医院入院病情告知书

XX医院

姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：

入院病情告知书

患者XXX，X性，XX岁，因“XXXXXXXXXXXXXX”入院。

目前诊断：XXXXXXX

按照知情同意原则，将有关情况告知如下：

1、 为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV、胸片、心电图、B超、CT等；

2、 必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；

3、 目前予XXXXXXXXX（XX饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；

4、 治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；

5、 治疗过程中可能出现：XXXXXXX、XXXXX并发症危及生命可能；

6、 治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；

7、 治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；

8、 目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；

9、 如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；

10、 办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；

注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。

患者签名：XXXXXXX

家属签名：XXXXXXX 关系：XXXXXX 身份证：XXXXXXXX

医生签名：XXXXX

日期：

湖南省凤凰县民族中医院

姓名： 病情告知书 住院号：

第- 1 -页 姓名： 性别： 年龄：

科别： 床号： 病案号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案及依据：

四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：

五、需要进行的重要特殊检查：

湖南省凤凰县民族中医院

姓名： 病情告知书 住院号：

第- 2 -页 六、疾病转归情况：

七、个人需注意事项：

八、医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

*******医院

姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：

入院病情告知书

患者 ， 性， 岁，因“ ”入院。

目前诊断： 。

按照知情同意原则，将有关情况告知如下：

1、 为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：□血常规，□大便常规、□尿常规、□生化全套、□凝血四项、□定血型、□胸片、□心电图、□B超、□CT等；

2、 必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；

3、 目前予 （ 饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；

4、 治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；

5、 治疗过程中可能出现： 并发症危及生命可能；

6、 治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；

7、 治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；

8、 根据目前病情，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；

9、 如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；

10、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；

注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

医院入院告知书

集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

山左口乡卫生院入院告知书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人：

您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

您的管床医生科主任责任护士护士长

一、休息制度：

1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。上午10：00之前查房期间不得探视。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作，如果您在早上6——8点之间早晨，请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检查及检查项目。

二、在我院就诊中心您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。请您不要干扰其他患者诊疗。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经签署，即具有相应法律效力。