2018医疗美容机构监督执法检查表

附件12018年云南省打击医疗机构“两非”专项检查表被检查单位（公章）：_______________________________________________________________地址：____________________________________________________________________________联系人及电话：_____________________________________________________________________项目监督内容是否机构是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》，取得许可项目为：资质助产（）终止妊娠手术（）结扎手术（）婚前医学检查（）产前诊断（）遗传病诊断（）是否取得《计划生育技术服务机构执业许可证》，许可项目为：计划生育技术指导、咨询（）宫内节育器取出术（）皮下埋植术（）皮下埋植取出术（）负压吸宫术（人流）（）输卵管结扎术（女扎）（）输精管结扎术（男扎）（）输精管吻合术（）输卵管吻合术（）早期终止妊娠手术（）中期妊娠引产术（引产）（）孕情监测、环情监测（）计划生育手术并发症诊治（）是否在《医疗机构执业许可证》上许可开展计划生育技术服务的项目（审批到一级科目的为妇产科、审批到二级科目的为计划生育专业）执业是否按照登记的技术服务项目开展诊疗活动范围两非是否建立禁止“两非”管理制度专项妇产科门诊、B超室、人流室、候诊大厅是否在醒目位置张贴禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的标识经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否建立真实完整的终止妊娠药品购进记录经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否按规定为终止妊娠药品使用者建立完整用药档案实施人工终止妊娠手术的机构是否在手术前登记、查验受术者身份证明信息是否查见非医学需要的胎儿性别鉴定（B超、血液）情况是否查见非医学需要的选择性别人工终止妊娠情况检查时间：____________ 年 _____ 月______ 日_____ 时陪同人员：____________________ 监督员：_______________________________________。

卫生计生行政部门及监督机构现场督查表
市卫生计生委
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
二级、三级医院现场督查表
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
一级医院、门诊部、诊所现场督查表医疗机构名称
备注：被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。

陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
附件4
医疗美容服务专项督查表
陪同检查人员：监督员：检查日期：年月日
附件5
社会资本办医疗机构（一级及以上）督查表
注：一级及以上医疗机构含综合医院、中医医院、专科医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其他类别医疗机构。

附件6
社会资本办医疗机构（一级以下）督查表
注：一级以下医疗机构含门诊部、诊所、村卫生室、社区卫生服务站及其他类别医疗机构。

2018医疗美容机构监督执法检查表
医疗机构名称：地址：
检查项目检查内容检查结果备注执业许可和项目备案《医疗机构执业许可证》是否有效是否
诊疗科目是否超出登记范围是否
医疗美容项目是否按要求经过卫生计生行政部门备案是否
是否超备案范围开展医疗美容活动是否
执业人员资质美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科医师是否有执业证书并经注册（含电子注是否
册机构）
美容主诊医师是否符合主诊医师条件是否
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章是否
外国医师来华行医是否符合要求是否
港澳台医师来大陆行医是否符合要求是否
护士是否取得《护士执业证书》是否
医师外出会诊是否办理相应会诊手续是否
医疗质量管理是否建立医疗质量安全核心制度是否是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材是否麻醉药品管理是否实行双人双锁管理是否是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方是否是否依照规定对麻醉药品专册登记是否抗菌药物使用医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否消毒隔离制度落实是否建立消毒隔离组织和制度是否消毒产品进货检查验收是否符合要求是否
是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌是否
是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测是否医疗广告发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》是否是否违规发布医疗广告是否
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范是否
医疗美容收费项目是否进行了公示是否医疗收费
抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取是否其他其他违法违规行为是否
是否检查人员：检查时间：年月日。

滁州市皮肤性病专业质控工作督查内容与
评分标准表
滁州市皮肤性病专业医疗质量控制中心
二○一八年七月
一、主要内容
对各质控单位皮肤性病2018年1月～2018年6月的质控工作开展情况进行督查。

二、督查时间
2018年7月17-20日。

三、督查对象
质控中心各质控单位皮肤性病科。

四、督查内容与评分表
皮肤性病专业督查内容与评分表（后附），请督查专家如实填写。

滁州市皮肤性病专业质控中心医疗安全督查表（2018年）
附：得分总计（100分-扣分总和）：分专家签名：
年月日评价：依据各项质量控制评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止。

考核评分≥90分为优秀等级， 80-89分为合格等级，<80分为不合格等级。

评为不合格等级的予三个月限期整改，复评仍不合格上报至卫计委并全市通报批评，再次限期整改，六个月后再次复评。

附件1
美容医疗机构监督检查表医疗机构名称：地址：
检查人员：检查时间：年月日
附件2
其他机构（场所）涉嫌非法医疗美容活动
监督检查表
机构名称：地址：
检查人员：检查时间：年月日
附件3
美容医疗机构监督检查汇总表
市(县、区)卫生健康委（盖章）填报时间： 2019年月日
附件4
其他机构（场所）涉嫌非法医疗美容活动
监督检查汇总表
市（县、区）卫生健康委（单位盖章）填报时间： 2019年月日
附件5
打击非法医疗美容专项行动汇总表
市（县、区）卫生健康委（单位盖章）填报时间： 2019年月日
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