CT增强定位扫描在宫颈癌术后靶区勾画中的作用

上界：髂外淋巴结下界
放 下界：坐骨结节下2cm
外界：缝匠肌内缘
瘤 内界：耻骨联合外3cm
前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤
肿 PTV皮肤表面
后界：耻骨肌前缘
腹股沟淋巴结CTV勾画
缝匠肌 耻骨肌
第三届协和 腹主动脉旁淋巴结CTV勾画
上界：左肾静脉水平
下界：与髂总淋巴结CTV相连
左侧界：腹主动脉左侧1.5-2cm
肿 结合妇科检查
宫颈腺癌-宫颈间质完整的宫旁累及， 弥散浸润，等信号强化
宫体CTV勾画
宫体： -CTV包括完整子宫 -宫颈宫体胚胎来源一致 -宫体宫颈有交通的淋巴管 -临床和影像很难区分 累及宫体的范围 -例外：巨大子宫肌瘤
三届协和 宫骶韧带累及时CTV需要包括完 第整肠系膜吗？
Байду номын сангаас
宫旁CTV的勾画
勾画CTV同瘤
床CTV
5
2017/12/14
宫颈癌术后常见残留区域加量
宫旁
特点：病理提示宫旁阳性，勾画CTV同 瘤床CTV
腹股沟淋巴结CTV勾画
三角形：宫颈癌，外阴癌， 阴道癌腹股沟淋巴结转移分 布
圆形：肛管癌低位直肠癌腹 股沟淋巴结转移分布
方形：尿道癌腹股沟淋巴结 转移分布
疗论坛 腹股沟淋巴结CTV勾画
VC区
上界环状软骨下缘，下界胸骨柄上缘
仅左侧颈部或包括右侧颈部？
最下两层注意对气管和脊髓的限量，为
可能纵隔照射预留空间
7
颈部淋巴结转移
2017/12/14 颈部淋巴结转移的CTV勾画
疗论坛 卵巢保护勾画要点
沟通：与外科沟通，卵巢尽量移位到主
放 动脉水平以上的结肠旁沟 瘤 PRV：卵巢耐受剂量低，一定要考虑摆 第三届协和肿 位误差，器官移动，勾画PRV

≤75Gy
≤70Gy
CTV HR、CTV IR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。 膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2cc CTV HR D90 ＞85Gy (相当于A点) ＞ 87Gy最佳 CTV HR D100 ＞67Gy CTV IR D90 ＞60Gy
器官勾画
CTV hr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物
IIA期内照射靶区勾画
器官勾画
IIA期内照射靶区勾画
CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整
器官勾画
MR影像定位
MRI定位与CT定位比较核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。
MR影像定位
MRI扫描规范
放射治疗前MRI
序列
扫描范围
2ys LC90%
计划评估
处方剂量总的参考空气比释动能（TRAK）： 比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来 的全部带电粒子的初始动能总和。 空气比释动能Ka ：在自由空气中的比释动能。 参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离 为一米处的比释动能。A点剂量（左侧、右侧和平均值）GTV、CTV hr及CTV ir的D100和D90ICRU参考点的膀胱和直肠剂量危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的D2cc详细描述时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及CTV，α/β = 10 Gy；OAR，α/β = 3 Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2 = 1.5 h）

CT增强定位扫描在宫颈癌术后靶区勾画中的作用【摘要】目的评价ct增强定位扫描在ⅰa—ⅱa期宫颈癌术后靶区勾画中的作用。

方法对拟行手术治疗并且具有高危险因素的26例已确诊ⅰa—ⅱa期宫颈癌患者进行ct模拟定位。

采用体模固定，激光定位系统及双排螺旋ct进行定位扫描，平扫完毕后，静脉注射碘造影剂，患者保持相同的体位，相同的宽窗、宽位；相同的扫描参数和范围开始ct增强扫描，将得到的两组图像通过网络输送到计划系统工作站。

放疗医生在平扫图像和增强图像上分别勾画靶区，进行对比，来说明两者的优劣。

结果26例患者中，9例勾画的靶（ctv）体积增大，占34.6%，5例靶区（ctv）体积减少，占19.2%，主要是髂总、髂外、髂内等淋巴引流区的转移性淋巴结，在增强ct 图像显示清晰。

