呼吸力学指标监测：肺过度充气与PEEPi

呼吸末正压（PEEP）呼吸末正压（PEEP）2022-09-27来源：重症沙龙呼气末正压（PEEP）是机械通气呼吸机设置中重要的参数，可以在接受有创或无创机械通气的患者中设置。

本活动回顾了在临床环境中使用PEEP的适应症，禁忌症，并发症和其他关键要素，这些要素与管理需要辅助通气的患者治疗的跨专业团队成员所需的要点有关。

介绍呼气末正压（PEEP）是在呼吸周期结束时（呼气结束）留在气道中的正压，大于机械通气患者的大气压力。

用于无创通气的类似术语是接受双水平气道正压通气（BPAP）的患者的终末气道正压通气（EPAP）。

持续气道正压通气疗法（CPAP）虽然不是可互换的术语，但通过提供恒定的压力起作用，这在呼气时的工作方式与PEEP相同。

PEEP可以是呼吸机中设置的治疗参数（外源性PEEP），也可以是机械通气伴空气潴留的并发症（自动PEEP，PEEPi）。

功能外源性PEEP可用于增加氧合。

根据亨利定律，气体在液体中的溶解度与该气体在溶液表面上方的压力成正比。

这适用于机械或无创通气，因为增加PEEP会增加系统中的压力。

这反过来又增加了氧气的溶解度及其穿过肺泡毛细血管膜并增加血液中氧含量的能力。

外源性PEEP也可用于改善通气-灌注（VQ）不匹配。

气道内施加正压可打开或“夹板”气道，否则气道可能会塌陷，从而减少肺不张，改善肺泡通气，进而降低VQ不匹配。

因此，外源性PEEP的应用将对氧合产生直接影响，并对通气产生间接影响。

通过打开气道，肺泡表面增加，产生更多的气体交换区域，并在一定程度上改善通气。

然而，外在PEEP绝不应仅用于增加通气。

如果患者需要通过改善通气来清除CO2，他应该通过BPAP或有创通气获得一定程度的通气压力支持。

外在PEEP也会显著减少呼吸功。

这对于顺应性低的僵硬肺尤其重要。

在依从性低的插管患者中，呼吸功可以代表其总能量消耗的重要组成部分（高达30%）。

这增加了CO2和乳酸盐的产生，这两者本身都可能是问题。

呼吸机常见监测指标的临床意义压力参数Ppeak（气道峰压）气道峰压指呼吸周期中气道的最高压力，在吸气过程中气道压力（Pinsp）的变化符合下面公式：Pinsp= （Flow * Rinsp）+（Vt＊1/C+PEEP）其中Flow为吸气流速，Rinsp为单位吸气阻力，Vt为潮气量，C 为静态肺顺应性，PEEP为呼气末正压。

从上面这个公式可以得到以下启发：（1）在整个吸气（也就是呼吸机送气）过程中只有流速和潮气量是可以变化的，气道阻力保持不变，顺应性一般变化较小，可以忽略。

（2）在压力控制方式下，呼吸机在应用起始流速达到目标压力以后，为了维持压力目标恒定必须通过降低流速以平衡潮气量的增加；在容量控制下，由于压力不受限制，所以呼吸机可以使用恒定流速持续送气直到吸入（也就是呼吸机送出的）潮气量达到目标。

（3）较高的气道峰压并不一定立即带来肺的损伤，因为这也许是由于流速会过快或气道阻力过大导致的，实际会不会引起气压伤还要结合潮气量的多少，下面提到的平台压才是引起气压伤的关键指标，但瞬间大量的气体堆积在气道会令患者感觉异常难受，所以送气速度要根据患者的气道阻力和实际需求进行调整，阻力高流速要慢，设定的吸气时间乃至呼吸周期都要加长，呼吸频率降低，潮气量变大；气道通畅可以相应缩短吸气时间乃至呼吸周期。

气道峰压的正常值一般为8-16cmH2O，不宜超过40cmH2O，以避免发生气压伤，原则上尽量以低的峰压维持血气正常为佳。

Pmean（平均压）平均压为若干个呼吸周期的平均气道压力，就一个呼吸周期而言它等于压力时间曲线下的面积除以呼吸周期，在完全的控制通气情况下，可以采用如下公式近似地计算每个呼吸机周期的平均压力：Pmean＝k*(Ppeak-PEEP)*Ti/Ttotal+PEEP其中k为系数（压力控制通气为1，容量控制为0.5），Ti为吸气时间，Ttotal为呼吸周期。

此值的大小可影响病人肺泡氧合状态及血液循环，从公式可以看出，平均气道压受呼气末正压的影响最大，其次吸气时间的延长也可以提高平均气道压，而气道峰压对气道平均压力的影响相对较小，该项指标的正常值一般为5～15cmH2O。

