糖皮质激素笔记
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糖皮质激素(氢化可的松，可的松
泼尼松，泼尼松龙)
重点：药理作用、临床应用、不良反应、禁忌症
【药动学】90%与血浆蛋白结合，主要在肝中代谢转化，生成氢化可的松和泼尼松龙才有活性，故严重肝功能不全患者只宜应用氢化可的松或泼尼松龙。
【生理效应】物质代谢的影响：
1.糖代谢：使血糖升高①促进糖元异生，②减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用
※加重、诱发糖尿病
2.蛋白质代谢：促进分解，大剂量抑制合成
※皮肤变薄、肌肉萎缩、生长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢
3. 脂肪代谢： 长期大剂量应用①促进皮下分解②使脂肪重新分布－向心性肥胖（水牛背、满月脸等）
4.水和电解质代谢：①长期应用有保钠排钾的作用②在继发性醛固酮增多时，有拮抗醛固酮和抗利尿激素的作用，显示排钠利尿功效③排钙增加、钙磷吸收减少导致骨质疏松。
【药理作用】四抗、四体 重点
1.抗炎作用：炎症是机体针对致炎因素对局部组织的损伤所产生的防御性反应。在局部表现为：红、肿、热、痛。炎症的部位、性质和严重程度将引起不同的功能障碍。抗炎症各个阶段的反应：①早期：改善和消除红、肿、热、痛等症状；②后期：延缓胶原蛋白的合成和一直肉芽组织的增生，防止疤痕的形成。 在减轻症状的同时，也降低了防御功能，使炎症后期组织的修复功能降低，易使病灶扩散，伤口愈合障碍
抗炎机制：
1）抑制炎性介质的产生与释放：
① 诱导脂皮素1的生成继而抑制磷脂酶，影响花生四烯酸代谢的连锁反应，是具有扩血管的前列腺素和有去化作用的白三烯类炎症介质减少；
②诱导ACE的生成 ，促进缓激肽降解使其引起血管扩张与疼痛减弱 ③抑制一氧化氮合酶、COX-2的活性：减少NO和PGE2等的生成。
2） 影响细胞因子和黏附因子：
抑制细胞因子的产生及黏附因子的表达，影响其生物学效应的发挥。
细胞因子在炎症中： ①促进白细胞渗出、粘附；②使内皮细胞、中性粒细胞及巨噬 细胞活化；③血管通透性↑，刺激淋巴细胞增殖、分化。
3）诱导炎细胞凋亡：诱导单核细胞、巨噬细胞、血小板等的凋亡
2.抗免疫作用 ：抑制巨嗜细胞的吞噬和处理抗原；干扰淋巴组织的分裂和增生；阻碍淋巴母细胞的转化。 治疗量抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；消除免疫反应所致的炎症反应。大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少。
3.抗休克作用： ①加强心肌收缩力，心输出量增加；扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环；②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成③。抑制炎症因子的产生
4.抗毒素作用：提高机体对细菌内毒素的耐受力。 5.血液、造血系统：刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增高。大剂量增多血小板、纤维蛋白原，凝血时间缩短。
6.中枢神经系统：兴奋性提高，欣快、激动、失眠，偶诱发精神失常，大剂量致儿童惊厥。
7.消化系统：增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化；大剂量诱发或加重溃疡。
8骨骼和骨骼肌：长期大量应用可致骨质疏松。允许浓度的糖皮质激素对维持肌肉正常功能时必须的，缺乏时表现软弱、疲劳。过量致类固醇肌病。
9.其他：允许作用；抑制松果体褪黑激素分泌；减少甲状腺对I-的摄取、清除和转化等；退热、增强应激能力等
【临床应用】
1. 替代疗法：适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象和Addison’s病）、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。
2.严重感染：增强机体对有害刺激的耐受力，缓解症状，利于病人渡过危险期。
注意：GC无抗菌作用，且降低机体的防御功能，必须合用足量有效的抗生素； 病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染易扩散；防止某些炎症的后遗症，避免粘连，引起功能障碍。
3.自身免疫性疾病和过敏性疾病
1）自身免疫性疾病：综合疗法，不宜单用
严重类风湿性疾病、重症全身性红斑狼疮、肾病综合征、自身免疫性贫血、风湿病。对于多发性皮肌炎和重症全身性红斑狼疮为首选药。
2）过敏性疾病：辅助治疗
3）异体器官移植术后免疫排斥反应
4）支气管哮喘
4.抗休克
1）与抗菌药合用，治疗感染中毒性休克
2）过敏性休克为次选，可与首选药肾上腺素合用
3）心源性休克要结合病因，低血容量休克先补液
5.解除炎症症状及抑制瘢痕形成：防止脑膜、胸膜、心包、关节及眼部的炎症损害，抑制瘢痕的形成。
6.血液病：急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗。
7.其他应用：
1）皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎。
2）眼部疾病：前眼色素层炎、外眼炎症性疾病、眼部瘢痕性类天疱疮、内眼术后炎症。需要权衡利弊。
3）脑水肿：减轻寄生虫或新生物所致水肿。
4）急性脊髓损伤: 大剂量静注可减轻神经功能损害。
【不良反应】
1.长期大量应用引起：
(1)医源性肾上腺皮质功能亢进综合征：脂类代谢和水盐代谢紊乱所致。
(2)诱发或加重感染：免疫抑制作用所致，结核病患者合用抗结核药。
(3)诱发或加重溃疡、穿孔：刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用
(4)高血压、动脉粥样硬化：水钠潴留和高血脂致高血压和动脉粥样硬化 (5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合慢，发育障碍，致畸胎：促蛋白质分解，抑合成，增加钙磷排泄
(6)精神失常、青光眼、白内障等
2. 停药反应
(1)医源性肾上腺皮质功能不全： 长期应用糖皮质激素类可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使ACTH 分泌减少，进而使肾上腺皮质萎缩。此时停药，外源性糖皮质激素减少、内源性糖皮质激素不足导致医源性肾上腺皮质功能不全表现恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血压等。防治措施：①不要突然停药，停药后连续用ACTH 7天左右；②尽量降低每日维持量或采用隔日给药；③停药数月后遇应激情况要给予足量的糖皮质激素。
(2)反跳现象：长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重，可能患者对激素产生依赖性或病情尚未控制。
【禁忌症】抗菌药不能控制的病毒感染（麻疹、水痘、真菌感）、严重精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质机能亢进症；严重高血压、糖尿病、孕妇等。