结论ct增强定位扫描可分清正常组织、血管和肿大的淋巴结；应用增强ct图像勾画靶区可避免靶区遗漏，保护周围正常组织，更精确地确定宫颈癌术后放疗靶区和制定放疗计划。

【关键字】ct增强；模拟定位；宫颈癌；手术；放疗；靶区；淋巴结宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位［1］。

目前能达到较好疗效的是放射治疗、手术及综合治疗；放射治疗是宫颈癌主要的治疗手段［2］。

国际妇产科联盟【figo】把广泛子宫切除术和广泛子宫切除加盘腔淋巴结切除术后放疗作为ⅰa—ⅱa期宫颈癌治疗标准方案。

据文献报告，ⅰb—ⅱa 期宫颈癌术后放疗5年生存率达82.5%［3］。

淋巴管是宫颈癌最多见也是重要的转移途径［4］。

三维适形放疗（3dcrt）对靶区要求的精确度高，ct增强后根据髂总、髂外、髂内等淋巴引流区的增强程度来确定病灶的大小和位置，提高了靶区勾画的准确性。

1临床资料与方法1.1病例选择及一般资料选自2009年10月至2011年10月我科收治已行手术治疗并取得病理及细胞学诊断且具有高危险因素的ⅰa—ⅱa宫颈癌患者26例，年龄31-73岁，中位年龄50岁。

