脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷【模板】

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。

您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。

表1—1县干部、党代表、人大代表、政协委员、部门负责人政策培训材料1.县里贯彻中央、省、市关于打赢脱贫攻坚战的决定及有关脱贫攻坚政策落实情况（制定出台了哪些政策，采取了哪些措施以及落实情况、产业扶贫、易地搬迁、生态补偿、教育扶贫、社会保障兜底“五个一批”、基础设施建设、劳动力转移就业及贯彻落实云南省健康扶贫30条措施推进情况）。

2.落实脱贫攻坚责任制情况：（1）县、乡、村各级领导及行业部门脱贫攻坚责任体系建设和落实情况如何？。

（2）是否制定行业扶贫考核办法对行业部门履行脱贫攻坚职责进行考核？。

（3）是否按规定报送脱贫攻坚报告，内容有哪些？。

（4）在压实责任、合力攻坚方面，你部门承担了什么职责？如何去落实？涉及你部门的脱贫攻坚指标有哪些？制定了哪些行业扶贫攻坚措施？实施了哪些项目？推进情况如何？。

（5）是否制定对乡（镇）党委和政府扶贫开发工作成效考核办法并进行考核？。

3．县级各部门是否都有结对帮扶任务？是否帮助挂钩的贫困村制定脱贫攻坚计划方案？贫困户结对帮扶是否做到全覆盖？是否针对致贫原因做到因户因人村精准施策？。

4.你县（区）脱贫攻坚资金收入、整合、使用情况？是否建立脱贫攻坚项目库？是否制定统筹整合使用涉农资金方案和资金管理办法？整合资金遇到主要问题有哪些？进一步加强扶贫资金监管有什么意见建议？。

5．你县（区）有多少个贫困乡镇？多少个贫困村？贫困人口有多少户多少人？分别占全县乡镇、行政村的百分之几？2017年末全县贫困发生率是多少？导致你县（区）贫困的主要原因是什么？。

2016年末有多少建档立卡贫困人户口？2017年脱贫出列多少乡、多少村、多少户多少人？在开展脱贫攻坚工作，特别是实现“两不愁、三保障”难度最大的问题和困难是什么？。

6.你县（区）贫困对象动态管理工作是如何实施的？遇到的主要困难和问题是什么？是否还存在识别和退出不精准的问题？是否存在弄虚作假、优亲厚友，不作为、乱作为、做事不公的现象？针对存在的问题和困难，你们是如何解决的？。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。

【调研问卷模板】关于脱贫攻坚的调查问卷
为就农村精准扶贫工作的开展情况做一个简单的调查，希望您可以再百忙之中抽出一点宝贵的时间填写这份问卷。

此问卷旨在对受访者家庭基本信息、精准扶贫工作开展情况以及您个人对精准扶贫工作的意见和建议做一个简单了解。

在这里我们承诺问卷中所采集设计个人隐私的数据活动实行者一律进行保密，在为得到受访者授权情况下我们只对采集数据进行数据分析绝不公开展示受访者隐私，如有违反可追究实践队法律责任。

1. 目前家乡的经济情况（单选）
非常富裕
富裕
一般
贫困
特别贫困
2. 家乡中比较富裕的人从事哪些工作（多选）
养殖
种植
劳务
经商
运输
其他
3. 家乡中学校的建设情况（多选）
建有小学
建有初中
建有高中
建有大学
4. 扶贫工作在你的家乡实施情况（单选）
起到了重要决定性工作
有作用，但不大
基本无作用
5. 你是否得到过贫困救助（单选）
是
否
不清楚
6. 您认为目前脱贫攻坚工作还存在哪些问题（多选）扶贫资金投入较少
群众参与度低
产业项目增收效益不明显
对扶贫资金的监管不够
扶贫政策宣传不到位
政策后期实施不到位
其他
7. 您对现在脱贫攻坚工作的满意度
分数★★★★★
标签★★★★★。

尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国当前贫困状况，探寻贫困问题的成因及解决策略，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供有益参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他二、贫困现状5. 您认为我国目前贫困状况如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不太严重（5）没有贫困现象6. 您认为造成贫困的主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）疾病（3）教育水平低（4）家庭贫困（5）政策因素（6）其他7. 您认为贫困人口主要集中在哪些地区？（1）山区（2）丘陵地区（3）平原地区（4）沿海地区（5）内陆地区8. 您认为贫困人口主要集中在哪些年龄段？（1）18岁以下（2）18-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上9. 您认为贫困人口主要集中在哪些职业？（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他三、扶贫政策与措施10. 您了解我国的扶贫政策吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些优点？（1）扶贫资金投入充足（2）扶贫项目多样化（3）扶贫政策具有针对性（4）扶贫措施得力（5）其他12. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些不足之处？（1）扶贫资金使用效率不高（2）扶贫项目与贫困人口需求不匹配（3）扶贫政策执行力度不够（4）扶贫措施针对性不强（5）其他13. 您认为以下哪些措施可以有效解决贫困问题？（1）加大扶贫资金投入（2）发展特色产业（3）加强教育扶贫（4）完善社会保障体系（5）其他四、其他建议14. 您对我国的扶贫工作还有哪些建议？请您在以下空白处写下您的宝贵意见：__________________________________________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷县（市、区）：乡镇：村：组：户主姓名：身份证号码：家庭人口：脱贫年度：1.本户2020年度总收入元，人均纯收入元（预测2019年10月1日—2020年9月30日）。

1—1.工资性收入元；生产经营性收入元；1—2.财产性收入元（资产收益扶贫分红、其他财产性收入）；1—3.转移性收入元（计划生育金、低保金、特困供养金、养老保险金、生态补偿金、其他转移性收入）；1—4.生产经营性支出元。

2.平常是否吃的饱（米、面、粮油是否满足基本生活需要）①是，②否。

3.一年四季是否都有应季的衣物①是，②否。

4.是否有义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年①是；②否；（如填“②”直接跳转至“5”）4—1.义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是否在校（送教上门视同在校）①是，②否；（如填“①”直接跳转至“5”）4—2.如不在校，原因是（①身体原因；②延缓入学或已初中毕业；③不想上学；④负担不起）。

5.是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）①是；②否。

（如填“①”直接跳转至“6”）5—1.如未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险），原因是〔①处于特殊状态（服刑、参军、失联、死亡、大专及本科以上在校生、外省参保等）；②新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续；③已参加城镇职工基本医疗保险；④其他〕。

6.现住房的鉴定结果〔①安全（A级或B级）；②不安全（C级或D级）；③未鉴定过〕6—1.住房安全但存在某些隐患（①漏风漏雨；②人畜共住；③投亲靠友；④其他）（选填）。

7.是否易地扶贫搬迁户①是，②否。

（如填“②”直接跳转至“8”）7—1.是否搬迁入住①是；②否。

如参与了搬迁，是否享受了后续帮扶政策①是；②否，是否拆除旧房屋①是，②否；是否复垦①是，②否。

8.是否享受过危房改造政策（①C级危房维修加固；②D级危房拆除重建；③否）。

（如填“③”直接跳转至“9”；如填“①”直接跳转至“8—2”）8—1.D级危房建新是否拆旧①是，②否。

贫困户调查问卷
村贫困户姓名满意度得分：
一、精准识别情况（4分）
1、您是否知晓自己是贫困户？①是，②否。

若是，是哪年评上的？，村里有没有进行民主评议及公示？（每一项不达标扣1分）
2、您家里有没有以下几种情况？（有或无）（有扣2分）
（1）家庭成员或亲戚属于国家公职人员
（2）在城镇购买商品房或门面
（3）在城镇开店办厂
（4）有三万元以上的小汽车或货车
（5）家庭成员或亲戚当村干部
二、帮扶成效及满意度情况（3分）
1、您家的帮扶干部（帮扶责任人）是谁？是哪个单位？
他今年来过您家几次？（2分，一项扣0.5分，走访次数不达标扣1分）
2、您对帮扶干部（帮扶责任人）的帮扶工作满意吗？（1分）
三、精准脱贫情况（针对已脱贫户）（4分）
1、您是否知晓自己脱贫？，是哪一年脱贫的？，村里有没有进行民主评议及公示？，您签字认可了吗？（2分，一项扣0.5分）
2、您家有没有以下情况？（2分）
（1）年人均纯收入未达到最低贫困标准线（2014年2800元，2015年2855元，2016年3026元，2017年3200元）
（2）安全饮水没有解决
（3）义务教育没有保障（有子女辍学或教育助学政策未落实）
（4）住房安全没有保障（房屋属于C/D级危房或无房户）
（5）基本医疗没有保障（没有参加新农合，健康扶贫政策未落实）
（6）属于当年纳入当年脱贫的贫困户
贫困户签字（手印）：。

