康复治疗记录表格模板

残疾人事业专项彩票公益金智力残疾儿童康复救助项目

康复训练登记表

（ 年度）

填表单位（公章）：

儿童姓名 性别 民族 出生

年月

儿童

身份证号 户口

类型 □非农业

□农业 家庭

住址

联系

电话 邮政

编码 监护人

姓名 与儿童的关系

家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

致残原因 □遗传 □发育障碍 □疾病 □创伤或意外伤害 □中毒与过敏反应

□不良文化因素 □原因不明 其他

儿童发育商 □≤25 □≤26-39 □≤40-54 □≤55-75

是否伴有其他残疾 □视力 □听力 □肢体 □言语 □精神

康复、教育现况 □学校 □幼儿园 □康复机构 □家庭

享受医疗保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗保险

□享受其他保险 □无医疗保险

康复训练起止时间（一年） 年 月 日开始，至 年 月 日满一年

康复机构名称

康复效果

评估 康复训练效果：□显效 □有效 □无效

参加社会融入活动每年不少于4次： □是 □否

家长培训：□是 □否

家长对儿童康复训练的满意度： □满意 □基本满意 □不满意

家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意

是否进入幼儿园、小学就读： □是 □否

机构负责人签字： 年 月 日

家长签字 ： 年 月 日

康复理疗门诊治疗单（卡）

姓名 性别 年龄 诊断 治疗 次

时

间 康复理疗项目 操作医生签

字 患者或家属签

字

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

注意：凭此单（卡）记载治疗情况，请妥善保存，遗失不补

康复理疗门诊治疗单（卡）

姓名 性别 年龄 诊断 治疗 次 时

间 康复理疗项目 操作医生签

字 患者或家属签

字

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

注意：凭此单（卡）记载治疗情况，请妥善保存，遗失不补

1 残疾人康复服务随访记录表

姓名： 编号□□-□□□□□

主要残疾 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□

多重残疾 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□

残疾程度 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□

随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □

体

检 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／

体重（kg）

心 率 ／ ／ ／ ／

其 他

康

复

服

务

情

况 ①医疗康复

②功能训练

③辅助器具

④心理服务

⑤知识普及

⑥转介服务 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/

其他： 其他: 其他: 其他：

转介服务 原 因

转介去向

功能训练情况︹肢体残 疾及智障儿童功能训练者填︺ 功能训练 次/月 分钟/次

次/月 分钟/次 次/月 分钟/次

次/月 分钟/次 次/月 分钟/次

次/月 分钟/次 次/月 分钟/次

次/月 分钟/次

训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □

训练评估分数 分 分 分 分

康复目标

郑州大学附属洛阳中心医院

患者姓名 性别 住院号 诊断

1、 高级脑机能

检查项目 检查内容

第一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日

意识状态 （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）

言语 （流利 失音 失语 口吃） （流利 失音 失语 口吃） （流利 失音 失语 口吃）

对答 （切题 不切题） （切题 不切题） （切题 不切题）

理解力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）

注意力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）

计算力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）

定向力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）

记忆力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）

精神状态 （正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭

强笑 多语欣快） （正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭

强笑 多语欣快） （正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭

强笑 多语欣快）

请根据患者情况在相应栏中打“√”。

2、一般情况

请根据患者情况在相应栏中打“√”。

3、临床肌张力分级（0—4级） 检查项目 检查内容

第一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日

肌肉 （正常 萎缩 肿胀）

部位 （正常 萎缩 肿胀）

部位 （正常 萎缩 肿胀）

部位

关节 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）

部位 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）

部位 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）

部位

手机能 （废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A

__侧） （废用手 辅助手C 辅助手B

辅助手A 实用手B 实用手A

__侧） （废用手 辅助手C 辅助手B

辅助手A 实用手B 实用手A