之袁州冬雪创作CT增强扫描及其意义增强扫描是指经静脉给予水溶性碘造影剂后再行扫描，使病变组织与临近正常组织间的密度差增加，从而提高病变显示率.病变组织密度增加称为增强或强化，其机制是病变组织内血管丰富或血流缓慢，血脑屏障破坏，含碘造影剂在病理组织中停滞、积蓄而强化.因此增强扫描可反映病理组织性质.常常使用的造影剂有两种：水溶性离子造影剂，如：60％-76％的泛影葡胺或碘酞葡胺；非离子型造影剂，如：欧乃派克、碘必乐、尤维显等.非离子造影剂副反应少.静脉内注射造影剂行CT增强扫描在CT日常工作中意义有以下几个方面：1、提高对病灶尤其是小病灶的检出率.通过增强扫描，病灶与实质或周围组织的强化程度往往纷歧致，二者的密度差别较大，可以借此发现平扫时漏检的病灶.平扫时这些病灶呈等密度或密度差别很小，或与血管断面影不克不及区分.实践证明，脑、肝、胰、脾、肾等实质脏器内的小病灶尤其是实质性占位，在平扫图像上呈等密度的例子触目皆是，单纯靠平扫不免有漏诊情况，也是不成取的.2、提高对病灶的定性才能.CT平扫不但检出率低，而且对病灶的定性和鉴别才能也是有限的，动态增强扫描根据病灶增强的有无、程度和增强方式或类型可以提高病灶的定性才能，对典型病例不难作出定性诊断.3、在已确定为恶性肿瘤的，增强扫描的目标在于提高肿瘤分期的准确性，或断定肿瘤手术切除的能够性.4、对于血管性病变的诊断和显示，动态增强扫描更是必不成少的；对血管性和非血管性病变的鉴别，增强扫描同样很重要，如血管和小的淋凑趣的鉴别是一个分明的例子.肺门、颈部、盆腔等部位的淋凑趣与血管的鉴别在图像上常常遇到坚苦，通过增强扫描，浓度高的血管与强化不分明的淋凑趣之间密度差别增大，很容易区别.因此，在日常工作中，CT增强扫描是必须的，也是必不成少的.CT 增强目标及适应症目的：增强病灶与周围正常组织对比，以利发现病灶，或更清晰显示病灶的范围和性质.胸部增强目标在于增加病变与正常组织密度相近的病灶、鉴别病变与血管断面、观察病变血供情况、血管自己有无病变；肝脏增强目标在于增加病灶与正常肝实质之间的密度差，显示平扫不克不及显示或可疑的病灶、根据增强鉴别病灶的性质、显示肝表里血管布局、区别囊性病变和实质性病变.适应症：1.颅脑：脑肿瘤、脑血管病变、颅内感染性病变和先天变异等； 2.胸部：适应于病变与正常组织密度相近的病灶、鉴别病变与血管断面、观察病变血供情况、血管自己有无病变；3.腹部：肝癌、肝血管瘤、局限性脂肪肝、肝门癌栓、胆管及胆总管病变、胰脾占位性病变及腹腔肿块等.CT增强无相对忌讳症，对急性脑外伤、脑卒中、药物过敏、哮喘、肾衰、心肺功能不全的患者增强要慎重.CT增强扫描流程1.确定增强患者：在日常工作中遇到需要增强的患者，当班医生应在前一天对需要CT增强的患者交代清楚，提前（早上8点以前到CT室）到科室待诊、且要空肚；并在读片时对病例停止科内讨论.2.与患者及家属签增强协议：患者及家属到科室后，当班医生负责把碘过敏试验、增强过程中能够出现的碘过敏反应以及意外、过敏反应及抢救措施等与患者家属谈清楚，让患者家属在增强协议书上写下“同意增强”字样并签字，增强协议书患者家属签字后生效.3.碘过敏试验：由科内专业护士对患者停止用碘过敏试验，方法：取1ml泛影葡胺注射剂对患者停止静脉注射，待数十分钟后患者无不良反应后方可进一步停止CT增强扫描，对有显著过敏反应的患者应停止增强扫描，需要时停止抗过敏治疗.4.CT增强扫描：无碘过敏反应的患者停止大剂量（一般碘普罗胺注射剂60－100ml，每公斤1.5－2ML）造影剂静脉疾速注射增强扫描；方法：取碘普罗胺注射剂60－100ml，用高压注射器静脉疾速注射，开端注射后严密观察患者有无过敏反应，如出现过敏反应应当即停止注射并积极抢救，在注射20s左右时开端CT扫描，包含动脉期、静脉期以及延迟扫描.5.增强后处理：CT 增强后叮嘱患者，按压针口、多饮水，以利于造影剂及时代谢，嘱病人取CT诊断陈述时间及地点，照取增强CT片若干张（根据情况而定），丈量病变大小、CT值（包含动脉期、静脉期、延迟期），片子照好后送诊断室出具诊断陈述.CT增强扫描造影剂毒副反应造影剂毒副反应分三类：轻度反应、中毒反应、重度反应；1.轻度反应的主要症状：有全身热感与发痒，充血，少数红疹，头痛头晕，喷嚏咳嗽，恶心吐逆等；2.中度反应的主要临床表示：全身出现寻麻疹样皮疹，眼睑、脸颊、耳部水肿.胸闷气急、呼吸坚苦、发音嘶哑，肢体抖动等；3.重度反应的主要临床表示：面色惨白，四肢无力，手足厥冷，呼吸坚苦，手足肌痉挛，血压下降，心搏停止，知觉丧失，小便失禁等.CT增强扫描造影剂毒副反应的预防措施1.对每例需增强扫描的病人均应详细询问病史：懂得有无高危因素，以便选择应用造影剂及预防用药；2.术前给以皮质激素及抗组胺药物：动物试验标明，增强扫描前用皮质激素可减轻造影剂的毒副反应.可在造影前用皮质激素地塞米松10ml 静注.3.应用非离子型造影剂：研究与临床应用标明非离子造影剂比离子造影剂更平安、靠得住，即使高危病人，使用也很少发生中、重度反应.但非离子造影剂价格昂贵，一般用于高危人群；但非离子造影剂并不是相对平安，也有死亡病例报导，故使用时应注意观察，不克不及麻木大意.4.严格节制造影剂用量，掌握注射速度：造影剂应用量应节制在能达到诊断目标的水平即可，尽能够少用；5.注射造影剂时应紧密亲密观察患者的反应：一旦有副反应者，当即停止注射或停止扫描，当即停止抢救，这是防止死亡事故发生的关键.CT增强扫描造影剂毒副反应处理措施1.轻度反应：应使患者安好休息，吸新鲜空气或给氧，并观察发展动态；检查竣事后大量饮水；服用抗组织胺药物（扑尔敏，苯海拉明等）；或再次静注地塞米松10MG，以防进一步发展.2.中度反应：1）对无高血压，无心脏病，无甲亢患者用肾上腺素0.3-0.5ML皮下注射；2）静脉注射地塞米松10-20MG或氢化可的松50MG；3）静脉点滴氢化可的松100MG+5%-10%葡萄糖盐水；4）给氧；5）注意保暖；6）喉头水肿者加用地塞米松5MG，肾上腺素1支（1MG）做喉头喷雾.3.重度反应：1）继续上述方法处理，并当即通知带领、有关专家及急诊科参与抢救处理；2）对血压下降，心跳微弱者用盐酸肾上腺素，阿拉明，新福林，多巴胺等，需要时另开一路静脉点滴5%碳酸氢钠250ML；3）对喉头水肿严重，窒息，青紫应思索做气管切开或气管插管.只要认真重视上述预防措施，一旦发生毒副反应及时正确处理，严重的危机生命的事故是完全可以防止的.。

