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围生期感染性疾病诊疗常规一、妊娠期风疹病毒感染【概述】风疹病毒为RNA病毒。
病毒通过胎盘引起宫内感染，导致流产、胎儿发育障碍和先天性风疹综合征( CRS)。
孕妇感染风疹病毒越早．胎儿畸形率越高，畸形程度也越严重。
早孕期感染风疹病毒，胎儿畸形和流产的发生率约为80%。
中孕期感染风疹病毒，胎儿畸形和流产的发生率约为25%。
晚孕期感染风疹病毒，胎儿畸形的发生率降为15%，畸形程度随孕周而减轻。
先天性风疹综合征存在胎儿生长受限。
先天感染风疹的婴儿数月内仍可排出病毒，故有传染性。
【诊断要点】1. 临床特征(1)孕妇新近风疹病毒流行病学接触史。
(2)典型症状和体征。
但25%的风疹感染者可有病毒血症，而无明显临床表现。
(3)胎儿畸形，胎儿生长受限等。
2. 血清学检查感染风疹病毒后，在临床症状出现前l周就有病毒血症。
特异性抗体IgM在出疹后1~2周即病毒血症3~4周达高峰，并持续到出疹后4周。
特异性抗体的迅速反应使血清诊断困难，除非在出疹后数日内取血。
如用敏感性强的RIA检测，风疹抗体可持续1年。
因此不能单凭免疫球蛋白做诊断。
3. 先天性风疹在出生后头几周，可从患儿鼻咽排泄物成尿中分离出病毒，尿中病毒可迟至出生后12个月仍然阳性。
新生儿脐血或血液中出现IgM风疹抗体，提示先天性风疹感染。
出生后3~6个月仍可出现IgM抗体阳性。
在出生后6个月～3岁血清中存在IgG风疹抗体，可作为先天性感染的回顾眭证据。
【治疗方案及原则】1. 孕前风疹疫苗接种风疹血清IgG阴性的妇女，孕前都应进行免疫。
风疹疫苗是减毒活疫苗，可以穿过胎盘，因此孕期不能使用。
2. 妊娠期早孕期在确诊孕妇患风疹后应劝告其做治疗性流产。
中晚孕期感染风疹病毒，继续妊娠者需先排除胎儿畸形，无胎儿畸形者按产科常规处理。
3. 先天性风疹出现充血性心力衰竭时可用洋地黄治疗，由于血小板减少而出血时输新鲜血或血小板。
给先天性风疹患儿注射丙种免疫球蛋白的价值有限。
虽然乳汁中能测出病毒，但未见因喂母乳感染患儿者。
产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。
2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。
可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
【体格检查】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
【实验室检查】1. 白细胞增多。
2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。
3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。
【诊断和鉴别诊断】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。
如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。
手术切口肿胀、脓性分泌物。
恶露增多有臭味。
下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。
4. 确定病原体。
方法有：（１）病原体培养；（２）分泌物涂片检查；（３）病原体抗原和特异抗体检测。
5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【治疗原则】1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。
及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。
感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
3. 血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。
感染性休克的诊疗常规休克按照血流动力学改变特点分为:低血容量性休克(基本机制为血容量的丢失如失血性休克)、心源性休克(心脏泵血功能衰竭如急性大面积心梗)、分布性休克(血管收缩、舒张调节功能异常血容量重新分布导致相对性循环血容量不足,体循环阻力降低、正常或增高如感染性休克、神经性休克、过敏性休克)和梗阻性休克(血流受到机械性阻塞如肺栓塞所致的休克),老年人最常见的是感染性休克和心源性休克。
一、感染性休克诊断标准(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟中性粒细胞>0.1。
(5)临床上有明确的感染和SIRS存在并出现:①血压低于90mmHg,或较原基础血压降低幅度超过40mmHg,尽管有足够体液或药物维持但仍有组织灌注不足;②周围循环灌注不良的表现如尿量每小时少于30ml, 高乳酸血症,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑,肝肾功能不全等,或急性神志障碍的表现怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。
适当增加采血量可提高血培养阳性率。
应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。
诊断手段不能在床边完成时,当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT 室等地进行检查,仍然是必要的。
二、治疗(一)严重感染与感染性休克的血流动力学支持一般治疗:体位头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量;吸氧流量2-4L/m in。
1.早期液体复苏对于严重感染的病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。
一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。
●病毒性肝炎●肝炎后肝硬化●肾综合征出血热●流行性乙型脑炎●流行性腮腺炎●流行性感冒●麻疹●水痘、带状疱疹●猩红热●细菌性痢疾（简称菌痢）●霍乱●流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）●败血症●感染性休克●手足口病诊疗指南(2013年版)●人感染H7N9禽流感诊疗方案传染病常用防治及抢救技术医院内感染的防治●抗菌药物的临床应用●肾腺皮质激素在传染病中的应用●人工肝支持系统在重症肝炎中的应用●隔离与消毒●传染病预防接种传染病常用诊疗技术●肝脏穿刺活体组织检查术●肝脏穿刺抽脓术●胸腔穿刺术●腹腔穿刺术●腰椎穿刺术●深静脉穿刺置管操作规范病毒性肝炎[诊断]（一）基本要点：1．近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。
