解读《慢性乙型肝炎防治指南》

慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）管见（全文）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》）［1］，对规范CHB 的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。

但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。

本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。

一■关于术语.自然史、临床诊断部分术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。

1.自然史的分期应符合自然史定义:疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程［2］。

《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。

未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史”发展到结局的整个过程”。

近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017 年的欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段［3］，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。

2.术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯："HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。

既然有"再活动期"，按照中文习惯前面就应有“活动期"，而在此"再活动期”之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免疫活动期"较好。

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版）摘要《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。

《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。

《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。

《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。

因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。

《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。

《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。

WHO慢性乙型肝炎防治指南解读（全文）世界卫生组织(WHO)在第24届亚太肝病学会(APASL)年会上正式对外发布《慢性乙型肝炎患者的预防、护理和治疗指南》[1](Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection)(简称"WHO指南")。

这是WHO有史以来发布的首部慢性乙型肝炎(CHB)防治指南。

WHO全球肝炎项目(Global hepatitis programe) Wiktor教授介绍了指南制订的背景。

全球约有2.4亿人携带乙型肝炎病毒(HBV)，非洲和亚洲感染率最高，每年死于乙型肝炎相关性疾病的患者约65万例，其中大多数死亡患者发生在中低收入的发展中国家。

近10年来，CHB抗病毒治疗取得了较大进展，但CHB是一种免疫缺陷性疾病，目前应用的核苷(酸)类药物主要为抑制病毒复制，其免疫调节功能有限，无法彻底清除肝细胞内的cccDNA，不能根治疾病。

因此WHO 指南明确阐述了抗病毒治疗的目的，即通过抗病毒治疗阻止疾病进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、终末期肝病和肝细胞癌(HCC)，从而提高患者的生活质量，延长生命，这和近年国内外发布的CHB防治指南的精神基本一致[2,3,4,5]。

WHO指南与近年欧美国家发表的《慢性乙型肝炎防治指南》不同之处在于：WHO指南更关注医疗手段在全球范围内的可及性，特别是对许多低收入和中等收入国家患者的简易诊断方法和有效治疗药物的可及性，确定哪些患者需要治疗，应用什么药物治疗以及对乙型肝炎患者的长期监测等问题，提出了简便、易行的指导意见。

所阐述内容证据等级分为高、中、低、极低四级，推荐程度等级分为强烈推荐、有条件推荐二级。

本文对其中有关CHB抗病毒治疗的主要内容进行解读。

1 抗病毒治疗的对象1.1 优先治疗对象WHO指南提出，需要优先治疗的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化的临床证据[或血清天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指数(APRI)>2]的CHB患者(包括成人、青少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶(ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水平如何(强烈推荐，中等质量证据)。

!()-.!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０７．００７《慢性乙型肝炎防治指南（２０２２年版）》解读谢艳迪，封　波，饶慧瑛北京大学人民医院，北京大学肝病研究所，北京１０００４４通信作者：饶慧瑛，ｒａｏ．ｈｕｉｙｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－２４３１－３８７２）摘要：《慢性乙型肝炎防治指南（２０２２年版）》是以国内外慢性ＨＢＶ感染的研究进展为依据，在既往多版指南基础上进行更新和修订而成。

本文介绍了新版指南在自然史、无创纤维化诊断、治疗等多方面的更新内容。

尤其是进一步扩大了慢性ＨＢＶ感染者的治疗适应证，对干扰素的优势人群选择限定更清晰，对口服核苷（酸）类似物标准进行了更严格限制，对低病毒血症患者的处理更加积极，对免疫耐受期儿童的治疗也更积极。