根据医院和科室的实际情况，选择适合的放疗计 划制定软件和勾画工具，如Eclipse、Pinnacle等 。
熟悉软件操作
医生和技术人员需熟悉放疗计划制定软件的操作 ，以便快速准确地完成靶区勾画。
3
采用标准化的勾画流程
遵循国际和国内相关指南和规范，采用标准化的 勾画流程，确保靶区勾画的准确性和可靠性。
勾画靶区的注意事项和技巧
新的放疗方法还需要考虑肿瘤的生物学行为和基因特征，以便更精确地制定放疗 计划。这需要进一步的研究和发展，以提高放疗的疗效和安全性。
提高宫颈癌靶区勾画的准确性和可重复性
提高宫颈癌靶区勾画的准确性和可重 复性是当前面临的重要挑战之一。这 需要不断改进和优化现有的勾画方法 和标准，以提高不同医生之间的勾画 一致性和准确性。
浸润性癌
转移途径
宫颈癌的转移途径主要包括直接蔓延 、淋巴转移和血行转移，其中淋巴转 移是最常见的转移方式。
宫颈上皮内瘤变可能进一步发展为浸 润性宫颈癌，癌细胞突破基底膜向周 围组织浸润和转移。

宫颈癌的临床表现
01
02
03
早期症状
早期宫颈癌常无明显症状 ，部分患者可能出现阴道 分泌物增多、接触性出血 等症状。
治疗效果的提高
通过精确的靶区勾画，可以确保 肿瘤受到足够的照射剂量，提高 治疗效果。同时，减少对正常组 织的损伤，降低并发症的发生率
。
案例分析
案例一
早期宫颈癌：一位早期宫颈癌患者，通过靶区勾画，精确地确定了肿瘤的范围，经过放射 治疗，肿瘤得到了有效的控制，患者恢复良好。
案例二
局部晚期宫颈癌：一位局部晚期宫颈癌患者，由于肿瘤较大，通过靶区勾画，精确地确定 了需要照射的区域，同时避免了周围正常组织的损伤。经过放射治疗，肿瘤明显缩小，患 者的生活质量得到了提高。

膀胱充盈程度 直肠充盈与排空
宫颈的移动
杜克大学医学中心的Raj等研究（2005年ASTRO）
– 正常宫颈的运动范围 – 10例29~83岁的非宫颈癌病人 – 连续的MRI影像检查
宫颈的移动
70%的病人在20分钟内宫颈位置会随着膀胱的 充盈程度变化
主要是向后上方移动 在VRT方向上最大可移动7.6 mm 在LNG方向最大移动9.2 mm 研究提示，在对宫颈癌行IMRT设计计划靶区
不同层面，外侧 界不同
上份后界：以骶骨翼为准
前界：血管前7mm
髂内淋巴引流区（上份）
骶骨翼
内侧界： 血管内侧 7mm
CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画
外侧界：中间水 平：髂骨、髂腰 肌或髂肌的内侧 缘
不同层面，外侧 界不同
后界：以骶骨翼为准
前界：血管前7mm
髂内淋巴引流区（中份）
骶骨翼
内侧界： 血管内侧 7mm
日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010
GTV的勾画
GTV-nd
GTV-nd GTV-t
红色区 域表示 GTV
GTV-nd
GTV-t 受侵的阴道
CTV的勾画
未手术的宫颈癌，CTV包括： GTV 宫颈、宫体、宫旁、阴道 髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴
引流区
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
上界：PTV上 两个层面
下界：PTV下两 个层面（当PTV 下没有小肠时， 不勾画）
PTV 德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010

