内分泌科常见疾病诊疗指南――肥胖症
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肥胖症
一、概述
肥胖症公认的定义是：
体内贮积的脂肪量超过理想体重20%以上，而不是指实际体重超过理想体重20%以上。
肥胖症可由许多疾病引起，根据病因可分为单纯性肥胖症（只有肥胖而无任何器质性疾病的肥胖症）与继发性肥胖症两类，本处重点介绍单纯性肥胖症。
目前关于单纯性肥胖症的病因尚不明了，可能是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果。
一般轻、中度肥胖无明显自觉症状，但可引起许多不良的代谢紊乱和疾病，如高脂血症、糖耐量异常、高胰岛素血症、高尿酸血症。
肥胖者下述疾病：
高血压、冠心病、中风、2型糖尿病、痛风、骨关节病、子宫内膜癌等的发病率均升高。
肥胖症的治疗须坚持严格的饮食管理和加强锻炼，而预防比治疗更为重要和有效。
我国的超重和肥胖形势严峻，不仅患者数量庞大，增长速度更是惊人。
充分认识肥胖与疾病的关系，积极开展健康教育，防治由肥胖导致的疾病已成为当前我国医务工作者的一项重要任务。
二、临床表现
1、病史：
在人的一生任何年龄都可发生肥胖，女性发病多在分娩后和绝经后居多，男性则多在35岁以后。
2、症状：
一般轻、中度肥胖无任何自觉症状，重度肥胖者则多有不耐热，活动能力减低甚至活动时有轻度气促，睡眠时打鼾，饭量不增加，甚至比以前相对减少。
有的可有并发症如高血压病、糖尿病、痛风等临床表现。
3、并发症：
肥胖症患者易伴发下列疾病：
糖代谢异常及胰岛素抵抗、高脂血症、高血压、心脏肥大及缺血性心脏病、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、肝损害、女性月经异常、骨关节炎等。
4、体格检查：
着重于检查肥胖的特征及其所带来的不良后果和疾病的体征。
这些体征，不是每个肥胖者均具有，取决于肥胖的程度和速度。
典型特征是身材外型显得矮胖、浑圆，脸部上窄下宽，双下颏，颈粗短，向后仰头枕部皮褶明显增厚。
胸圆，肋间隙不显，双乳因皮下脂肪厚而增大。
站立时腹部向前凸出而高于胸部平面，脐孔深凹。
短时间明显肥胖者在下腹部两侧、双大腿和上臂内侧上部和臀部外侧可见紫纹或白纹。
儿童肥胖者外生殖器埋于会阴皮下脂肪中而使阴茎显得细小而短。
5、常规辅助检查：
实测体重、体重指数、肥胖体型、腹围、B超测定皮脂肪厚度、血压。
三、诊断依据：
肥胖症的诊断主要根据体内脂肪堆积过多和(或)分布异常。
1、体重指数(BMI)是较常用的衡量指标。
BMI=体重(kg)/身高(cm)2。
亚太地区肥胖和超重的诊断标准为：
BMI≥23为超重，BMI≥25为肥胖。
2、体脂的分布特征可用腰围来衡量。
腰围为通过腋中线肋缘与髂前上棘间的中点的径线距离。
腰围男性≥90cm（女性≥80cm）可视为中心型肥胖。
3、皮下脂肪堆积程度可由皮脂厚度来估计，25岁正常人肩胛皮脂厚度平均为
12."4mm，大于14mm为脂肪堆积过多；肱三头肌部位皮脂厚度：25岁男性平均为
10."4mm，女性平均为
17."5mm。
4、内脏脂肪可用B超、双能X线骨密度仪、CT扫描或磁共振测定。
5、在确定肥胖后，应鉴别属单纯性肥胖或继发性肥胖。
单纯性肥胖的诊断是在排除继发性肥胖后而被诊断的。
一般继发性肥胖都有原发性疾病的临床特征，易于排除。
四、治疗原则与方法：
肥胖是由于每日摄入热能总量超过机体消耗能量的总量，剩余热能则以脂肪形式贮存于体内，因此，肥胖的治疗主要包括两个方面：
即减少摄入，增加消耗。
强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。
1、行为治疗：
通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确的认识，从而配合治疗、采取健康的生活方式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首位及最重要的措施。
2、"饮食控制：
限制每日能量的摄入。
采用低热卡、低脂肪饮食，避免摄入高糖类食物。
对肥胖患者应制订能为之接受、长期坚持下去的饮食方案，使体重逐渐减轻到适当水平，再继续维持。
饮食的合理构成极为重要，须采用混合的平衡饮食。
但注意取得疗效后仍需坚持饮食治疗，否则体重很快就恢复到治疗前水平。
3、体力活动和体育锻炼：
活动不仅使体重减轻，而且能使减轻的体重得以保持。
关于活动量或运动量则应因人而异，原则上应采取循序渐进的方式。
其方式应以简单易行为主，结合个人爱好，以进行有氧运动为主。
对肥胖者来说，宜选择中等强度的活动或活动为宜，如缓跑、上楼梯、坡路骑自行车、滑车、登山，每次半小时，每周3-4次为宜。
应当强调的是：
活动或运动贵在坚持，同时一定要与饮食治疗结合，否则将达不到体重减轻目的。
4、药物治疗：
选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量可能得到的益处和潜在的危险(利弊得失)，以作出决定。
目前获准临床应用的减肥药物只有奥利司他和西布曲明，但仍需长期追踪及临床评估。
这些减肥药长期应用有各自的副作用，目前尚无既能长期控制体重又无大的副作用的减肥药。
而且停用药物治疗后，病人的体重均渐恢复到治疗前的水平。
(1)奥利司他：
为胃肠道脂肪酶抑制剂。
使食物中脂肪吸收减少30%，促进能量负平衡从而达到减肥效果。
推荐剂量为120mg，3次/d，进餐时服药。
不被胃肠道吸收，可见轻度消化系统副作用，如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等。
(2)西布曲明：
是中枢神经作用药物。
抑制下丘脑去甲肾上腺素和血清素的再摄取，减少摄食，降低体重。
剂量为10～30mg，1次/d，早餐时服药。
本药副作用包括食欲降低、便秘、口干、失眠、轻至中度的血压增高和心率增快等，需给予监测，有心血管并发症者慎用或不用。
5、外科治疗：
手术治疗只适用于严重的病态肥胖者。
手术有效(指体重降低＞20%)率可达95%，死亡率＜1%，不少患者可获得长期疗效，术前并发症可不同程度地得到改善或治愈。
术式有两种：
胃形成术和胃搭桥术。
一般认为只有BMI超过35kg/m2
的患者才考虑有手术指征。
另外还有皮下脂肪抽吸术，为有创性性减少局部脂肪堆积方法，不能使肥胖得到根本治疗，故很少采用。
