31 胆道再次手术中医源性十二指肠损伤的原因分析及处理

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胆道手术损伤十二指肠的原因与对策

亦属明智之举。
Nanjing University
解剖不清强行分离
腹腔镜胆道手术：
腹腔镜胆囊切除术时过多使用电刀解剖，盲目电凝止血，也是造成十二指肠损伤的重要原因。在解剖Calot`s三角区时应紧贴胆囊，多用钝性分离，不要盲目使用电凝钩。必要时应及时中转开腹手术。此外，在作 ERCP 或 EST等内窥镜检查或治疗时，也有造成十二指肠损伤的报道，应予重视。
Nanjing University
Nanjing University
探查胆道方法不当
选用探条过尖过细：
探条的选用，要由细到粗，循序渐进，不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。３号、４号探条细，特别容易造成假道，使用时要格外小心。一般到６号即可，过粗会导致 Oddi 括约肌撕裂，远期还会形成疤痕狭窄。只有个别胆总管下段过于松弛的病人
135º 角斜行进入十二指肠降部。在探查胆总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段
或十二指肠壁就不足为奇了。
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探查胆道方法不当
解剖不熟用力过猛：
使用金属探条时，手法务必轻柔，必要时作 Kocher 切口，充分游离十二指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余四指插入胆总管后方引导探条。
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探查胆道方法不当
最大可能降低风险：
有条件的医院，应常规应用术中纤维胆道镜，或胆道造影检查，如此不但可避免此类损伤，也可以将胆管结石残留的风险降至最低。
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不循常规违反原则
经胆囊管探查胆总管：
手术医生违反常规，未切开胆总管，而是经胆囊管伸入探条进行探查。由于选用的探条细，加上胆囊管妨碍操作、影响手感，就更容易造成损伤。此种方法多是手术医生出于好心，为避免探查结果阴性使病人遭受不必要损伤而采用，但结果往往事与愿违。

胆道手术中医源性损伤原因及处理

胆道手术中医源性损伤原因及处理【关键词】医源性；胆道损伤；处理经腹胆囊切除医源性肝外胆道损伤发生率约0．2%，延误患者术后正常恢复，常在手术后出现明显症状时发现，处理十分困难。

本文结合我院15年来发生的12例经腹胆囊切除术中医源性胆道损伤原因及损伤后胆道修复方式予以讨论。

1 临床资料1．1 一般资料12例中，男4例，女8例，年龄32～65岁，平均48．5岁，胆囊结石10例，胆囊结石合并胆总管结石2例。

1．2 损伤部位右肝管3例，肝总管4例，胆总管5例。

1．3 损伤后确诊时间术中发现4例损伤处有胆汁流出。

术后3 d发现6例、7 d发现2例出现胆汁瘘、黄疸。

1．4 处理情况4例手术中行对端吻合及原位修复后，置入T型管支撑6个月以上拔管，8例行胆道空肠Roux-y吻合，其中1例术后出现吻合口狭窄再次手术治愈。

2 讨论2．1 医源性胆道损伤原因分析2．1．1 术者对于胆囊切除手术重视不够切口暴露不充分，操作不便，对胆囊三角解剖不清，判断不明，大多在正常解剖下造成损伤。

本组3例，单纯胆囊结石，胆总管正常，在做胆囊切除时，由于胆囊管较长，未充分分离出胆囊管，误认为胆囊管切断、结扎。

术中结扎胆囊管后不马上切断、分离胆囊，确认胆囊管、胆总管关系后再切断可减少胆道损伤。

2．1．2 术中操作粗暴止血时盲目结扎、止血，多因胆囊动脉、肝右动脉变异及操作不当引起，出血后盲目钳夹，大块结扎，过深缝扎，可造成胆道甚至门静脉、肝动脉损伤。

大出血时可先用手经温氏孔压迫肝十二指肠韧带减轻出血，吸净积血，看清出血点后钳夹止血，紧贴血管钳结扎。

术中应确认胆囊管、肝总管、胆总管3者关系避免过度牵扯胆囊造成胆总管成角，剪断可结扎胆总管及肝总管引起损伤。

2．1．3 对异常解剖认识不足calot三角尤其是Moosman区解剖结构变异多，高位胆囊，胆囊动脉异常走形，胆囊管异常走形，胆囊管开口于胆总管内后方和内侧方，术中将胆总管误以为胆囊管引起损伤。

