坐骨结节囊肿手术同意书

肿块穿刺细胞学检查报告：坐骨结节囊肿【一般资料】女性,82岁【主诉】发现右侧臀部包块2月余。

【现病史】患者于2个月前，在无明显诱因情况下起病，无意间发生现右臀部有一乒乓球大小的包块，无明显疼痛，无畏寒及发热等症状，故未予诊治。

后感右侧臀部包块逐渐增大如鹅蛋大小，坐位时有轻度疼痛，无肢体活动受限及红肿，无低热、盗汗及咳嗽等症状。

十天前在本院门诊就诊，行包块穿刺细胞学检查，诊断为“坐骨结节滑膜囊肿”，为寻求彻底治疗,今日再次来我院就诊，并要求行手术治疗，门诊以“右侧坐骨结节滑膜囊肿”收入院。

病程中，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便正常，体重无明显减轻。

【既往史】有“高血压”病史10余年，平素自购降压药物控制血压，服药后血压控制情况不详,无肝炎、结核等传染病史,无外伤及手术史,无药物、食物过敏史。

【查体】T:36.8℃,P:79次/分,R:20次/分,BP:193/75mmhg。

神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，无突眼征，双眼睑无浮肿，结膜无充血，虹膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心率79次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）,未扪及包块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

右侧臀部近肛门处局部隆起，表面无红肿，皮温正常，可触及一大小约6.0cm×6.0cm的包块，质地柔软，呈囊性感，活动欠佳,无明显触痛，无双下肢及尾骶部皮肤感觉正常。

手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。

其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。

2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。

骨科手术同意书（总）合并手术同意书坐骨结节囊肿.doc肿块不能完全切除，术后短期复发，病理示肿块恶变需再手术可能，皮肤部分坏死可能。

盆腔感染、局部血肿，脓肿，损伤邻近血管、神经；切口疼痛、肿胀、术后症状不能缓解。

重要血管神经与肿块难以分离放弃切除改行活检术可能；术中不能发现肿块则放弃手术可能手术同意书趾骨骨折.doc骨髓炎、骨不愈合、骨延迟愈合、畸形愈合；骨折粉碎、有隐匿骨折导致不能解剖复位可能。

内固定物松动、变形、断裂、失效、异物反应；针道感染，损伤邻近血管、神经；创伤性关节炎可能。

足趾关节功能障碍。

邻近关节活动受限可能。

骨骺损伤致畸形生长。

疼痛，植骨可能。

手术同意书跖骨骨折.doc骨髓炎、骨不愈合、骨延迟愈合、畸形愈合；骨折粉碎、有隐匿骨折导致不能解剖复位可能。

内固定物松动、变形、断裂、失效、异物反应；损伤邻近血管、神经；创伤性关节炎可能。

跖趾关节功能障碍。

邻近关节活动受限可能。

骨骺损伤致畸形生长。

疼痛，植骨可能。

手术同意书膝关节肿块切除.doc肿块不能完全切除，术后短期复发，病理示肿块恶变需再手术可能，皮肤部分坏死可能。

关节内感染、关节内结构损伤、损伤邻近血管、神经；膝痛、肿胀、关节不稳、活动障碍。

重要血管神经与肿块难以分离放弃切除改行活检术可能；髌骨半脱位、胫股骨病理骨折可能。

手术同意书膝关节韧带损伤.doc关节内感染、关节内结构损伤、损伤邻近血管、神经。

韧带毁损无法修复、韧带缺损需取肌腱修复、韧带再断裂、松动可能；半月板损伤需切除可能。

膝痛、肿胀、关节活动障碍、不稳定可能。

根据术中探查情况，对损失行相应处理。

手术同意书距骨骨折.doc骨髓炎，骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合；骨折粉碎、有隐匿骨折导致难以解剖复位。

植骨。

内固定物松动、变形、断裂、失效、异物反应；损伤邻近血管、神经；创伤性关节炎。

踝关节功能不能完全恢复可能，踝关节活动受限可能。

距骨坏死，二次手术治疗。

手术同意书胫骨平台骨折.doc骨髓炎、骨不愈合、骨延迟愈合、骨折移位；骨折粉碎、有隐匿骨折导致难以解剖复位可能。

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

手术记录
姓名xx 性别女年龄76岁科室泌尿外科
住院号xx 病房号：208 床位号：2
手术日期：2019年10月08日
术前诊断：右侧坐骨结节囊肿
术中诊断：右侧坐骨结节囊肿
手术名称：右侧坐骨结节囊肿切除术
手术人员：主刀xx 助手xx 洗手护士
麻醉方式：持硬麻醉师：xx
麻醉开始时间：09：25麻醉结束时间：10:25
手术开始时间：09:25 手术结束时间：10:25
手术过程：连硬外麻醉达成后，患者侧卧位，常规消毒铺巾，取右侧臀部纵行切口长约8cm，切开皮肤，皮下脂肪，钝性游离包块，包块内呈囊性粘稠样物。