宫颈癌根治性放疗及靶区勾画
放射治疗是妇科恶性肿瘤的主要手段之一。

据文献报道，80%以上的宫颈癌患者需要接受放射治疗。

对于早癌期宫颈，单纯根治性手术与单纯根治性放疗的疗效相当，5年生存率、死亡率、并发症发生率相似。

靶区勾画示范：IIB期巨大肿块宫颈癌，同步放化疗。

GTV--桔色线
CTV1--绿色线（包括GTV、子宫和正常宫颈组织，该患者无正常宫颈组织）
CTV2--蓝色线（包括子宫旁/阴道旁组织，宫旁脂肪、卵巢、近端阴道）
CTV3--红色线（包括髂总、髂内、髂外淋巴引流区及骶前区域）PTV--红色线（包含了CTV1、CTV2、CTV3）
下图：勾画示范，代表性区域。

本文参考书籍：恶性肿瘤放疗规范和靶区定义及肿瘤放射治疗靶区勾画与射野设置。

T1b2
T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 T4 M
宫颈癌治疗原则
手术和放疗是主要治疗手段。 重视局部-区域治疗。 早期病变手术与放疗等效。
非早期病变有可能行保留生育功能手术。
局部晚期病变（IB2-IVA）适用放疗，放疗同时需考虑含铂类
的同步化疗。
成簇存在时，认为是盆腔淋巴结转移。
GTV的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔
CT和MRI，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。
宫颈癌GTV勾画
宫颈癌PTV勾画
PTV外扩（推荐）
PTV=CTV+15mm（宫颈）
PTV=CTV+10mm（子宫） PTV=CTV+7mm（其他）
危及器官勾画
宫颈癌术后放疗靶区勾画
淋巴引流区勾画原则： 髂总、髂内、髂外动静脉血管周外扩7mm。 髂外外侧组沿髂腰肌向前外侧外扩17mm。 髂外下界至股骨头上缘 闭孔区域为沿盆壁18mm条形区连接髂内外。 骶前区为椎体前10-15mm，包括至梨状肌出现层面（相当 于S2下界）。
宫颈癌术后放疗靶区勾画
宫颈癌术后放疗靶区勾画
宫颈癌放疗中的解剖定义 髂总：L4-5椎间隙下7mm至髂总动脉分叉处。 髂内：髂总动脉分出髂内水平，沿分支走向，至阴道旁水平阴
危及器官勾画
危及器官勾画
危及器官勾画
宫颈癌术后放疗靶区勾画
宫颈癌术后放疗指征： 子宫切除术后含有下列两个或两个以上风险因素，建议单纯放疗： 1、毛细淋巴管间隙侵犯。
2、≥1/3基质受侵犯。
3、肿瘤≥4cm。 含有以下因素，建议同步放化疗：
1、淋巴结阳性。
2、宫旁组织侵犯。 3、切缘阳性。