胆道手术中十二指肠损伤原因分析

侧股骨髁都会有压缩或剪切应力作用在其下方一的胫骨平台上，产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或二者皆有的劈裂压缩骨折。采用切开复位、手术内固定治疗，获得较满意的结果，现报道如下。ｔ资料与方法１．１一般资料２０年ｌｙ至２０年１月笔者所在医院共收治胫骨平台骨折２０３ｏ］０９０２例，其中男性ｌ例，女性５。年龄ｌ－４，平均３．岁。骨折按７例５６岁７３
Ｓｈｔｋｒｃａｚｅ分型，Ｉ型２， Ⅱ型９，Ⅲ型３，Ⅳ型２，Ｖ型３，例例例例例 Ⅵ型３。致伤原因：交通事故伤ｌ例，坠落伤７，摔伤１，平地例３例例
伤１。例
起的结节。在这个区域没有关节面前交叉韧带的附着点位于前内侧结
折治疗中的指导意义．中国骨与关节损伤杂志２０，（：５１．００５）６・６１３１６［］候筱魁，友，定伟等．镜监护下治疗胫骨平台骨折【】５王史关节Ｊ．中华骨科杂志，９，（）７２．１７１１： —９２９７
节的前方。后交叉韧带的附着点位于后侧髁间区，并延伸到干骺端的后侧面。胫骨结节是一个重要的骨性标志，它可用来定位手术的人路。胫骨结节位于胫骨平台下２３ｍ，为髌腱所附着。有些人的这个附－ｃ处着面较宽大，而另外一些人则较局限。髂胫束沿着胫骨外侧髁展开，并附着到一突出的结节上，此结节被称为 “ ａｒｙＣｅｃ结节 ”。腓骨头突出于胫骨髁的后外侧，它是膝关节外侧副韧带和股二头肌的附着点。近侧胫腓关节是真正的滑膜关节，有些人的上胫腓关节与膝关节相通。腓骨支撑着胫骨的外侧髁，利用这个功能，当使用钢板或混合型外固定架固定骨折时，它可被用做支撑钢板来支撑胫骨的外侧髁。每

再次胆道手术原因分析及其对策

ＷａｎｇＳｈｕａｉＳｕｎＺｈｅｎｇａｎｇＹａｎｇＺｈｉｑｉｅｔ１ａ．（Ｄｅｐａ￣ｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＪｉｎｇＺｈｏｕＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉｎｇｚｈｏｕ
Ｔｈｅｍａｉｎｒｅａｓｏｎｏｆｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｒｅｓｉｄｕｌａｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅ（７１．２３％，５２，７３）．Ｔｈｅｓｅｃｏｎｄｗａｓｉａｔｒｏｇｅｎｉｃｒｅａｓｏｎ
４３４０２０，Ｃｈｉｎａ．）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃａｕｓｅｓｏｆｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒｂｉｌｉａｙｒｔｒａｃｔｓｕｒｇｉｃｌａｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｄｅｃｒｅａｓｉｎｇｔｈｅｒａｔｅｏｆ
（１３．７０％，１０／７３），ｗｈｉｃｈｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｕｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ４０％（４／１０），ｂｉｌｅｄｕｃｔｉｎｊｕｙｒａｎｄｒｅｓｉｄｕｌａｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｗｅｒｅｂｏｔｈ３０％（３／１０）．Ａｎｄｂｅｎｉｇｎｂｉｌｉａｒｙｓｔｉｒｃｔｕｒｅ（４．１ｌ％，３／７３）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｒｅｓｉｄｕｌａｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｗａｓｔｈｅｍａｉｎ

胆道手术中十二指肠损伤的诊治及防范

常不引起十二指肠狭窄；于十二指肠后壁损伤对的，可行穿孔修补＋胆总管＋空肠Ｒｕ — 吻合ｏｘＹ术；对于十二指肠降部和水平部、而较大裂口的，
可行十二指肠裂口处与空肠Ｒｕ — 吻合；ｏｘＹ对损
式）；１例因胰头偏硬而行胰十二指肠切除、
Ｃｉ吻合术。另２例延迟穿孔经再手术证实ｈｄＳｌ
后行漏口修补、十二指肠内引流、肝下间隙双管引
流、空肠造瘘。所有病例均将胃管置入十二指肠，
行十二指肠内减压。
织呈现严重的充血、水肿、炎性包裹时易致解剖不
１临床资料
本组１Ｏ例均为胆石症患者，４例，６例，男女年龄３～８岁。合并糖尿病、６２门静脉高压、十二指肠穿孔修补术各１例。急诊手术６例，期手择术４例。首次手术致十二指肠损伤７例，次或再多次上腹部手术３例。损伤部位：十二指肠后壁６例，十二指肠前壁２例，近胆道炎症病变致十邻
结果：组治愈８例，亡２例。１因行胰本死例十二指肠切除、ｈｌ吻合，ＣｉＳｄ术后并发胰、瘘和胆严重腹腔感染，无法控制，死于ＭＯＦ；例因十二１
术中十二指肠损伤的及时发现是治疗成功与否的关键。因为术中及时发现损伤局部组织常无
即可诊。
２３胆道手术中十二指肠损伤的治疗．

胆道手术中十二指肠损伤的特点及对策

胆道手术中十二指肠损伤的特点及对策胆道手术中十二指肠损伤的常见原因胆道手术中，损伤十二指肠的情况虽然极少见，但仍有发生。

胆囊切除术及胆道探查术、Oddi 括约肌切开成形术、ERCP 术、EST 术等是引起医源性十二指肠损伤的常见术式。

究其原因主要有如下几点:[1]局部解剖关系不清。

由于胆道急慢性炎症，腹部多次手术史、癌肿侵犯均导致局部广泛而致密的粘连，以上因素常引起局部解剖关系模糊，加之胆道的解剖变异，术者对其认识不足, 经验缺乏, 术中在分离粘连时导致十二指肠损伤。

临床上常见的情况是①为分离十二指肠与肝胆或肝肠广泛炎性粘连时损伤十二指肠球部甚至形成十二指肠牵拉假性憩室; ②为穿刺抽出少量胆汁而误将十二指肠认作胆总管切开。

[2]术中操作不当。

胆道探查术中遇胆总管痉挛或炎性狭窄及胆总管下端结石嵌顿时，由于缺乏经验及耐心，过分追求“脱空感”, 暴力操作, 此时易导致十二指肠壁损伤。

ERCP术中切开时过快过大、十二指肠憩室开、取石内切过程应用暴力等; 经胰管预切开时盲目超选胆管，针行刀预切开时位置和深度掌握不当，都易导致胆胰肠结合部损伤。

临床上常见的情况是①探查胆总管末端时Baker’s探条戳穿十二指肠降部;②十二指肠降部内侧壁乳头旁是憩室好发部位, 如果憩室较大, 腔内有较多潴留物或伴发憩室炎时, 金属探条易致憩室穿孔, 也可能因自T管注水引起十二指肠内压骤升而促使憩室破裂。

[3]邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔.胆道手术中十二指肠损伤的特点十二指肠在解剖上绝大部分固定于腹后壁，为腹膜后位器官; 降部有胆总管及胰管开口，周围与胰腺及许多大血管毗邻; 故胆道手术中十二指肠损伤有其特点:[1]术中难以发现。

由于穿孔易发生在十二指肠降部与水平部交界处的侧后方, 位于腹膜后, 如果警惕性不高, 未切开十二指肠侧腹膜, 注水试验时不能看到外溢现象, 从而造成术中难以发现的可能。

[2]术后表现隐蔽、后果严重。

探讨胆道手术中十二指肠损伤特点及应对体会

探讨胆道手术中十二指肠损伤特点及应对体会摘要】胆道手术中十二指肠损伤是胆道外科中不可避免的问题，大部分是由于解剖结构辨识不清、操作粗暴造成，也可能因胆道病变局部炎症或肿瘤等病理因素波及十二指肠而造成难以避免的外科损伤所致。