新版指南将为我国扩大筛查ＨＢＶ感染者、提高诊断率、优化治疗方案、规范临床管理提供重要依据。

关键词：乙型肝炎，慢性；乙型肝炎病毒；诊疗准则ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ（２０２２ｅｄｉｔｉｏｎ）ＸＩＥＹａｎｄｉ，ＦＥＮＧＢｏ，ＲＡＯＨｕｉｙｉｎｇ．（ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＨｅｐａｔｏｌｏｇｙＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＲＡＯＨｕｉｙｉｎｇ，ｒａｏ．ｈｕｉｙｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－２４３１－３８７２）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ（２０２２ｅｄｉｔｉｏｎ）ａｒｅｕｐｄａｔｅｄａｎｄｒｅｖｉｓｅｄｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎＣｈｉｎａａｎｄｇｌｏｂａｌｌｙａｎｄｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｅｄｉｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｔｈｅｕｐｄａｔｅｓｉｎｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙａｎｄｔｈｅｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｉｂｒｏｓｉｓ．Ｉｎｐａｒｔｉｃｕｌａｒ，ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｕｒｔｈｅｒｅｘｐａｎｄｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｃｌｅａｒｌｙｄｅｆｉｎｅｓｔｈｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｂｅｎｅｆｉｔｉｎｇｆｒｏｍｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄｓｔｒｉｃｔｌｙｌｉｍｉｔｓｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｏｆｏｒａｌｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｌｓｏｒｅｃｏｍｍｅｎｄｍｏｒｅａｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｗ－ｌｅｖｅｌｖｉｒｅｍｉａａｎｄｃｈｉｌｄｒｅｎｉｎｔｈｅｉｍｍｕｎｅ－ｔｏｌｅｒａｎｔｐｈａｓｅ．ＴｈｅｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｗｉｌｌｐｒｏｖｉｄｅａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｂａｓｉｓｆｏｒｅｘｐａｎｄｉｎｇｔｈｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃ ｔｉｏｎ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｒａｔｅ，ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｓ，ａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｉｚｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎＣｈｉｎａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢ，Ｃｈｒｏｎｉｃ；ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ 自２００５年起，至今历时１８年，中华医学会感染病学分会和肝病学分会发布并更新《慢性乙型肝炎防治指南》（下称《指南》）共５版，在最新版的２０２２年《指南》［１］中，再次强调世界卫生组织提出的“２０３０年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，相较于２０１５年，２０３０年慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）新发感染率要减少９０％，死亡率减少６５％，诊断率达到９０％和治疗率达到８０％［２］。

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏疾病，全球范围内存在着广泛传播和高致病性的特点。

根据世界卫生组织的数据，全球约有3.4亿人慢性感染HBV，其中我国约占1/3、慢性乙型肝炎是一种进程缓慢的病情，但会导致肝硬化、肝癌等严重后果。

为了规范我国慢性乙型肝炎的防治工作，指南提出了以下几个重要方面的指导意见：1.全民免疫接种：指南强调了乙肝疫苗的重要性，特别是对于出生儿童和易感人群。

全国范围内的乙肝疫苗接种率也逐年提高，目前已经达到和超过了国际标准。

2.临床干预：指南鼓励医疗机构提高对慢性乙型肝炎患者的诊断、治疗和监测水平，特别是在病毒学和免疫学方面。

同时，建议定期监测肝功能、病毒载量、肝炎病毒相关标志物等指标，以及进行肝脏超声检查等。

3.药物治疗：指南对于慢性乙型肝炎的药物治疗方案进行了明确规定。

根据患者的病情和肝功能状态，可以选择抗病毒治疗、免疫治疗和肝保护治疗等不同方案。

这些药物治疗的目标是抑制病毒复制、提高免疫功能、减轻肝脏炎症和纤维化等。

4.并发症的防治：指南详细介绍了慢性乙型肝炎导致的各种并发症的防治措施，包括肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等。

对于有肝癌高风险的患者，还提出了定期筛查和个体化治疗的建议。

5.健康教育和宣传：指南强调了慢性乙型肝炎健康教育和宣传的重要性，特别是关于乙肝病毒的传播途径、防范措施、早期诊断和治疗的知识。

提倡通过多种途径和渠道，如媒体、学校、社区等，普及相关知识，提高公众的健康意识和自我保护能力。

总体来说，2024年中国慢性乙型肝炎防治的指南是一份重要的文件，它提供了规范和系统的指导，对于我国乙肝疫情的控制和在患者治疗中起到了积极的推动作用。

然而，随着科学技术的不断发展和疫苗技术的进一步完善，我们期待未来的指南能够更加精准和高效地指导慢性乙型肝炎的防治工作。