肺癌靶区勾画问题详细讲解肺癌是一种最常见的恶性肿瘤，其早期发现和早期诊治对于患者的生存率和治疗效果具有重要意义。

因此，肺癌的精确诊断和治疗成为了当前研究的热点之一。

肺癌靶区勾画就是指确定肺癌的准确位置并勾画出治疗的靶区范围，是肺癌放疗中的关键步骤之一。

肺癌靶区勾画问题主要包括以下几个方面的内容：靶区的确定、融合图像的选择、勾画的方法和技术、勾画的原则和规范等。

下面将对这些问题进行详细讲解。

靶区的确定是肺癌靶区勾画的基础和前提，也是确保放疗的精确性和有效性的重要步骤。

靶区的确定应根据肺癌的类型、临床表现、肿瘤分期等因素来选择。

一般来讲，早期非小细胞肺癌的靶区包括肿瘤灶及其邻近的组织，如肺叶、肺段等；而晚期非小细胞肺癌的靶区则需要包括肺部的整个病灶以及淋巴结转移部位等。

肺癌靶区的确定需要结合肺部CT、MRI等影像学资料来进行，同时还需要考虑到患者的个体差异和放疗的实际情况。

融合图像的选择是肺癌靶区勾画问题中的一个重要环节。

融合图像是指将不同的影像学资料（如CT、PET和MRI等）进行整合，以获取更准确、更全面的病灶信息。

常用的融合图像包括CT-PET图像和CT-MRI图像。

CT-PET融合图像可以同时获得病灶的形态学和代谢学信息，有助于区分活动病灶和瘢痕组织以及指导肺癌放疗的规划。

而CT-MRI融合图像则可以提供更详细的解剖学信息和病灶的组织学特征，对于确定肺癌靶区的范围和勾画的精确性有重要意义。

勾画的方法和技术也是肺癌靶区勾画问题中的一个关键环节。

常用的勾画方法包括手工勾画和自动勾画。

手工勾画是指放射肿瘤科医生根据临床经验和专业知识，手动勾画出病灶的准确范围。

手工勾画的优点是能够根据患者的具体情况进行个性化的勾画，但其缺点是时间长、操作复杂、容易受到主观因素的影响。

而自动勾画是指利用计算机技术和图像处理算法，自动识别和勾画出病灶的范围。

自动勾画的优点是操作简单、速度快、准确性高，但其缺点是对图像的质量和解剖学结构要求较高。

胡克教授：宫颈癌靶区勾画规范专家介绍胡克教授北京协和医院放疗科副主任。

1995年毕业于华中科技大学同济医学院（原同济医科大学），2007年6～9月曾赴美国加州旧金山UCSF 肿瘤中心做访问学者。

兼任北京市放射治疗质量控制和改进中心副主任，是中国老年学学会老年肿瘤专业委员会放射治疗分委会常务委员、中华医学会放射肿瘤治疗学分会青年委员、中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会青年委员、中华医学会北京分会放射肿瘤治疗学分会委员、中华医学会北京分会放射医学与防护学分会委员。

以第一作者或通讯作者在国内外核心期刊发表论文10余篇，参与专著编写2部。

曾获得全国及地方学会奖项3项，院校奖项1项。

会议报道【据《全国放射治疗靶区勾画培训班》2017年5月报道】题：宫颈癌外照射的靶区勾画（作者协和医院放疗科胡克）放射治疗是宫颈癌的重要治疗手段。

合理勾画靶区不仅决定放射治疗的成败，也直接影响到放射治疗并发症的发生。

宫颈癌放疗适应症手术是早期ⅠA1期宫颈癌患者首选治疗方式；对于IB1、ⅡA1期患者手术、放疗均是可以选择的治疗方式；IIB以上患者需要行根治性放化疗，对于含有高危因素患者应行放化综合治疗。

宫颈癌术后的患者根据是否有危险因素来决定是否需要辅助放疗。

中危因素包括：1）肿瘤较大＞4cm；2）宫颈间质浸润深超过1/3～1/2；3）脉管瘤栓。

需要盆腔放疗（1类）±化疗（2B类）；高危因素包括：1）切缘阳性；2）宫旁受累；3）淋巴结转移需要行盆腔放疗＋化疗（1类）±内照射。

传统放疗技术采用低能射线照射，应用钴60机或普通加速器已经有数十年历史。

传统放疗采用普通模拟机定位，根据患者骨性标记确定照射范围，照射方式采用前后对穿，前后四野，箱式方法。

传统放疗技术的缺点在于一部分淋巴结及宫颈、子宫的遗漏。

目前建议CT或MR基础上勾画靶区，进行3D-CRT、IMRT治疗。

术后靶区勾画原则定位准备工作：患者定位前排空直肠，充盈膀胱。

• 严峻反响需要急救的状况可能有：循环紊乱伴有外 周血管舒张，血压下降反射性心跳过速，呼吸困难， 感动，精神错乱，紫绀以至于意识丧失，血管外注射 造影剂很少导致严峻的组织反响。
• 现已了解血管造影和其他会导致造影剂进入脑动 脉的检查，可引发神经病症如昏迷、短暂性精神错乱 和嗜眠症，一过性轻瘫，视力障碍，面肌松弛及癫痫 症发作，有癫痫病史或有脑损伤性癫痫的病人较易发 作，罕见的状况下，也可由静脉内使用造影剂而诱发。
• 罕见短暂的肾功能衰竭，延迟反响间或发生。
• 不排解造影剂过敏的先兆。
对喉头水肿严峻，窒息，青紫应考虑做气管切开或气 管插管。
只要认真重视上述预防措施，一旦发生毒副反 响准时正确处理，严峻的危机生命的事故是完全可 以避开的
碘普罗胺注射液
• 主要成分及其化学名称:
• 碘普罗胺，N,N”-双(2,3-二羟丙基)-2，4，6-三 碘-5-［(甲氧基乙酰基)氨基］-N-甲基-1,3-苯二甲 酰胺。
数红疹，头痛头晕，喷嚏咳嗽，恶心呕吐等； 2.中度反响的主要临床表现：全身消逝寻麻疹样皮疹，
眼睑、脸蛋、耳部水肿。胸闷气急、呼吸困难、发音 嘶哑，肢体抖动等； 3.重度反响的主要临床表现：面色苍白，四肢无力，手 足厥冷，呼吸困难，手足肌痉挛，血压下降，心搏停 顿，知觉丧失，小便失禁等。
造影剂毒副反响的预防措施
• 5.增加后处理：CT 增加后叮嘱患者，按压针口、 多饮水，以利于造影剂准时代谢，嘱病人取CT诊 断报告时间及地点，照取增加CT片假设干张〔依 据状况而定〕，测量病变大小、CT值〔包括动脉 期、静脉期、延迟期〕，片子照好后送诊断室出 具诊断报告。
CT增加扫描造影剂毒副反响
造影剂毒副反响分三类： 轻度反响、中毒反响、重度反响； 1.轻度反响的主要病症：有全身热感与发痒，充血，少

