超声引导下l连续股神经阻滞 ppt课件

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一 二 三 四

简介 超声技术基础知识 经验总结 神经阻滞麻醉新进展
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我科从2009年将B超应用于可视化麻醉中， 目前已完成引导： 深静脉穿刺上千例 臂丛神经阻滞麻醉上百例 股神经、坐骨神经、腰丛阻滞麻醉几十例


现将一些经验与大家分享
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两个重要的概念
穿透性 与波长相关 分辨力 与频率相关 分辨力（频率）提高时，穿透性（波长）便降 低。
浓 度 mg/ml 外科手术麻醉 腰椎硬膜外给药 外科手术 腰椎硬膜外给药 剖宫产术 胸椎硬膜外给药 为术后镇痛建立阻滞 蛛网膜下腔给药 外科手术 5.0 7.5 7.5 7.5 10.0
容 量 ml
总剂量 mg
起效时间 持续时间 分 小时
15～25 15～20 15～20 5～15
113～188 150～200 113～150 38～113
注射麻醉药
导管
3 cm
1,0 > 0,3 mA
40 - 50 ml LA
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超声探头
超声探头
Stimuplex D Plus
传统神经丛刺激针
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耐乐品®-骨科神经阻滞的理想之选
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1980s 合成Ropivacaine 1993 FDA 批准使用 1996 正式上市 2004 进入《中国国家基本医疗保险药品目 录》 2008 获SFDA批准获得腰麻适应症

1979年，就有相关文献报道

通过血管间接定位神经丛

到九十年代中后期，超声技术和设备的发展， 人们的兴趣增加了。 国外已经有相关报道，近年来国内相关报道很 也较多

肌间沟臂丛神经阻滞
➢ 采用短轴平面内技术 ➢ 在超声探头的外侧部位皮肤
处穿刺，经中斜角肌推进
➢ 先深后浅，注射局部麻醉药
10-15 ml，可观察到局部麻 醉药的扩散
臂丛神经阻滞--锁骨上入路
• 臂丛中的腰麻？ • 打外围，绕神经 • 显肋骨，避胸膜
锁骨上臂丛神经阻滞
➢ 采用短轴平面内技术，从探头 外侧穿刺
超声引导下神经阻滞
开展神经阻滞的意义
➢ 对病人全身病理生理影响小 ➢ 完善的镇痛效果 ➢ 减少术后并发症 ➢ 减少阿片药物副作用 ➢ 改善术后恢复质量 ➢ 节约医疗费用
超声引导下神经阻滞优点
准确
• 提高成功率和麻醉效果 • 提高安全性 • 减少局麻药用量 • 缩短起效时间 • 延长阻滞时间 • 提高病人满意度 • 适应范围更广
--效果更佳
前路坐骨神经阻滞
➢ 位置较深，需用低频凸阵探头 ➢ 将探头在股骨小转子水平横置于
股骨前内侧
➢ 短轴平面内技术，探头外侧进针 ➢ 在股动脉、股骨小转子之间，把
针尖推进至坐骨神经表面，注射 20ml局麻药
病例介绍
患者信息： 女性，37岁，因“车祸伤后昏迷3小时”入院 既往病史： 3年前因“二尖瓣狭窄”行“球囊扩张术” 诊断资料： 1.多发伤：脑损伤，双肺挫裂伤，左股骨远端粉碎性骨 折，骨盆粉碎性骨折 2.失血性休克 手术方式：左股骨远端骨折切开复位内固定术
• 胸骨角寻第二肋骨 • 胸小肌和前锯肌之间 • 不走行腋鞘，T2N皮支
上肢外周神经阻滞
➢ 精准阻滞，效果欠佳时补充
• 尺神经：位置表浅，避免尺神经沟（尺骨鹰嘴）注药 • 桡神经：肱骨内侧 • 正中神经：前壁正中，注意动脉，追踪技术
下肢部分—股外侧皮神经阻滞