十二指肠前壁损伤通常发生在腹腔内，易于发现和及时处理；后壁损伤位于腹膜后，位置隐匿，难于即刻发现，加之腹膜后组织结构疏松，更易造成广泛侵蚀与感染。

术前进行充分而精准的影像学预判、术中高度重视组织结构与解剖关系的辨认、操作轻柔精细，是预防胆道术中十二指肠损伤的关键。

胆道术中十二指肠损伤一旦发生，切忌心存侥幸，务求做到不遮掩、不回避，在损伤修补处理上遵循可靠缝合、充分减压、通畅引流的原则。

术后延迟发现的损伤，处理更棘手，胃肠道改道、造口，彻底减压旷置损伤肠段，以及充分合理的肠外与肠内营养支持治疗，是争取救治成功的关键。

【关键词】胆道手术；十二指肠损伤；防治对策临床资料：收集本院自2008年2月至2014年6月收治的因肝内外胆管结石而行胆道手术患者22例，其中2例患者出现不同程度、不同部位的十二指肠损伤，其中二次胆道手术1例，急诊手术1例。

十二指肠球部损伤1例，降部损伤1例。

一、胆道手术中十二指肠损伤原因及分类道术中十二指肠损伤多由于解剖结构辨识不清、操作粗暴造成，也可因胆道病变局部炎症或肿瘤等病理因素波及十二指肠而造成难以避免的外科损伤所致。

根据损伤位置，大致可分为十二指肠前壁（腹腔内侧）损伤及十二指肠降段腹膜后穿透伤两大类。

根据致伤因素可分为：电外科器械损伤、锐性损伤和钝器穿透伤。

根据术者主观认识判断因素可分为：医源性十二指肠损伤和可预见性十二指肠损伤。

前者多因在第一肝门区解剖时未能辨识出因粘连移位的十二指肠造成肠管开放性损伤或胆道探查操作粗暴造成十二指肠降段腹膜后穿透性损伤；后者则常见于胆道十二指肠内瘘形成或者十二指肠球部、降段起始部与肝门部形成致密粘连，组织间融合难以分离时。

胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理

胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理【摘要】胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的并发症，可能会导致严重的后果。

常见原因包括操作技巧不当和术前评估不足。

为了预防此类损伤，术前评估和准备工作至关重要，手术操作技巧的熟练也是必不可少的。

术后的观察和处理策略必须及时到位，以避免损伤的进一步恶化。

早期识别和处理损伤是关键，必须迅速采取措施。

在后期治疗方面，预防措施也是至关重要的。

胆道手术中十二指肠损伤的严重性需要再次强调，综合防范措施的重要性不容忽视。

通过加强术前准备和操作技巧，以及及时观察和处理，可以有效降低十二指肠损伤的风险，确保手术的顺利进行和患者的安全。

【关键词】关键词：胆道手术、十二指肠损伤、术前评估、手术操作技巧、术后观察、早期识别、后期治疗、预防措施、结论、防范措施1. 引言1.1 胆道手术中十二指肠损伤的重要性胆道手术中十二指肠损伤是一种严重并发症，可能导致严重的后果。

在胆道手术中，十二指肠位于主要的手术操作区域，因此其损伤可能发生在任何时候。

十二指肠是消化系统中十分重要的一部分，其功能包括接受来自胆囊和胰腺的消化液，帮助消化和吸收营养物质。

一旦十二指肠损伤，可能会影响消化功能，引起严重的并发症，如感染、出血甚至腹腔积液。

在胆道手术中，预防十二指肠损伤至关重要。

医护人员需要充分认识到十二指肠损伤的严重性，严格按照操作规范进行手术操作，提高警惕性，及时发现和处理潜在的风险因素。

只有这样，才能避免或最大程度减少十二指肠损伤的发生，确保手术的安全性和成功性。

胆道手术中十二指肠损伤的重要性不容忽视，需要医护人员在手术前、手术中和手术后都保持高度的警惕和负责任的态度，以确保患者的安全。

1.2 胆道手术中十二指肠损伤的常见原因胆道手术中十二指肠损伤的常见原因包括：1.手术操作不慎。

在进行胆道手术时，如果医生操作不慎，可能会意外损伤到十二指肠。

这可能是因为手术中器械使用不当、操作技巧不熟练或操作过程中发生意外等原因导致的。

医源性十二指肠损伤的原因分析及处理

医源性十二指肠损伤的原因分析及处理作者：邱大鹏韩风周进学来源：《中国实用医药》2013年第32期【摘要】目的分析医源性十二指肠损伤的原因，探讨有效的临床处理方法。

方法对本院自2000年1月～2012年1月85例医源性十二指肠损伤患者病例资料进行回顾性分析，给予患者延长胃管引流区域、加做胃空肠吻合、大网膜覆盖修补口、修补口附近加强引流的措施、修补术等针对性治疗，观察患者临床治愈率。