AccuLearning自动勾画临床靶区和危及器官用于宫颈癌术后放疗的可行性研究陈飞;龚筱钦;余云鹏;游涛;王旭;戴春华;胡静【期刊名称】《实用医学杂志》【年(卷),期】2024(40)2【摘要】目的从几何学和剂量学探讨AccuLearning(AL)建立宫颈癌术后临床靶区(CTV)和危及器官(OARs)自动勾画模型应用于临床的可行性。

方法选取75例宫颈癌术后手动勾画CT数据,60例应用AL训练生成自动勾画模型,并对剩余15例进行自动勾画,同时将自动勾画图像上的放疗计划导入到手动勾画结构上,比较两种勾画方式的效率、戴斯相似系数(DSC)、豪斯多夫距离(HD)和剂量学差异。

结果自动勾画时间明显小于手动勾画(P<0.05);各结构DSC值≥0.87;肠袋和直肠的HD值在10 mm左右,其余结构小于5 mm;剂量学评估CTV(D98、V90%、V95%、Dmean、HI)、肠袋(V50)和膀胱(V50)有显著性差异(P<0.05)。

结论基于AL形成的宫颈癌术后自动勾画模型提高了放疗效率,OARs具有直接应用于临床的可能性,CTV仍需进一步修改。

【总页数】5页(P153-157)【作者】陈飞;龚筱钦;余云鹏;游涛;王旭;戴春华;胡静【作者单位】江苏大学附属医院放疗科【正文语种】中文【中图分类】R811.1;R737.33【相关文献】1.基于融合卷积神经网络的术后宫颈癌靶区及危及器官自动勾画2.直肠癌术前放疗危及器官与临床靶区自动勾画的可行性研究3.残差U-net与先验知识协同模型自动勾画宫颈癌术后临床靶区和危及器官4.基于深度学习的宫颈癌放疗靶区及危及器官自动勾画研究5.自动勾画临床靶区和危及器官用于制定早期乳腺癌保乳术后放疗计划因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

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根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
01
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手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
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个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
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基于医学影像

勾画靶区的四大原则
勾画靶区的四大原则包括：
1.靶区的准确性：在勾画靶区时，应确保CTV的准确性，这需要结合矢状
位、冠状位图像上的靶区形态来进行。

2.考虑邻近器官：在勾画靶区的同时，需要勾画邻近可能受照射损伤的正
常器官，包括直肠、膀胱、股骨头、邻近CTV的小肠、结肠、盆骨等重要器官或结构。

3.依据影像资料：在勾画靶区前，应仔细复习术前术后影像资料、手术记
录和病理报告。

4.人工智能的应用：人工智能在放疗各阶段、各方面都有广泛应用，包括
靶区勾画，可以更精准地确定肿瘤靶区及周围正常组织。

遵循以上原则有助于确保放疗的效果和安全性。

宫颈癌术后放疗外照射靶区勾画之三：常规术后靶区勾画
宫颈癌术后放疗外照射靶区勾画之三：常规术后靶区勾画。

这个部分的幻灯是关于常规宫颈癌术后放疗的一些理解：
1.由于膀胱直肠等重要正常组织器官的功能保全需要，宫颈局部肿瘤切除2cm安全范围的外科手术要求不可能做到，于是宫颈深肌层浸润成为了一个术后放疗的危险因素。

