医保审批表

基本医疗保险转诊审批表

患者姓名 性别 年龄 医保编号

转出科室 病种名称

参保类型 城镇职工医保（ ） 城乡居民医保（ ）

转诊病历依据 年 月 日 - 月 日在 医院的住院病历（或门诊病历），病案号：

拟转医院 拟转院日期

患者联系方式 转诊类别 医疗技术

（ ） 医疗设备（ ）

转出

地

定点

医疗

机构意见 病情

诊断

及

转出

原因 患者病情诊断及转出原因：

主治医师： 科室主任：

年 月 日

医保科

意见

医保科主任签字：

年 月 日

转入

地

定点

医院

信息 医院

等级

级 等 联系方式

电话：

（定点医疗机构章） 年 月 日

太原市转诊医院医保科经办人员 承诺：医疗费用录入真实准确 医保科： （盖章）

转诊表有效时间：享受异地直接结算的自办理之日起7天有效，不享受直接结算的45天有效。

福建省医疗保险管理中心

门诊特殊病种和治疗项目审批表

姓名 性别 年龄

单位 社会保障卡号

就诊医院和科室 住院号或门诊ID号

申请门诊特殊病种和治疗项目名称

病情摘要：

科室主任签名： 主治医师签名：

年 月 日 年 月 日 医院医保办（或医务科）审核意见：

签章：

年 月 日 省医保中心医疗管理科审核意见：

科长： 经办人

年 月 日 年 月 日

省医保中心领导审批：

年 月 日

说明：1、此表一式三份，省人力资源和社会保障厅行政审批中心、省医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月以上相关就医记录、检查报告单、病历资料、社会保障卡。省医保中心地址：福州市湖东路99号标力大厦五楼。

巨野县城乡居民基本医疗保险

慢性病申报认定表

NO.

姓 名 性别 年龄 照

参保镇区 身份证号

家庭住址： 联系电话 片

定点医疗机构名称

慢性病名称

（在□中打√） □高血压Ш期(有心、脑、肾并发症者之一者)

□精神病（不含重型精神病）

□冠心病（非隐匿性）

□类风湿性关节炎(活动期)

□慢性肺心病

□Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、神经病变等并发症者之一）

□脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）

□肝硬化失代偿期、

□结核病（免费项目除外）

□慢性阻塞性肺气肿

□癫痫病

□苯丙酸酮尿症

鉴定小组结论：

负责人（签字）： 年 月 日

县城乡居民基本医疗保险办公室审批意见：

负责人（签字）： 年 月 日

说明：1.此表一式三份，2、照片为近期彩色一寸免冠照片4 2.凡是本镇卫生院无精神疾病科的，精神疾病可在县内实施药物制度的定点医疗机构（县中医院、永丰办社区卫生服务中心）自由选择就医。

性别

1、

2、

3、

年 月 日

工作单位住院日期 年 月 日银川市医疗保险参保人员

市外（内）住院审批表

姓 名人员类别

社 会

保险号出生日期

年　月　日诊疗地医疗机构

入院诊断外出原因

说明：

参保患者因病异地住院（本地人员限市外急诊、急救住院），用人单位出

具患者外出事由证明材料并填写本表，在10日内报送银川市医疗保险事务

管理中心审批。

本表一式两份，市医疗保险事务管理中心、用人单位各一份。

报销住院费用时要携带本表，向市医保中心提供住院收据、出院证、费用

明细清单、住院病历复印件、医保IC卡（因公外出、探亲人员提供）、患

者本人和代领人身份证及复印件，市医保中心按规定予以审核报销。参

保

单

位

意

见经办人：（盖章） 单位：(盖章）

年　月　日

银

川

市

医

疗

保

险

事

务管

理

中

心

审

批

意

见经办人：（盖章） 单位：(盖章）