结果其中术中及时发现治疗痊愈40例，术后手术治疗38例（反复手术3例，治疗无效死亡），非手术治疗7例。

结论采取有效预防是减少医源性十二指肠损伤的重点，早期发现及良好处理预后较好。

【关键词】医源性十二指肠损伤；医源性损伤；处理十二指肠损伤是临床常见并发症，后腹膜为常见损伤位置，发生位置较为隐蔽，易造成漏诊，患者不能接受及时处理治疗，预后较差，病死率高达50%以上。

泌尿外科、普外科手术、内镜操作等均会导致医源性十二指肠损伤，引起感染、出血等严重并发症，威胁患者生命，因此探讨医源性十二直肠损伤原因及有效地预防处理措施有着重要意义，作者对河南省肿瘤医院收治的85例医源性十二指肠损伤患者病例资料进行回顾性分析，具体报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料本院自2000年1月～2012年1月85例医源性十二指肠损伤患者，男46例，女39例，年龄35～67岁，平均年龄（46.55±3.24）岁，二次手术患者45例，首次手术患者40例，患者均因术中解剖层次不清、腹腔广泛粘连、淋巴结或肿瘤侵犯导致十二指肠损伤。

损伤部位：十二指肠球部前壁35例，十二指肠降部后壁28例，十二指肠降部侧壁22例。

损伤长度：0.5～2.5 cm者49例，大于十二指肠周径2/3者22例，十二指肠降部基本完全横断14例。

1. 2 方法对所有患者进行一期缝合，在保证十二指肠腔的前提下，对穿孔进行修补缝合，一般采取横行缝合，将肌层包埋，用大网膜覆盖，将胃管侧孔加多后在导丝引导下置入空肠上段，术中必须保证十二指肠段胃管全程留有侧孔，从而保证引流充分。

胆道手术中十二指肠损伤的预防及处理

胆道手术中十二指肠损伤的预防及处理摘要目的：探讨胆道手术中所致十二指肠损伤的原因、预防及处理方法。

方法：对9例造成十二指肠损伤的临床资料进行回顾性分析。

结论：胆道手术中十二指肠损伤主要以预防为主，一旦损伤，应积极及时地采取适当合理的术式或保守治疗，是提高治愈率降低并发症和死亡率的关键。

关键词胆道手术十二指肠损伤预防处理资料与方法1996年3月～2007年10月随机抽查150例胆道手术病例中有9例造成十二指肠损伤。

其中男4例，女5例。

年龄25～72岁，平均46岁。

损伤原因：单纯胆囊切除(OC)4例(44．4%)，小切口单纯胆囊切除(MC)1例，胆囊切除加胆总管探查3例(33．33%)，胆总管探查引流1例(11．11%)。

由于上腹部粘连过重或炎性水肿明显损伤5例，胆总管下段梗阻(结石或远端狭窄)损伤4例。

其中急诊手术3例(33．33%),择期手术6例(66．66%)。

术中及时发现6例，术后2～3天发现3例。

临床表现及诊断：6例(66．66%)术中损伤主要是漏口及淡黄色消化液外漏，十二指肠侧腹膜胆染，胆总管探查（可通过导尿管向胆总管内注入生理盐水）可见十二指肠降部外侧腹膜间隙有水肿，十二指肠与胰头间有渗水，注入美蓝后十二指肠侧腹胀可发蓝染。

