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完全型房室间隔缺损术后三尖瓣处理的研究进展（全文）完全型房室间隔缺损（complete atrioventricular septal defect，CAVSD）是由于心内膜垫发育异常所致的心脏畸形，该病自然预后较差，一旦确诊应尽早手术，手术是唯一有效的治疗手段。
由于目前在CAVSD 手术中优先考虑二尖瓣的原则及肺动脉高压的影响，术后容易出现三尖瓣关闭不全，随访中发现三尖瓣反流的现象在临床上并不少见，严重的三尖瓣关闭不全同样会影响手术的远期疗效。
本文旨在聚焦CAVSD术后三尖瓣的处理，从其解剖特点、矫治技术演变、术后反流原因、二次手术的指征和方法以及术后三尖瓣随访结果这五方面做一综述。
一、CAVSD的三尖瓣解剖特点正常心脏中，二尖瓣与三尖瓣两个瓣环完全分隔，呈“8”字连接。
在CAVSD中，二尖瓣环与三尖瓣环不再独立，而是融合成一组共同房室瓣，表现为特征性的五叶瓣结构，分别为前共同瓣（上桥瓣）、后共同瓣（下桥瓣）、左侧瓣、右侧瓣及前上瓣。
房室瓣的右侧部分则与正常的三尖瓣结构相似，只是在房室间隔缺损时，右侧房室瓣为四叶结构，即前、后共同瓣，右侧瓣及前上瓣。
各瓣叶在共同瓣环所占的比例与正常心脏三尖瓣所占比例相似。
二、CAVSD三尖瓣矫治技术的演变临床目前常见的三尖瓣成形技术有Kay成形术、DeVega成形术、改良DeVega成形术以及成形环成形术。
有学者认为术中分别在隔瓣与前瓣、后瓣交界处间断缝合1～2针后可明显减轻反流，或在其后前叶交界之间行DeVega环缩是一种简单有效防止术后三尖瓣反流的方法。
对于三尖瓣发育尚可，但瓣环明显扩大者，可予行人工成形环环缩术，对于瓣膜发育差的严重关闭不全者应行人工瓣膜置换。
有学者报道三尖瓣成形根据隔瓣的发育情况可使用两种不同的成形方法。
国内有学者提出单片法联合左侧房室瓣抬高策略，术后及5年随访期间右侧房室瓣反流、肺动脉压、左侧房室瓣反流均明显降低。
我中心使用单片下压法同时对三尖瓣成形术进行改良，术中在右上(前)与右下(后)瓣后方近补片处缝合1针，间断缝合初步组成新的隔瓣，通常会出现有一“三角形”的组织缺损间隙。
注射法只需7d 便可成瘤,故成瘤周期短,且接种一定量的肿瘤细胞,可以使一群动物同时带有同样的肿瘤,成功率高。
总之,癌性腹水原位直接注射法制作大鼠肝癌超声介入治疗模型是一种较为理想的方法,值得推广应用。
但该模型成功率的高低与多方面因素有关,要注意以下几点:①传代鼠腹腔抽取癌性腹水需进行离心浓缩,以保证单位体积癌性腹水中有足够量的瘤细胞,提高肿瘤接种的成功率;②种植瘤细胞时应注意穿刺进针的进针角度和深度,200g 左右的大鼠采取与水平呈30°角斜行进针,刺入肝脏厚度约1c m 左右,以保证种植瘤位于肝叶中心;③癌性腹水注射量不可太多,注入速度不可太快,退针后应适当按压穿刺点,防止癌性腹水逆流及活动性出血;④癌性腹水注入应等量,形成的肿瘤结节大小、形态才较为一致。
本组2例大鼠接种失败主要原因:1例应是癌性腹水活性不足或注入量过少,另1例应是由于癌性腹水倒流至腹腔产生反应,同时导致肝脏单位体积内癌性腹水量不足,故无肿瘤结节形成而只见散在的白色子灶。
参 考 文 献1 Huang GT,L iang JD,Shen JC .Current r ole of l ocal ablative treat m entsf or hepat ocellular carcinoma[J ].J For mos Med A ss oc,2004,103(6):403～410.2 Huo TI,Huang YH,W u JC .Percutaneous ablati on therapy f or hepat ocel 2lular carcinoma:current p ractice and future pers pectives [J ].J Chin Med A ss oc,2005,68(4):155～159.3 M iao Y,N i Y,Mulier S,et al .Treat m ent of VX2liver tumor in rabbits with “wet ”electr ode mediated radi o 2frequency ablati on [J ].Eur Radi ol,2000,10(1):188～194.4 范林军,何振平,马宽生,等.兔肝VX2肿瘤移植模型的复制及其意义[J ].中国普外基础与临床杂志,2004,11(1):45～48.5 Tancredi T,McCuskey P A,Kan Z,et al .Changes in rat liver m icr ocircu 2lati on after experi m ental hepatic arterial embolizati on:comparis on of dif 2ferent e mbolic agents[J ].Radi ol ogy,1999,211(1):177～181.6 陈 谦,孙 慧,李 强.医学实验肝癌动物模型的研究进展[J ].中华实验外科杂志,2006,23(3):377～378.7 陈 华,赵德明.肝癌动物模型[J ].实验动物科学与管理,2005,22(4):32～35.8 徐 静,李 旭.肝癌动物模型的建立[J ].实用肝脏病杂志,2005,8(2):116～118.(收稿日期:2007208220 修回日期:2007210205)室间隔缺损介入封堵术中及术后发生传导阻滞高危因素探讨覃晓波 孙中波 黄 颖(广西壮族自治区人民医院心电诊断科,南宁市 530021)作者简介:覃晓波(1973～),女,大学本科,主治医师,研究方向:心电诊断。
室间隔缺损修补术1. 适应症1、小室间隔缺损可能在10～12岁以前自动闭合，有人不主张过早手术，但因这类病人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音而产生精神负担或入学困难，还有发生细菌性心内膜炎或心瓣膜炎的危险，故近来亦列入手术适应证。
2、有心脏增大和大量左向右分流者。
3、婴儿有较大室缺、肺动脉高压、左心衰竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发育不良者应及早手术。
4、室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。
5、有肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄者室缺多半较大。
狭窄明显者可出现右向左分流，应一并手术。
6、有肺动脉高压，肺动脉压/主动脉压<0、75者可以手术，但术后高压不能全消。
2. 禁忌症肺动脉压/主动脉压>0.90者禁忌手术。
肺动脉压/主动脉压为0.75～0. 90者术后远期效果不佳。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、消除一切感染病灶。
2、纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。
3、纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。
4、术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。
5、术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。
6、术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。
7、重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(gik)，以保护心肌。
8、术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。
让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、显露心脏，建立体外循环。
2、心脏切口⑴经右室切口：常用。
在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。
注意保护冠状血管，不得损伤。
⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。