【调研问卷模板】脱贫攻坚问卷调查【调研问卷模板】脱贫攻坚问卷调查非常感谢您参加本次答题，本次问卷为匿名，请放心填写。

1. 您的文化程度是？[单选题]没上学小学-初中高中专科及以上2. 您的年龄是？18岁以下19-25岁25-40岁41-60岁60岁以上3. 您目前的工作是？____________4. 您了解脱贫攻坚的政策吗？特别了解有些了解不了解5. 您最初是通过什么了解到脱贫攻坚这项政策的？在有关传播媒介上了解政府工作人员宣传从他人口中得知其它6. 您家月收入大致为多少？0-10001000-30006000-100003000-600010000以上7. 您家是否享受补助资金？是否8. 您家是否参加了城乡医保？是否9. 您家是否享受了扶贫政策的帮助？是否10. 您认为脱贫攻坚对农村脱贫的效果如何？非常有用有点没用11. 您认为扶贫工作应该把重点放到哪里？教育民生12. 您对现阶段脱贫攻坚工作的满意度是？满意度★★★★★13. 您认为目前脱贫攻坚工作还存在哪些问题？扶贫资金投入较少重经济发展轻经济发展群众参与度低产业项目增收效益不明显对扶贫资金的监管不够扶贫政策宣传不到位政策后期实施不到位其它14. 您认为在2020年能实现全面小康的目标吗？能不能15. 您对脱贫攻坚政策的实施有什么建议或者意见？ ____________。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。