术后2～3天发现3例(33．33%)，主要出现右上腹痛及背部疼痛。

腹胀发热等症状，甚至出现腹膜炎体症，腹腔引流管引出黄色消化液或腹膜后感染。

口服美蓝见于消化液中，1例血淀粉酶升高。

X线腹部立卧位平片可见腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。

CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡等。

损伤的部位和类型：术中5例(55．55%)为十二指肠前壁损伤，4例(44．44%)为十二指肠后壁损伤。

十二指肠损伤类型：撕裂伤5例(55．55%)，电灼伤1例(11．11%)，硬质探条戳伤3例(33．33%)。

损伤的处理方法：本组均按照禁食、胃肠减压控制感染，通畅引流维持水电解质平衡并重视营养支持等原则治疗，全部病例均接受H2受体阻滞剂治疗。

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７１３
或急性胰腺炎，病情危重，时间紧急，手术者往往专注于胆道疾病，以求快速解决问题挽救生命，而忽视十二指肠损伤的可能；（２）多数患者手术前已进行非手术治疗，此时又是急诊手术，组织和胆总管壁处于水肿、充血阶段，极其脆弱，术中极易出血，手术视野模糊，误将十二指肠剥破；（３）损伤均发生于再次胆道手术，并因反复炎症与周围脏器形成致密粘连的患者，肝下区广泛粘连，局部解剖关系不清，粘连甚至形成十二指肠牵拉假性憩室；（４）当胆总管与十二指肠难以辨认时，穿出少量胆汁便误认为是胆总管；（５）胆总管末端痉挛或炎性狭窄，而术者使用金属探条时用暴力致十二指肠降部内后壁损伤；（６）虽然胆总管下端无狭窄，但如过分追求“ 脱空感” 而用力过猛，极易损伤十二指肠降部前壁；（７）十二指肠降部内侧壁乳头旁是憩室好发部位，如果憩室较大，腔内有较多潴留物或伴发憩室炎时，金属探条易致憩室穿孔，也可能因自“ Ｔ ” 管注水引起十二指肠内压骤升而促使憩室破裂。因此，除充分认识十二指肠损伤在胆道再次手术中发生的可能性外，对多次手术粘连严重者应细心解剖，切忌盲目操作。因此，术者应重视胆道再次手术时邻近脏器受累及损伤程度的判断，对既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，才能有效地避免上述情况。胆道再次手术，尤其在急诊手术时，因患者的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，多数可行单纯裂
第１６卷第７期２００７年７月
中国普通外科杂志ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ
Ｖｏｌ．１６Ｎｏ．７Ｊｕｌ．２００７
文章编号：１００５－６９４７（２００７）０７－０７１２－０２
分离腹部切口大网膜与胃十二指肠和肝脏等形成的疏松或致密粘连，然后紧贴肝脏前叶下缘，逐次分离肝脏与大网膜、结肠、十二指肠及胃等形成的广泛粘连。在分离致密粘连时，应尽量紧贴肝脏侧而不致分破十二指肠；对于非常紧密的粘连，分离十分困难且易损伤空腔脏器，可以在肝包膜下分离，顺肝缘由浅人探。并从外侧向内侧分离解剖，直达网膜孔及肝十二指肠韧带，韧带外侧缘的管状结构即为胆总管所在。解剖不清时用手指伸人网膜孔内可扪及搏动的肝动脉，其外侧缘即为胆管。整个分离过程既要耐心，又要认识到十二指肠及其他脏器损伤的可能。笔者的经验是：对胆总管十二指肠难以辨认者，穿刺抽得大量胆汁时切开才可靠。胆总管切开取石后，常用的方法之一是用金属探条探查胆道下段。为防止金属的坚硬及术者用力过度所致的损伤，探查时可先使用导尿管，能顺利经胆总管切口通过括约肌进入十二指肠，则不必常规用金属探条探查。非用金属探条动作要轻柔；必要时作Ｋｏｃｈｅｒ切口游离十二指肠，左手插入十二指肠后辅助右手探条操作；一般先用６，７号探条，因３，４号容易造成 “ 假道” 。使用时应格外小心。若探条不能顺利通过胆总管开口，尽可能进行台上胆道造影或胆道镜检查，以防遗漏胆道下段的病变及损伤十二指肠。十二指肠是胃液胆汁和胰液相汇合处，生理情况下每天有约７０００ｍＬ液体在此汇合流过；尤其胰液，是引起肠
肠与肝胆或肝肠广泛炎性粘连时损伤十二指肠球部；（２）为穿刺抽出少量胆汁而误将十二指肠认作胆总管切开；（３）为探查胆总管末端时Ｂａｋｅｒ ′ ｓ探条戳穿十二指肠降部。分析１）患者均为急诊手术，多伴有急性化脓性胆管炎其原因：（