囊腔达坐骨结节。

诊断右侧坐骨结节囊肿。

遂完整切除囊肿。

彻底术区止血，放置引流，核对器械及敷料无误后逐层缝合至皮肤。

手术顺利，切除物送检，术后积极消炎支持治疗。

住院医师签名：。

浅表肿物手术同意书 Prepared on 22 November 2020肿物切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁治疗建议和介绍医生已告知我因患需要在麻醉下进行手术方式：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，有时瘢痕印象美容，需到专科进一步治疗。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

7)肿物复发，需再次手术。

8)标本切下后病检若为恶性，需扩大根治。

囊肿手术协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受囊肿手术治疗，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的乙方将为甲方提供专业的医疗诊断和手术治疗服务，以期达到治疗囊肿、恢复健康的目的。

第二条手术内容1. 手术名称：囊肿切除术。

2. 手术部位：____________________。

3. 手术方法：____________________。

4. 预计手术时间：_________________。

第三条术前准备1. 甲方应按照乙方的要求，完成所有术前检查和评估。

2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。

3. 乙方应向甲方说明手术的必要性、可能的风险及并发症、预期效果等。

第四条手术费用1. 手术费用包括但不限于：手术费、材料费、麻醉费、住院费等。

2. 甲方应在手术前支付全部费用，具体金额以乙方出具的收费明细为准。

第五条风险告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症。

2. 甲方已充分了解并同意接受手术可能带来的风险。

第六条术后护理1. 乙方应提供术后必要的护理指导和随访服务。

2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。

第七条双方权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息，要求乙方提供合理的解释。

2. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。

3. 甲方应遵守医疗机构的规定，配合乙方的治疗。

4. 乙方应保证手术的专业性，尽最大努力确保手术安全。

第八条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权暂停或终止手术。

2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求赔偿。

第九条争议解决双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

坐骨结节囊肿病历书写模板
病历书写模板
病历编号：
就诊日期：
主诉：
患者（年龄、性别）因（主诉症状），约（多久/多久前）来就诊。

现病史：
（详细描述当前症状、持续时间、频率、加重因素等）
既往史：
1.相关系统疾病史（如：骨骼、神经系统疾病等）
2.手术史（如：腰椎手术等）
3.药物过敏史及其他过敏史（如：对某类药物过敏等）
个人史：
（如吸烟、饮酒史、职业暴露史等）
家族史：
（一级与二级亲属是否有类似病史）
体格检查：
一般情况：（如患者体温、意识状态、体型等）
神经系统检查：（如肌力、肌张力、反射、感觉等）
其他系统检查：（如心肺听诊、腹部触诊、皮肤检查等）
辅助检查：
1.影像学检查：（如X光、CT、MRI等）
2.实验室检查：（如血常规、生化指标等）
初步诊断：
根据患者病史、体格检查、辅助检查结果，初步诊断为（具体疾病名称）。

治疗计划：
根据患者病情，制定以下治疗计划：
1.药物治疗：（如药物名称、剂量、用法、疗程等）
2.物理治疗：（如康复训练、物理疗法、按摩等）
3.其他治疗：（如手术治疗、介入治疗等）
4.注意事项：（如卧床休息、饮食禁忌等）
随访计划：
约定下次随访时间，并指导患者注意事项和遵医嘱规定。

备注：
在病历中可添加其他相关信息和医生意见。

以上病历书写模板仅供参考，具体内容需要根据实际情况进行适当修改和添加。

建议在书写病历时遵循规范和规定的格式，确保信息准确、全面。

医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeon第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type硬膜外麻醉麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断右坐骨结节囊肿。

Pre-operative Diagnosis：Cyst of tubercle of right ischem..术后诊断：同术前诊断。

Post-operative Diagnosis：Same as above.手术名称：右坐骨囊肿切除术。

Procedure Performed：Remove of the cyst of tubercle of right ischem.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）右坐骨结节表面可及一个囊性肿块，边界为滑膜组织，大小约6cm×7cm×３cm，滑囊内可及清亮液体。

手术经过Description of Operative Procedure:。

1.麻醉实施成功后，患者取俯卧位，然后垫空腹部，常规消毒、铺巾。

2.于右骨结节表面作竖切口约5cm，逐层切开皮肤、筋膜，在坐骨结节表面分离、探查，见囊肿一个。

详细见“术中所见”。

将囊肿以及周围滑膜组织一并切除。

3.冲洗、逐层缝合切口，留置半管引流。

4.经PACU复苏后安返病房。

冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无。

手术标本Specimens Removed: 坐骨结节囊肿一枚。

失血量Blood Loss :50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。