贫困户（脱贫户）入户问卷农户家庭基本情况苏木乡镇嘎查村：户主姓名：身份证号：1.2.3.户籍人口数：4.常住人口数：3.65周岁以上人数：4.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：5.其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：6.丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：7.6周岁到15周岁人数：8.义务教育阶段在校生人数：9.患大病人数：10.残疾(含精神病)人数：11.患慢性病人数：12.您家哪一年被确定为建档立卡户：13.贫困户属性：14.是否享受低保：□是□否15.是否享受五保：□是□否16.2019年低保人口数：17.享受几类低保：18.享受低保的主要原因是什么：建档立卡时，家里有哪些困难和问题？1.家中缺粮，吃不饱饭：□是□否2.没有应季衣被和鞋：□是□否3.饮水有困难：□是□否4.义务教育阶段有孩子辍学：□是□否5.住危房：□是否6.家中有病人，看不起病：□是□否7.家里缺少劳动力：□是□否8.收入低：□是□否9.其他：10.目前是否已经脱贫？□是□否11.如已脱贫，是哪一年脱贫的？两不愁情况1.现在家里是否能吃得饱：□是□否2.如果吃不饱，表现是什么：3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？4.家庭饮用水来源：5.水质情况：6.缺水程度情况：7.取水便利程度：8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是□否三保障情况1.您家有几处自有住房：2.是否由专门机构做过安全性鉴定：□是□否3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级：4.2014年以来是否享受过危房改造政策：□是□否5.若是，危房改造的补贴是多少(元)：6.危房改造面积是多少(平方米)：7.危房改造是否已完工入住：□是□否8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是□否9.危房改造建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱(元)：10.若借钱建房，原因是：11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是□否12.若是，入住时间是：13.若尚未入住新房，原因是：14.若尚未入住新房，现住房是否安全：□是□否15.搬迁新房面积是（平方米）：16.搬迁建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱？(元)：17.若借钱搬迁建房，原因是：18.搬迁后那些方面条件有所改善：□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房19.搬迁后还有哪些方面问题需要解决：□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房20.搬迁后，主要收入来源是什么：21.若享受易地扶贫搬迁政策，搬迁后生产生活条件改善是否明显：□是□否22.若没有改善，请详细说明原因：23.目前居住何处:24.是否能长期居住：□是□否25.若租房，是否能负担房租：□是□否25.调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：□是□否如果判断住房不安全，原因是：□无主梁/主梁断裂□无柱/承重柱断裂/倾斜□屋顶局部塌陷□承重墙体严重开裂□地基局部大幅度沉降，房屋倾斜□临时简易房其他：26.您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:27.如有辍学，辍学的主要原因是什么：28.如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？□免费营养餐□寄宿补贴□免学杂费□免书本费29.若孩子享受教育补贴政策，教育负担是否减轻：□是□否30.若没有减轻，请说明原因：31.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？□新型农村合作医疗或城乡居民养老保险□大病医疗保险32.如有长期慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策(得到救助)：□是□否33.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务：□是□否34.如有大病病人，是否到医院看病了(有多位大病病人时，问是否都去看病？)□是□否35.如果没有都去看病，主要原因是什么：36.如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病（元）：37.住院期间是否需要交住院押金：□是□否38.住院期间需要跑多个部门吗？□是□否39.是否得到大病救助资金补贴; □是□否40.如有残疾人，有残疾证的有几人：41.如有残疾人，2019年是否都得到残疾人补贴：是□否42.现在看病和以前相比负担是否减轻了：□是□否43.若没有减轻，请详细说明原因：产业扶贫政策1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？□以土地流转、托管托养等方式加入专业合作社□在合作社或本地企业打工□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料□财政资产或扶贫小额信贷折股入社（企业）□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料□得到产业发展现金补助□得到各类技术服务（含产业技能培训）其他：2.产业扶贫帮扶措施，产生了那些效果？□参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定□在专业合作社得到打工收入□帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经营等）□折股入社（企业）得到分红□生产技术得到提高土地流转租金：得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否3.转移就业扶贫政策建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次：参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助：□是□否建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动：建档立卡以来，家里有几人在旗乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、车间工人等）？这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否金融扶贫政策1.您是否知道扶贫小额信贷：□是□否2.您家是否借过扶贫小额贷款：□是□否3.若借过，借了多少（元）：4.是否享受政府贴息：□是□否5.使用方式是什么：6.若是自贷自用，借款的主要用途是什么：7.若是入股或转接给企业、合作社，期限是多长时间（年）：8.若是入股或转接给企业或者合作社，2019年是否得到分红：□是□否9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助：□是□否10.若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么：2019年家庭收入登记核实1.种植、养殖、经商等经营性核实收入（元）：2.务工、上班等工资性核实收入（元）：3.土地租金、征地、分红等财产性核实收入（元）：4.各类政府补贴、亲友给钱等转移性核实收入（元）：5.家庭纯收入合计登记收入（元）：6.家庭纯收入合计核实收入（元）：7.家庭人均纯收入登记收入（元）：8.家庭人均纯收入核实收入（元）：家庭收入来源1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加：□是□否2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块：3.增加后的收入是否稳定：□是□否4.增加后的收入若不稳定原因是什么：驻村帮扶1.村里是否有驻村工作队：□是□否2.你对驻村工作队工作情况整体是否认可：□是□否3.如果不认可，主要原因是：4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领：□是□否5.村两委班子是否做事公道：□是□否6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进：□是□否7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高：□是□否8.您家是否有帮扶责任人：□是□否9.帮扶责任人对您家是否有帮助：□是□否群众认可度建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？1.交通出行条件：2.农田水利条件：3.饮水设施：4.儿童上学条件：5.就医看病条件：6.卫生环境7.文化设施：选项：A、以前有问题，现在变好了B、以前有问题、现在还未解决C、以前没问题，现在也没问题D、以前没问题，现在出问题8.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫的书面文件）？□是□否9.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？□是□否10.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？一般户入户问卷苏木乡镇嘎查村户主姓名：家庭人口：住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患：家里有重病人、长期慢性病人或残疾人：家里有义务教育阶段辍学儿童：属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户：家中没有劳动力或缺少劳动力：家庭条件差，生活水平明显低于一般农户：□是□否群众反映或举报可能产生漏评的农户：□是□否其他情况调查员认为可能造成漏评的农户：□是□否农户家庭基本情况户籍人口数：65周岁以上人数：劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：6周岁到15周岁人数：义务教育阶段在校生人数：常住人口数：患大病人数：残疾（含精神病）人数：患慢性病人数：2019年低保人口数：享受低保的主要原因是什么：享受几类低保：两不愁情况现在家里是否能吃得饱：□是□否如果吃不饱，表现是什么：您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？家庭饮用水来源：水质情况：缺水程度情况：取水便利程度：您家是否有应季的衣服、被子和鞋：三保障情况您家有几处自有住房：目前居住何处:是否能长期居住：若租房，是否能负担房租：调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：如果判断住房不安全，原因是：①无主梁/主梁断裂②无柱/承重柱断裂/倾斜③承重墙体严重开裂④屋顶局部塌陷⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜⑥临时简易房⑦其他：您家教育是否有保障您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:如有辍学，辍学的主要原因是什么：您家是否都参加了下列医疗保障新型农村合作医疗或城乡居民养老保险：是否大病医疗保险：是否如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病？）如果没有都去看病，主要原因是什么：如有到医院治疗大病，自己花了多少钱（元）：如有残疾人，有残疾证的有几人：如果家中有慢性病人，2019年看病买药花了多少钱（元）：2019年家庭收入登记核实种植、养殖、经商等经营性纯收入（元）：务工、上班等工资性收入：土地租金、征地、分红等财产性收入：各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入：家庭纯收入合计收入：家庭人均纯收入收入：脱贫退出认可度2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？2014年以来，你所在村庄的下列条件有何变化？交通出行条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题农田水利条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题饮水设施：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题儿童上学条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题就医看病条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题卫生环境：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题文化设施：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题。