呼吸力学监测第六节呼吸力学监测呼吸力学监测在临床上的应用是应用呼吸生理学指导临床诊断和治疗的重要环节。

呼吸力学监测的参数包括有与呼吸相关的压力、容量、流量、顺应性、阻力和呼吸做功等。

严格掌握这些参数的测定条件，结合临床分析其结果，有利于认识疾病的发病机制、诊断和指导治疗。

在进行机械通气时，密切监测这些参数，有利于发现病情变化和指导呼吸机的合理应用。

一、压力（一）呼吸相关的压力指标呼吸运动过程中必须克服压力的变化。

总的呼吸系统压力称作经呼吸系统压（Prs），包括经肺压（PL）和经胸壁压（PW）。

1.经肺压（PL） PL是指气道开口压（Pao）与胸膜腔压（Ppl）之间的差值，即PL= Pao-Ppl。

它反映在相应的肺容量时需要克服肺的阻力，也是产生相应的肺容量变化消耗于肺的驱动压力。

通常采用食道囊管法检测食道中下三分之一交界处附近的压力（Peso）来反映Ppl，即PL= Pao-Peso。

静态下PL反映肺的弹性回缩力，动态时也包括气道阻力(RAW)。

所以，检测肺的弹性回缩力时，应该在呼吸气流为零时测定PL。

2.经胸壁压（PW） PW是指胸膜腔压（Ppl或Peso）与体表压力（Pb）的差值，即PW=Ppl-Pb，它反映在相应的容量时胸廓的阻力，也是产生相应的胸廓容量变化所消耗的驱动压力。

Pb为大气压，所以，PW=Ppl。

由于呼吸肌肉直接附着并作用在胸壁上，呼吸肌肉的活动会直接导致胸廓的运动，从而影响PW的测定。

因此，只有在呼吸肌肉完全放松，气道阻断的条件下，Ppl才能反映PW。

3.经呼吸系统压（Prs）Prs是指呼吸运动过程中所需要克服的整个呼吸系统的总体压力，为经肺压（PL）和经胸壁压（PW）的总和Prs=PL+PW（1）呼吸运动过程中，这些压力不是固定的，而是动态变化的，随着肺容量和呼吸流量的改变而变化。

引起肺膨胀的动力（Pinf）来源于呼吸机的外加（Pext）和/或患者肌肉收缩产生的压力（Pmus）。

呼吸力学监测的常用指标呼吸力学监测是一种评估呼吸系统机械性质的方法，常用于机械通气支持的患者。

通过呼吸机监测呼吸系统的机械性质，可以帮助医护人员调整通气参数，改善患者的通气支持效果，降低机械通气相关的并发症。

本文将介绍呼吸力学监测的常用指标。

1. 呼吸频率（RR）呼吸频率是指单位时间内呼吸的次数，以每分钟为单位（次/分）。

呼吸频率与通气量（VT）的乘积等于分钟通气量（MV），即MV = RR × VT。

呼吸频率的监测可帮助医护人员了解患者的呼吸频率是否正常，是否需要进一步调整通气参数。

在康复期或者较轻的呼吸系统疾病患者中，正常的呼吸频率为12-20次/分。

而在重症患者中，呼吸频率可能显著升高，应根据患者的情况来设置合适的通气参数。

2. 潮气量（VT）潮气量是指一次正常呼吸中吸气或呼气的空气量。

在机械通气时，VT通常设置在6-8毫升/千克体重之间。

监测潮气量可帮助医护人员判断患者是否在呼吸系统疾病或机械通气过程中存在通气量不足或过度通气等问题。

潮气量设置不当可能会导致肺泡过度膨胀或萎陷，从而影响有效通气。

3. 呼气末正压（PEEP）呼气末正压是指在呼气过程中肺内的正压。

PEEP的设置有助于防止肺泡塌陷，改善氧合和通气效果。

对于呼吸系统疾病或其他原因导致肺泡塌陷的患者，适当设置PEEP可以改善肺功能并降低机械通气相关的并发症。

PEEP的监测可以确定患者是否在机械通气过程中存在通气不足或过度通气等问题。

一般来说，PEEP的设置应该在2-10cm H2O之间，具体设置应根据患者的情况而定。

4. 呼吸系统顺应性（Crs）呼吸系统顺应性是指单位压力下肺容积的变化。

Crs可以帮助医护人员了解患者的肺部机械性质，包括肺弹性、肺组织阻力、肺气体阻力及胸腔压等因素。

Crs的计算公式为：Crs = VT/(Pplat-PEEP)。

Crs的监测可帮助医护人员判断患者是否存在肺部机械性质异常问题。

如果Crs下降，则说明肺部有肿胀或水肿等问题，此时应检查是否需要进行肺部病变处理并及时调整通气参数。