护理人员如何进行病情观察PPT课件

•定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 •常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动→恐惧、外逃 或伤人行为 •急性谵妄状态—高热、中毒（如阿托品中毒） •慢性谵妄状态—慢性酒精中毒
2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
去皮层综合征 •无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 •光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 •去皮层强直状态，病理征（＋） •保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） •见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损
血压
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
一：意识的观察
1.意识障碍的程度
(1)嗜睡（somnolence) (2)昏睡(stupor) (3)昏迷（coma）
❖(1)嗜睡（somnolence)
•患者处于睡眠状态 •唤醒后定向力基本完整，能配合检查 •意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
循环功能的观察
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
间接观察法 :医生、家属
交流、交接班阅读病历、检 验报告借助仪器，如心电监 护仪,血糖检测仪etc、
意识状态
循环功能
生命体征
脑功能
瞳孔
病情观察的内容
呼吸功能
特殊检查 或药物治 疗
一般情况
心理状态
一般情况的观察
1
面容与表情
2
皮肤与粘膜
3
姿势与体位
4
排泄物、呕吐物及引流液
面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？
瞳孔 1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞ 5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔 缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中 毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼 神经等。
(2)昏睡(stupor)
•较深的睡眠状态 •较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模 糊作答，旋即入睡
(3)昏迷（coma）
•意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 •对刺激无意识反应，不能被唤醒 •患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 •可分为浅、 中、深昏迷
格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
Байду номын сангаас
2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 •对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 •无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 •睡眠-觉醒周期保留 •伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规 则、多汗、尿便储留或失禁）
如何观察病情和护理病人
病和情
• 病(bìng,) ：生物体发生不健康的现象
• 情(qíng,) ：外界事物所引起的喜、怒、爱、 憎、哀、惧等心理状态
• 病情：疾病的表现及其所引起的心理变化
观察
• 观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象
• 察 : 察 chá仔细看，调查研究：察看。 察—内涵
睁眼反应(E) 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
语言反应(V)
语言正常 5
语言混乱 4
用词不恰当 3
声音无法理解 2
无语言
1
运动反应(M)
遵命动作 6
痛定位动作 5
刺痛躲避 4
肢体屈曲反应 3
肢体过伸反应 2
无反应
1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
心肌耗氧=心率×收缩压的积＜12000 平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHG 中心静脉压（VCP）
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大
补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好
生命体征的观察
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情
有变化。 呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
例:心率117次/分
何为病情观察？
•即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等 感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的 信息过程；
▪病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治 疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理 效果提供充足的证据！
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官
观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。
2.特殊类型的意识障碍
1.意识模糊（acute confusion state)
•意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中 •错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 •可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、 潮红) •运动障碍（震颤或肌痉挛）
2.特殊类型的意识障碍
（2）谵妄状态(delirium state)—较前者严重
姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹， 双腿踡曲，借以减轻病痛；患 有胸膜炎或胸腔积液的患者， 往往取患侧卧位，以减轻疼痛， 有利呼吸
皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、 温度、湿度、有无出血、水 肿、黄疸和发绀、皮疹、皮 下结节、囊肿等情况。
排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰 液等，护士应仔细观察排泄物 和呕吐物的性状、颜色、数量 与气味等。并作好记录，必要 时收集标本送检，以协助诊断。 引流时应观察各种引流液的量、 性质的变化以及引流管是否通 畅。