解剖
股神经是腰丛的 最 大分支，韧 自 腰大肌外缘穿 出 ，继而在腰大肌和路肌之间 下行 ，在腹股沟韧带 中点稍 外侧经韧带探面、股动脉外侧进入股 三角
区，即分为数直〈 困口 。肌 主分布于锵肌、耻
骨肌、股四头肌和缝匠肌 . 应主=有数条较短的直 直即股中间、股内侧庄神经 。最 茸的皮直为隐神
经，分布于小腿内侧面相且背向 JlI 缘的皮肤〈国
Uh r-dsounJ guiJance has been introJuc t:d into femoral nerve block su CCt: ssfully of
the 揭preaJ
H ospiral , S w:hou 215156 , China
[AbstractJ
Ra s t:d on the
的扩散情况，因此对于绝大多数启者可以很好地评估其阻滞效果，并且超声引导下可以相对窑易地
将导管置于股神经旁，能达到相对完善的水后镇痛效果 ， 并能降低并发症的发生 . E 关键词 E 超声引导 ; 神经传导阻滞 z 股神经
!nt，寇"旧时寸~uided relD(宽商 1
nerve
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N r YO>lg ,
出 套管针，固定导管 ( 困 η ，
参考文献
1---- 1. 5 cm 之间 ( 回日 ，
操作
单次给药股楠经回琦
首先扫描得到股神经横
1
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11. I;eld man S. lIarrop W. et..L Ana tomy for anaesth., Eighth edition ,
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–克服解剖变异带来的穿刺困难 –适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身
麻醉病人
神经及周围结构的超声回 声表现
组织 静脉 动脉 脂肪 筋膜 肌肉 肌腱 神经
神经内、外膜 局麻药
超声成像 压缩性无回声（黑色） 搏动性无回声（黑色）
低回声（黑色） 高回声（白色） 低回声及高回声条带（黑色及白色） 高回声（白色） 低回声（黑色） 高回声（白色） 无回声（黑色）。
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/26
锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是 三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆 形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独 立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢 和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。
超声引导下的神经阻滞
麻醉科
传统神经阻滞方法
• 局部解剖的体表标志、动脉搏动 •在的问题
• 盲目性 • 严重并发症(气胸或血管内局麻药注射) • 神经鞘存在纤维隔，妨碍局麻药的扩散 • 个体解剖学上的变异
• 如何解决这些问题？ • 寻找一种全新的神经阻滞
超声引导技术
超声应用于神经阻滞的历史
1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当 时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接 完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示 非常模糊。 1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂 丛神经阻滞。
超声引导下臂丛神经阻滞的优点
• 精确定位 • 提高穿刺成功率，确保麻醉效果 • 缩短药物起效时间，降低局麻药用量 • 操作时病人更舒适、适应范围更广
BP：锁骨上臂 丛神经
SA：锁骨下动 脉
RIB：第一肋骨

胸椎旁阻滞的进针入路
经肋间扫描平面外穿刺
胸膜
IIM：肋间内肌；Pleura：胸膜；TP横突
经肋间扫描平面内穿刺
经 肋 间 扫 描 平 面 内 穿 刺 及 注 药
椎旁阻滞注药前后
注药前椎旁间隙 注药后椎旁间隙
经旁正中矢状线扫描平面内穿刺
平面内穿刺易于显示进针路径，而平面外穿刺较易避开肋骨及横突的阻碍
胸椎旁神经阻滞并发症
髂腹下、髂腹股沟神经阻滞
适 应 证
下腹壁的疼痛治疗 腹股沟区疼痛 综合征的治疗 腹股沟疝修补术 的麻醉
解
剖
髂腹下神经超声图像
髂腹股沟神经超声图像
髂腹下、髂腹股沟神经阻滞并发症
穿破腹膜， 内脏损伤
局麻药 不良反应
下肢肌无力

腹横肌平面阻滞
腹横肌平面阻滞适应证
腹部手术 术后镇痛
胸椎旁间隙（PVS）
胸椎旁间隙是位于肋骨头和肋骨颈 之间的潜在楔形间隙；后壁为肋横突 韧带，外侧为肋间膜后壁，前侧为壁 层胸膜，内侧为椎体的后侧面、椎间 盘及椎间孔 椎旁间隙内有脊神经（肋间神经） 及其背侧值、交感神经干及交通支
单次注射（20ml)
两点注射（各10ml)
椎 旁 阻 滞 药 物 扩 散
椎旁间隙注入药物除部分留在该椎旁间 隙外，可向上下间隙、肋间方向及椎间 孔扩散。
胸椎旁神经距体表深度（解剖）
胸椎旁阻滞进针深度（神经刺激器引导，旁正中入路）
胸椎旁间隙及胸膜距皮肤的深度（超声）
IIM：肋间内膜；PVS：椎旁间隙； TP：横突；pleura：胸膜
胸椎旁阻滞的超声扫描切面
一般情况下可以用高频探头，对于肥胖或粗壮的病人需用低频探疼痛、 腹股沟区疼痛 综合征治疗