而宫体深肌层受侵，由于有致密的浆膜层包裹，则显得并没有那么高危。

2.指南上写，骨盆壁内侧1.4cm作为淋巴结引流区范围，可是人是活的，每个人都不一样，这样的统一规定我们认为并不妥当，还是要看不同个体的解剖情况来决定。

如果肠道坠入这个位置，那么说明壁腹膜在肠道外后方的位置，位于壁腹膜后方的淋巴引流区就更加位于肠道后外方，我们的CTV靶区需要适当的避开肠道。

如果局部有淋巴囊肿形成，而且此部位的淋巴结还是阳性的，那么强烈推荐把淋巴囊肿全部包括在CTV之内，不管它有多大。

CTVn-髂外淋巴引流区（ELN,I区）
髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟
外侧组
中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴 结
第十一页，共98页。
盆腔淋巴结靶区勾画
CTVn-髂外淋巴引流区（ELN,I区）
边界
盆腔淋巴结靶区勾画
第十四页，共98页。
盆腔淋巴结靶区勾画
CTVn-髂内淋巴引流区（LLN，II区） 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
第十五页，共98页。
盆腔淋巴结靶区勾画
CTVn-髂内淋巴引流区（LLN，II区）
边界
解剖结构
第五十五页，共98页。
宫颈癌术后放疗靶区勾画
淋巴引流区勾画原则：
髂总、髂内、髂外动静脉血管周外扩7mm。
髂外外侧组沿髂腰肌向前外侧外扩17mm。 髂外下界至股骨头上缘 闭孔区域为沿盆壁18mm条形区连接髂内外。 骶前区为椎体前10-15mm，包括至梨状肌出现层面（相当于S2
下界）。
第五十六页，共98页。
第一页，共98页。
TNM分期
Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 T4 M
宫颈癌治疗原则
手术和放疗是主要治疗手段。
重视局部-区域治疗。 早期病变手术与放疗等效。
非早期病变有可能行保留生育功能手术。
宫颈癌分期
0期： I期
IA IA1 IA2
IB IB1 IB2
II期 IIA IIA1 IIA2 IIB

调强放疗靶区勾画中银夹标记法的临床应用初探目的探讨广泛性子宫切除术中银夹标记法指导术后调强放疗靶区勾画的临床可行性及意义。

方法17例行广泛性子宫切除术的宫颈癌术中于双侧髂总、股深、闭孔淋巴结残端及阴道残端共7个位点缝合银夹进行标记，术后以银夹为标记点进行靶区勾画。

调强放疗应用直线加速器（6MV，X线），设立5～9个共面照射野，肿瘤剂量45～55Gy，放疗后观察疗效与毒副反应。

平均随访时间：（8.82±2.56）月。

结果银夹标示法使靶区勾画范围更为精确、清晰，勾画时间缩短；17例患者随访期无1例复发，有效率（CR+PR）为100%；治疗后5例（29.4%）出现放射性直肠炎，2例（11.8%）放射性膀胱炎，均为I度，10例（58.8%）无明显放射性膀胱、直肠炎症状；10例（58.8%）发生II度骨髓抑制，7例（41.2%）I度骨髓抑制；银夹材料对人体无明显毒副反应，无发热、腹痛、性交痛及骨髓盆腔内出血等不适。

结论术中银夹标记法使调强放疗靶区勾画实现精确化，提高疗效，降低放射性直肠、膀胱炎的发生率，骨髓抑制较轻；银夹材料对人体无毒副反应。

该法安全方便，价格低廉，临床上推广应用。

标签：银夹标记；调强放疗；广泛性子宫切除术；宫颈癌放疗是治疗宫颈癌的重要方式之一，尤其对于术后淋巴转移、切缘阳性及分化较差等因素患者，放疗可作为一种后续治疗减少复发或转移率，延长生存时间。

近年来，随着计算机与影像学技术的发展，调强放疗作为一种现代数字化的精确放疗技术应运而生，并逐步广泛应用于临床。

相对常规放疗，该技术具备较好的剂量学优势[1，2]，能够提高靶区照射剂量，缩小靶区体积，减少危及器官如膀胱与直肠受量。

然而，目前该技术对于宫颈癌的治疗在靶区的设定、处方剂量的控制、危及器官剂量保护及放疗反应的预测等方面尚处于探索阶段。

据文献报道[3]，调强放疗虽降低了放疗副反应，但这并未提高宫颈癌术后患者的近期生存率。

既往研究主要聚焦于放疗计划实施过程中患者的摆位误差、周围组织位移等因素对疗效的影响。