5能力评价申请表
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申请登记号
附件2.6:
江苏省环境污染治理工程设计
能力评价申请表
申请单位:(盖章)填表时间:
江苏省环境保护产业协会制
申请资料真实性承诺书
我单位(单位名称)承诺:申请江苏省环境污染治理工程设计能力评价所提供的
材料真实有效,无伪造、编造、篡改和隐瞒等虚假内容,否则,后果由我单位自行承担!
法人代表签字:
(单位公章):
日期:
一、申请单位基本情况
单位名称(盖章)单位地址邮编
法人代表电话手机
负责人职务手机
联系人职务电话
手机传真E-mail
营业执照注册号注册资金(万元)
成立时间经济类型
拟申请评价类别、等级
类别
□水污染治理工程□大气污染治理工程
□生态修复工程□物理污染治理工程
□固体废弃物处理处置工程□环境自动监控系统工程业务范围等级
上一年度经济
指标(20□□年)(万元)
总收入环保收入
环保净利润总额环保纳税总额
年末固定资产环保科研投入
(以上数据需提供上一年度会计事务所审计报告)
江苏省环境保护产业协会会员类别
(在□内打√)□会员单位□理事单位□常务理事单位□副会长单位
证书编号
管理体系认证情况:
1 是否取得质量管理体系认证证书?□是□否获证时间:
2 是否取得环境管理体系认证证书?□是□否获证时间:
3 是否取得职业健康安全管理体系认证证书?□是□否获证时间:
劳动资源情况职工总数:人,其中设计专业技术人员总数:人
设计专业技术人员中具备注册执业资格人员:人,其中外聘:人
高级职称:人,其中外聘:人
中级职称:人,其中外聘:人
初级职称:人,其中外聘:人
无职称:人,其中外聘:人
申请单位简介,重点介绍设计技术部门(包括工程业绩及设计能力等)
二、单位行政和技术负责人情况(一)单位行政和技术负责人情况
序号姓名性
别
年
龄
职务职称学历专业身份证号码
是否外聘?
(是/否)
行政负责人共()人:
1
2
3
4
5
6
7
技术负责人共()人:
1
2
3
4
5
6
7
注:1、如填写内容较多,可自行添加行数;2、单位技术负责人需在专业技术人员中需重复填报。
三、从事设计的专业技术人员情况
专业类别序
号
姓名
性
别
年
龄
学历职称专业
从事环境污染治理设计工作情况
身份证号码
是否
外聘
(是/
否)
工作
年限
近年来参与的总承包项目名
称、时间及规模
环境相关专业1 2 3 4 5 6 7
工程结构专业1 2 3
机械类
1
2
电气及自动化控制1 2
概预算 1
注:1、填写所有从事设计工作的技术人员,若表格不够填写可自行添加;2、“近年来从事主要工程项目名称及时间”按附件2.1《江苏省环境污染治理工程设计评价申请条件》中“第三条”要求的工程数量填写;3、“工程规模”按附件2.4《江苏省环境污染治理工程规模划分表》填写大型、中型、小型。
四、技术装备概况
序号技术装备名称型号规格数量主要功能备注1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
设备固定资产值万元
主要内容:设计技术装备、试验设施等。
(包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技术性出图设计装备及申请专业相关的实验、化验和测试仪器、生产、试验设备等,并累计台数,与之无关的办公桌、汽车等非技术装备不必填报)
五、申请单位生产、办公(设计)、试验等地
房屋面积及产权情况
面积(平方米)产权归属备注
生产
办公
(平方米)其中设计场所:(平方米)实验场所:(平方米)
其他
注:“产权归属”栏填写要求:表明是“自有产权”或者“租赁”,需提交证明文件。
六、已完成的独立(或参与)设计的主要工程项目及质量评价
序号专业
分类
设计项目名称
承担
内容
(独立
/参与)
业主单位
工程投
资额
(万元)
工程
规模
竣工
时间
验收结果
(写明由哪
个部门验收)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
注:1、填报已建成使用的与申请类别相关的环境工程设计项目;2、“专业分类”指完成的项目所属类别或专项;3、“工程规模”按附件2.4《江苏省环境污染治理工程设计规模划分表》填写大型、中型、小型;4、“验收结果”需填写×××部门验收结果为×××。
七、设计工程获奖情况
序号获奖设计项目名称
获奖类型
及等级
获奖时间颁奖单位备注
1
2
3
4
5
八、单位组织机构及质量管理体系情况(可用框图表示)机构设置(用框图表示):
九、审查意见
初
审
意
见
签字
年月日
现
场
核
查
意
见
签字
年月日
综
合
评审意见
签字
年月日注:所需准备的其他申请材料及装订要求见附件2.5。