⑻药物及用量：注入1％罗哌卡因20-40ml。
解剖
缝 匠 肌
• FA = 股动脉FN = 股神经FV = 股静脉
耻骨肌
示意图
髂耻弓 （髂筋膜）
示意图
股环
• FI = 髂筋膜 FL = 阔筋膜 FS = 股鞘 IPM = 髂腰肌 PECT = 耻骨肌
扫描技术
• 探头位于右侧腹股沟皱褶上方
•白色方框 = 扫描区 域
【禁忌症】 ⑴注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。 ⑵注射同侧伴有股疝或鼠蹊疝者。 ⑶有出血倾向者。 【操作方法】 ⑴体位：患者仰卧位，双下肢稍分开，患侧足向外
旋。 ⑵体表定位：沿腹股沟韧带中点下方约1～2cm，首
先触及股动脉搏动明显处，在其外侧2cm处做一标 记为进针点。 ⑶常规皮肤消毒。
⑷采用4～5cm长的7号无菌穿刺针。
⑴穿刺进针时注意穿刺的角度，避免刺伤股动静 脉。
⑵应注意缓慢注药，注药后按压注射局部片刻， 避免药液向下肢远端扩散。
⑶同时观察病人的生命体征变化。
⑷穿刺部位需要使用无菌敷料保护，并在24h内 避免接触水污染，防止局部感染。
⑸应注意判断效果，其标准：①症状缓解或消失； ②股前区、膝下、小腿内侧感觉迟钝；③股四 头肌肌力减弱或消失，小腿伸直受限；④膝部 腱反射减弱。
• FA = 股动脉 •FN = 股神经 •FV = 股静脉 •IPM = 髂腰肌 •sartorius 缝匠肌 [sɑ:'tɔ:rɪəs] • Iliopsoas髂腰肌
• [ɪlɪəʊ'səʊəs] • Pectineus耻骨肌
• ['pektɪnju:s]
神经定位
• 由内侧向外侧，由浅入深地进行系统的解剖观察。
•

• 前壁：壁层胸膜 • 后壁：横突、肋骨颈
、肋横突上韧带。 • 内侧壁：椎体、椎间
孔、椎间盘。
胸椎旁神经阻滞
• 俯卧/侧卧位 • 5-12高频或者2-5低频 • 与脊柱略垂直或成角
，沿肋骨走行。 • 找到肋横突关节，肋
尾直到肋骨消失，只 见横突。 • 横突下方肋间内筋膜 和胸膜之间
胸椎旁神经阻滞
• 定义：在脊柱周围将局麻药注射到脊神经周围，
阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用 ，称椎旁神经阻滞。 • 椎旁神经阻滞分类：
颈椎旁神经阻滞 胸椎旁神经阻滞 腰椎旁神经阻滞
脊柱及脊神经分布
颈椎旁神经阻滞
• 适应症：头痛，颈部疼痛，颈椎病，颈肩 部带状疱疹。
• 禁忌症：不合作，局部或全身感染，有凝 血倾向，局麻药过敏
• 前后结节（双峰状） 之间的低回声区
颈部选择性神经根阻滞
颈部选择性神经根阻滞
颈4神经根
颈5神经根
颈部选择性神经根阻滞
颈6神经根
颈7神经根
颈椎旁神经阻滞
颈神经后内侧支阻滞
• 颈N出椎间孔分前支后 支，在横突出分后内 、外侧支。后内侧支 分布颈背部深部的肌 肉及皮肤。与上一椎 体后内侧支共同支配 关节囊。
• 纵向探头 波峰与波谷 为关节突
颈神经后内侧支阻滞
• 侧卧位 高频 • 确定乳突下沿 • 向颈椎中心移动，确
认C1-C2 • 向底部移动，确认需
要阻滞的小关节 • 内侧支在小关节所在
“山谷” • 多普勒，避免椎动脉
颈椎小关节阻滞
颈椎小关节阻滞
• 俯卧位
• 高频线阵探头
• 先放正中C1-C2及椎 体棘突，确定节段后 外移探头
• 小关节特征“波浪状 ”或“锯齿状”

