九、糖皮质激素与糖尿病
要点提示
●类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥7 mmol/L，随机血糖或口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（A）
● 既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，应密切监测血糖（C）
●长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖＜7.0 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L，HbA1c<7%（A）
（一）糖皮质激素与糖尿病风险
内源性（库欣综合征）和外源性（激素治疗）糖皮质激素增多与高血糖关系十分密切。20%~60％的库欣综合征患者出现葡萄糖耐量受损或糖尿病[439]。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%~131%[440]。随着糖皮质激素在疾病治疗与移植抗排异领域的广泛应用，目前全球范围内2%~3%的人群在使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的发病率与日俱增[441]，并且与糖皮质激素使用剂量和时间呈显著的正相关关系[442-443]。
（二）糖皮质激素导致血糖升高的机制
糖皮质激素一方面促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出以及减少骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用，因此降低胰岛素敏感性；另一方面，糖皮质激素通过直接作用，使胰岛b细胞功能受损，导致代偿胰岛素抵抗分泌足够量的胰岛素能力受损[444]，因而出现高血糖。
（三）糖皮质激素所致高血糖特点及临床筛查策略
临床观察发现，糖皮质激素所致的高血糖，常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖可以正常。对类固醇糖尿病患者动态血糖分析亦显示类固醇糖尿病患者均以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易出现空腹低血糖[445]。因此，采用测定空腹血糖方法可能会低估糖皮质激素导致的血糖升高，尤其是采用每日早晨一次中效糖皮质激素应用者。对于长期服用（超过2个月）糖皮质激素者，HbA1c可更准确反映糖皮质激素引起的高血糖。而对于短期应用糖皮质激素者，监测午餐后及晚餐前血糖随机血糖则显得十分重要[446]。当然，随着疾病进展或糖皮质激素持续应用空腹血糖也随之增高。库欣综合征经过有效治疗或使用外源性糖皮质激素的患者停用糖皮质激素后，也有部分患者出现永久性高血糖。这与长期糖皮质激素增多引起的腹型肥胖和胰岛素抵抗有关[447]。
该用就用的糖皮质激素
肾上腺是人体最重要的内分泌器官之一，左右各一，位于两侧肾脏的上方。肾上腺由髓质和皮质两部分组成，其髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，其皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和性激素等。
在这些激素中，以糖皮质激素药物制剂最多，临床应用最广。老百姓俗称的激素，例如地塞米松、强的松等，就是指糖皮质激素。
糖皮质激素首次用于临床，是明尼苏达大学教授菲利普?肖瓦特?亨奇将其用于一位类风湿女患者。短短8天，原来多方治疗无效的患者便能行走如初。随着糖皮质激素成功应用于风湿性疾病，使得类风湿关节炎患者5年的生存率由原来的20%上升到80%，菲利普?肖瓦特?亨奇也因此获得了诺贝尔生物医学奖。随后，人们逐渐发现了糖皮质激素对人类机体的诸多作用，在临床上的应用越来越广泛，例如退烧、抗炎、抗病毒等等。
其实，糖皮质激素还可以在危难的时候拯救我们，比如重症肝病、严重急性细菌性感染，在应用足量有效抗菌药物的同时服用糖皮质激素，利用其非特异性的抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助我们度过危险期。 孩子发烧时要慎用糖皮质激素
儿童青少年感冒发烧是常有的事，由于家长心急，在基层医疗单位的一些工作人员常常会给孩子用点诸如地塞米松之类的激素药物来退烧，其实这种做法是非常错误的。强的松、地塞米松等糖皮质激素类药物临床上用途广泛，具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克的作用。孩子发烧时，这些药物不仅能提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻细菌对机体的危害，还能抑制炎症所产生的毒性物质的释放，缓解毒血症状，很快将过高的体温降下来。正是激素类药物的这种作用，一些人就错误地将其当作高热患儿退热的“灵丹妙药”。其实这样做有很大隐患，比如糖皮质激素会降低免疫功能，用激素降体温，会抑制机体的淋巴细胞发育和分化，降低免疫防御反应，给细菌、病毒等病原体以可乘之机，致病情恶化或诱发体内组织器官的感染；甚至可能加重感染。