第７期
林德新，等：胆道再次手术中医源性十二指肠损伤的原因分析及处理
４］为十二指肠降部憩室穿孔［，予穿孔修补（憩室切除后修
进行２１４例胆道再次手术，其中致十二指肠损伤１３例，发．１％，现报道如下。生率６
１临床资料
１．１一般资料本组均为胆石症再次手术患者，男５例，女８例，年龄２７～７９（平均４５．３）岁。上次手术方式：胆囊切除术１例，胆囊切除＋胆总管切开取石术５例，胆总管切开取石＋肝胆总管切开取石术４例。２次手术损伤叶切除术３例，８例，３次或３次以上胆道手术５例。十二指肠损伤均为急诊手术所致。损伤部位：十二指肠球部前壁９例，十二指肠降部后壁２例，十二指肠降部前壁２例。１．２损伤原因及处理方法本组十二指肠损伤均在术中发现。９例为分离十二指肠与肝胆广泛粘连时损伤十二指肠球部前壁，其中６例裂口较小，在不影响十二指肠腔的前提下，修补缝合穿孔，再用大网膜覆盖，将胃管送入十例经处理术后无并发症痊愈出院。术后发现肠外瘘３例，其中２例为裂口小仅行十二指肠裂口修补者；２例于术后５ｄ，１例于术后７ｄ，发现腹腔引流为消化液、胆汁，服亚甲蓝液自腹腔引流管排出而获诊断。１例采取腹腔负压双套管充分引流，２例采用腹腔引流管引流。其中１例经综合治疗４５ｄ后瘘口愈合出院。其余２例中１例７８岁男性患者，出现严重感染并发的多脏器衰竭，术后４６ｄ患者家属放弃治疗；另１例７９岁男性患者，出现脓毒症和急性肾衰竭死亡。
关键词：十二指肠／损伤；胆道外科手术；手术中并发症／预防与控制；医源性损伤中图分类号：Ｒ６５７．４文献标识码：Ｂ
局部解剖关系不清，肝下区广泛粘胆道再次手术时，连，尤其是急诊手术；此时组织和胆总管壁处于水肿、充血阶段，极其脆弱，术中极易出血，使手术视野模糊。故易造成十二指肠损伤。十二指肠损伤后如能及时发现及采用恰当的处理方法，多能痊愈。如不及时妥善处理，术后衍变为十二指肠外瘘后再处理将十分棘手，可伴发严重感染、器官
６］口修补，勿扩大手术范围，以免增加并发症［。入腹后首先
单纯鼻胃管引流常难以持久。本组２例术后发生肠瘘主要原因是肠腔内压力大引起的。解决方法可将鼻胃管送至十二指肠修补处或进行胃造瘘，持续负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。为此可取大口径双套管置于肝下间隙十二指肠修补处，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外并重。约于术后１４ｄ先停肠腔内引流，若无渗漏，１周后拔除胃造瘘管，最后拔除腹腔引流管。抗感染和全身营养支持，对胆道手术中十二指肠损伤
３讨论
胆道再次手术尤其急诊手术致十二指肠损伤发生率为
５］０．０３８％［。本组发生于下列３种情况：（１）为分离十二指
为１．５～２．０ｃｍ修补困难，在裂口处作置管造瘘，用细丝线
收稿日期：２００６－１２－２８；修订日期：２００７－０６－２２。作者简介：林德新，男，福建福鼎人，福建省闽东医院住院医师，主要从事肝胆外科方面的研究。通讯作者：林德新Ｅｍａｉｌ：ｌｄｘ５６６＠１６３．ｃｏｍ
２－３］吸引减压，并在修补缝合旁置腹腔引流管［；另３例裂口
补），后腹膜放置腹腔负压双套管引流，并将胃管引导至十二指肠降部；２例同时行Ｏｄｄｉｓ括约肌切开成形术。１３例均行胆总管Ｔ管引流。全组均予肠内外营养和抗感染治疗。
１０］的重要性自不待言［。但控制感染的措施仍是引流。黎１１］指出，有效的引流对控制感染较之抗菌药的应用更介寿［
为重要。对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生，常加重病情，迁延病期。合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。本组２例死亡，其原因：（１）年老，体弱，经多次胆道结２）决定手术治疗时，患石，肝功能均有不同程度的损害。（者病情已危重，无法进行充分的术前准备，手术打击的耐受能力下降。１例已行４次手术，术前因家属考虑年龄问题而非手术治疗，无效后才决定手术。此时患者水、电解质酸碱平衡失调，生命征不稳，经短时纠正后即行手术，术中虽然进行充分引流，但仍无济于事。另１例十二指肠损伤后，由于病情重，只进行单纯修补，未在十二指肠内外行充分引流。发生肠外瘘后，虽然采取充分有效的引流，仍无法挽回生命。