股神经阻滞
大家好
1
股神经解剖
大家好
2
大家好
3
继续
大家好
4
继续
股神经：发自腰丛，于髂筋膜深面经肌腔隙入股三角。肌支支配股前 群肌与耻骨肌，关节支分布于髋，膝关节。皮支包括股中间皮神经， 股内侧皮神经及隐神经。
股神经阻滞定位：常用腹股沟血管旁阻滞，超声探头长轴平行于腹股 沟韧带，即在腹股沟韧带中点下缘，股动脉搏动点的外侧1cm处进针， 垂直刺入可找到异感。
隐神经阻滞：涉及小腿内侧面的手术，仅骶丛阻滞常阻滞不全，需加 行隐神经阻滞。阻滞方法：于髌骨上缘，股骨内侧髁内侧面直刺或在 此骨面扇形穿刺找异感，再注药。由于收肌管上连股三角，下通腘窝， 所以炎症可经此管上下蔓延 .
局麻药配制可选择 75mg/10ml罗哌（一支）+100mg/5ml利多（2支）混 合共20ml，然后可以用动脉针芯（比其他注射器针头长，利于穿刺， 或者可选择科室具备的长针头）连接1根延长管(用于丙泊酚泵注用的）
注射器全部剂量打完，真正进神经内的剂量就15ml，因为还会有5ml左
右留在延长管内。具体操作中，大可家好以调剂剂量。
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大家好
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大家好
7
大家好
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大家好
9
大家好
10
பைடு நூலகம்
大家好
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大家好
12
大家好
13
VEDIO
视频见文件夹 视频是我拍的，变打边拍的。
大家好
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谢谢
大家好
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病例复述
患者胡某，女，87岁，住院号XXXX，主诉：外伤致左髋肿胀疼 痛约6小时。 现病史：患者于约6小时前不慎摔伤，伤后左髋疼痛，不能站立 行走，无流血，无神志不清，无头痛、呕吐，未予诊疗。疼痛加 重，今家属送至我院急诊就诊，急诊行DR： 左股骨转子间粉碎 性骨折，重度度骨质疏松。为进一步治疗，收入我科。患者自受 伤以来精神紧张，无明显胸闷气促，现意识清楚，无大小便失禁 。
拟行手术：闭合复位PFNA内固定术
术前访视
一般检查：神志清楚，精神可，BP 140 /85 mmHg HR：69bpm P：19bpm T：36.6℃ 辅助检查： B型钠尿肽前体测定:3347 pg/ml，D-二聚体 4.47 mg/L，凝血功能 、离子、心肌酶谱大致正常 动态心电图：窦性心律，偶发室性、室上性早搏、 下肢血管彩超：双侧股动脉、腘动脉内膜粗并硬化斑块形成 心脏彩超 ：符合心梗声像图 左室舒张功能减退 二尖瓣反流（少 量） 三尖瓣反流（少量）EF:65% CT：1.考虑双肺下叶炎症，建议治疗后复查。2.双侧胸腔积液。 3.动脉硬化。
相关科室会诊意见
呼吸科会诊建议继行观察，病人目前无明显症状， 暂不用抗生素。 心内科会诊考虑病人手术风险较高，建议加用麝香 保心丸、倍他乐克、欣康口服药。 麻醉科会诊：患者高龄，心肺功能差，服用抗凝药 物，麻醉风险大，拟行Ｂ超引导下神经阻滞麻醉， 相关风险向家属讲明。
麻醉风险与评估
麻醉风险：患者高龄，长期卧床，陈旧性心梗病 史，行溶栓治疗，一直口服抗凝药物，麻醉风险大 ，向家属详细讲明。围手术期易出现心脑血管意外 ，栓塞，抢救等可能，术后送ICU。 心功能评估 Ⅲ级 ASA分级： IV级(有严重系统性疾病，功能处于 失代偿阶段。 )
德西德利乌斯·伊拉斯谟 1466 — 1536

坐骨神经（注药后）
腘窝入路坐骨神经
适应证：膝关节以下坐 骨神经支配区域手术操 作，与隐神经阻滞联合 可完成膝关节以下手术 操作，镇痛
定位：超声探头放置于 腘窝皮肤皱褶上缘7-8cm
注意：腘动、静脉损伤
坐骨神经
前路坐骨神经
适应证：坐骨神经支配区域手术操作，与股神经阻滞联合 可完成膝关节以下手术操作，镇痛
臂丛神经阻滞
肌间沟 锁骨上 锁骨下 腋路
ห้องสมุดไป่ตู้
肌间沟臂丛神经阻滞
适应证：肩部、上臂近端和锁骨外侧的手术操作，和尺神 经阻滞联合可用于前臂、手部手术，镇痛
定位：超声探头放置于环状软骨水平（C6水平） 注意：可能尺神经阻滞不完全，可能有膈神经麻痹，etc
臂丛-肌间沟（注药中） Video 1
锁骨上臂丛神经阻滞
适应证：上肢手术操作、镇痛 定位：超声探头紧贴锁骨上缘放置 注意：锁骨下动脉损伤，气胸
锁骨下臂丛神经阻滞
适应证：上肢远端、前臂和手部手术操作、镇痛 定位：超声探头放置于锁骨下缘，并与锁骨垂直方向 注意：锁骨下动、静脉损伤，气胸
腋路臂丛神经阻滞
适应证：肘部、前臂和手部手 术操作，镇痛
缝匠肌
外侧
股外侧皮神经 阔筋膜张肌
Video 4
闭孔神经
适应证：在经尿道膀胱外侧壁切除术时抑制内收肌收缩， 与股神经阻滞联合可完成膝关节前内侧手术操作，镇痛
定位：超声探头放置于腹股沟韧带内侧1/3水平 注意：损伤闭孔动、静脉
长收肌 短收肌 大收肌
闭孔神经前支 髂肌
闭孔神经后支
外侧
Video 5
定位：放置于Labat定位水平 注意：损伤臀下动脉；较深，可能显像不清
臀大肌