档病历的，直接到病案室办理登记、审批手续。

1. 复印本人病历者，需出示本人身份证；委托复印者，需患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。 2. 法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要，需复印病历的，应出具单位介绍信和办理人有效证件。

3. 保险公司因理赔需要需复印病历的，应出具病人委托或授权书（含病人有效证件）、单位介绍信和办理人有效证件。

4. 复印病历档案由相关职能科室授权病案室工作人员登记、核对无误并审核同意，陪同复印，加盖印章。

病案管理制度

一、病案管理组织

1. 医院病案管理委员会由分管院长，医院法律顾问，医务，护理，质量管理，信息等相关职能部门和临床，医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

2. 病案管理委员会的职责：

(1) 在分管院长的领导下，根据有关法律，法规及规章，规范，制定本院病历书写，病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗，教学和科研服务；

(2) 定期对病案管理工作进行督促，检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅，查询，受理复印或者复制病历资料的相关制度；

(3) 根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师，护理人员写好，用好病案的要求；

(4) 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

(5) 组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

(6) 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高； (7) 定期听取病案室对病案管理的情况报告；

(8) 定期向院长，分管院长提交病案管理委员会的工作报告。

二、病案管理

1. 病案室工作职责

(1)在医务科长的领导下，根据相关法律，法规和规章，规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

(2)负责集中管理全院病案，按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案；对出院病人病案进行整理，查核，登记，编码，装订以及保管；

(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改，填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

(4)根据临床，教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

(5)根据相关法律法规，负责办理病案查询，受理病历的复印，复制病历资料等工作；

(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

精心整理

病

案

管

理

目录

一、管理组织

二、医院各部门对病案和病案管理的职责

三、病案保管制度

四、病案归档、借阅和复印管理制度

五、病案管理奖惩制度

六、病案质控标准

七、病案管理工作流程图

八、相关法律法规和规定

1、《医疗机构病历管理规定》

2、《病历书写基本规范》

3、出院病历内容排序

九、相关表格

1、移交病历登记表 精心整理

2、病案借阅登记表（附：示踪卡）

3、病案复印登记表

深红医务字〔2009〕05号

关于成立病案管理委员会的通知

各科室：

为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。

（一）成员如下：

主任：

副主任：

委员：

（二）职责

（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。

（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。

（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。

（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。

（5）组织与病历书写有关的教育培训。

（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。

（三)会议制度

时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开

参加人员：全体委员及有关人员参加

主持：主任委员

召集：医务科 精心整理

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。

附：1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度

3、病历查阅及复制制度

二〇〇九年一月一日

各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。