・９４０・
・综 述・ 国际检验医学杂志２０１２年４月第３３卷第８期Ｉｎｔ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ，Ａｐｒｉｌ ２０１２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．８
糖皮质激素受体突变与糖皮质激素抵抗
王雪萍综述，姜 傥审校
（中山大学附属第一医院检验医学部 ５１００８０）
关键词：糖皮质激素抵抗；糖皮质激素受体；基因突变； 综述
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４１３０．２０１２．０８．０２４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７３—４１３０（２０１２）０８—０９４０—０３
糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｅｏｒｔｉｏｄ，ＧＣ）是由肾上腺皮质束状带分
泌的一类甾体激素，分泌受下丘脑一垂体一肾上腺（ｈｙｐｏｔｈａｌａｍｉｃ—
ｐｉｔｕｉｔａｒｙ—ａｄｒｅｎａｌ，ＨＰＡ）轴的调节，参与多种生理病理功能的
调节，是机体最重要的内分泌激素之 ，临床上ＧＣ被广泛应
用于类风湿关节炎（ＲＡ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、炎性肠病
（ＩＢＤ）等自身免疫性疾病，以及免疫性。肾炎、慢性阻塞性肺病
（ＣＯＰＤ）等慢性炎性疾病和ｄ，ＪＬ自血病等肿瘤的治疗，发挥其
抗炎和免疫抑制作用。但是，在临床应用中发现相当一部分人
对ＧＣ不敏感，甚至产生抵抗，严重影响疾病的治疗，因此，研
究其抵抗机制，并且根据机制制定出诊断ＧＣ抵抗的方法显得
十分重要。长期以来，人们进行了很多研究，但是目前ＧＣ抵
抗的机制尚未明确。糖皮质激素受体（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｏｄ ｒｅｃｅｐｔｏｒ，
Ｇ－Ｒ）作为糖皮质激素发挥作用的介导是ＧＣ抵抗研究的重要
方面，ＧＲ突变是ＧＣ抵抗最重要的分子机制之一。
１ ｈＧＲ的结构及其功能机制
糖皮质激素受体属于核受体超家族，与盐皮质激素受体、
黄体酮受体、雄激素受体具有高度相似性，其相对分子质量为
９４×１ｏ。，位于细胞质内，未与配体结合时，是以多蛋白复合体
的形式存在的，其伴侣蛋白主要有热休克蛋白（ｈｅａｔ ｓｈｏｃｋ ｐｒｏ
ｔｅｉｎ，Ｈｓｐ）９０、Ｈｓｐ７０、免疫亲和蛋白和ｐ２３等。当ＧＲ与配体
糖皮质激素
glucocorticoid;glucocorticosteroid
定义：
由肾上腺皮质分泌的含21个碳原子的类固醇激素。包括皮质醇、可的松和皮质酮。促进蛋白质分解，使生成的氨基酸进行糖异生作用，动用脂肪以及使酮体增加。还有抗过敏和抗炎症作用。
皮质醇（cortisol）化学结构，糖皮质激素地塞米松约束力更加有力糖皮质激素受体比皮质醇没有。异同两种结构糖皮质激素（Glucocorticoid），学名叫做“肾上腺皮质素”，由于可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症，如SARS、败血症„„等，故俗称“美国仙丹”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识，目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物。
糖皮质激素
是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。该激素分泌受ACTH(促肾上腺皮质激素,adrenocorticotropin hormone)调节。
发展历史
自从1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用，1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质激素的存在，有人根据这个实验推测，提取物的生物活性是由单个物质引起的，但后来人们从提取物中分离出来47种化合物，其中就包括内源性糖皮质激素氢化可的松和可的松。
早期的糖皮质激素类药物均来自动物脏器的匀浆提取物，生产成本很高，后来随着甾体化学和有机合成的发展，甾体激素的全合成实现，可以由最简单的有机化合物合成任何一种甾体激素，但考虑到实际生产的成本，人们一般采用薯蓣皂苷苷元作为合成的起始物，薯蓣皂苷是从薯蓣科(Dioscoreaceae) 薯蓣属(Dioscorea)植物如山药、穿山龙等的块根中提取出来的萜类化合物的糖苷，价格较低，薯蓣皂苷的使用大大降低了生产成本。