2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。
3．肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。
（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：1，甲型肝炎：(1)发病前1个月左右(2～6周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。
2，乙型肝炎：(l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。
婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。
(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。
(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。
3．丙型肝炎：(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。
‘4．丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
内科诊疗常规第一部分呼吸系统疾病1、急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见病原体为病毒，少数是细菌。
临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。
喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。
也可出现流泪，咽痛。
全身症状轻，低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。
三、典型体征1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
四、常规检查1.血常规2.病毒抗体检查3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。
进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标1.体温变化2.血常规变化第二节肺炎一、概述是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。
下面根据病原微生物不同分类说明。
1.肺炎链球菌肺炎2.金黄色葡萄球菌肺炎3.革兰氏阴性菌肺炎4.支原体肺炎5.军团菌肺炎6.病毒性肺炎二、典型病史1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。
感染性疾病科钩端螺旋体病诊疗常规【诊断要点】1. 流行病学2. 注意流行地区、流行季节(6-10月)，在近期(20日内)是否参加收割水稻、接触过疫水或接触过患本病动物排泄物。
3. 临床表现：潜伏期2-26日，平均7-13日。
（1）早期：起病3日左右出现早期中毒症侯群。
①发热。
②肌肉疼痛。
③结膜充血。
④腓肠肌压痛。
⑤浅表淋巴结肿大与疼痛。
（以腹股沟淋巴结肿大多见，其次为腋窝淋巴结群）⑥其他：消化系统症状、呼吸系统症状等。
（2）中期：即器官损伤期。
①流感伤寒型：是早期钩体血症的继续，类似流感或伤寒。
②肺出血型：初期表现与单纯型相同。
但于病程3-4日后，病情加重而出现不同程度的肺出血。
轻度肺出血：钩体血症，伴不同程度咯血或血痰，胸部体征不明显，X光片显示轻度肺部病变(肺纹理增加)。
肺弥慢性出血：主要为广泛的肺脏内部溢血，表现为心慌、心率和呼吸增快、烦躁不安、窒息，最后出现循环与呼吸功能衰竭。
双肺布满湿罗音，咯血进行性加剧，甚至从口鼻涌出大量血液。
③黄疸出血型：早期主要为钩体血症症状群，但在病程4-8天，出现黄疸、出血倾向与肾损害。
黄疸与肝损害、出血、肾脏损害、脏损害。
④肾功能衰竭型：以肾脏损害为突出表现，蛋白尿、血尿、少尿，出现不同程度氮质血症。
⑤脑膜脑炎型：临床上似无菌性脑膜炎或脑炎的表现。
（3）后期①后发热。
②眼后发症：葡萄膜炎、巩膜睫状体炎、脉络膜炎等。
③神经系统后发症：反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎。
4. 实验室检查（1）常规检查：血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常，黄疸出血型常增高。
70%的患者尿常规中有轻度蛋白尿、红细胞、白细胞或管型出现。
血沉增快。
（2）血生化与肝功能：黄疸出血型血清总胆红素升高，ALT可增高，一般在正常值5倍左右。
患者多有不同程度氮质血症、酸中毒等。
（3）血清学检查：可用凝集溶解试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验等检测血清抗体，如有4倍以上升高有诊断意义。
检测钩体的IgM抗体具有早期诊断价值。
感染性疾病科感染性休克诊疗常规【诊断要点】1. 流行病学：（1）常见致病菌：主要为革兰氏阴性细菌，如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、脑膜炎球菌类杆菌等。
（2）易发生休克的基础疾病原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、广谱抗生素、留置导管等免疫防御功能低下者，在继发细菌感染后易并发感染性休克。
（3）本病多见于医院内感染者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差尤为易感。
2. 临床表现：（1）克早期：多有烦燥、焦虑，面色及皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀。
肢端湿冷，恶心，呕吐，心律快，呼吸深快，脉压小，尿少等。
（2）休克发展期：患者烦燥或意识不清，呼吸浅速，血压降低，脉压小，皮肤湿冷发绀，发花，心音低钝，脉搏细速，尿量更少或无尿等。
（3）休克晚期：顽固性低血压，广泛性出血，少尿，无尿，呼吸增快，发绀，心率加速，心音低钝或奔马律，心律失常，面色灰暗等重要脏器功能衰竭和DIC表现。
心电图示心肌损害，心肌缺血，心律失常和传导阻滞。
ARDS表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解，肺底可闻及湿罗音，呼吸音低,肺X线示散在小片状阴影。
血氧分析PＯ２＜9.33Kpa。
脑组织受损可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变。
其他器官受损引致相应的症状出现。
（4）下列表现预示可能出现休克：体温>40.5℃或<36℃;非神经系统感染出现神志改变；呼吸加快伴低氧血症及代谢性酸中毒而双肺无异常；血压偏低或体位性血压降低；与体温升高不平行的心律显著加快或心律失常；尿量减少。
3. 实验室检查（1）常规检查：白细胞在10-30×109/L，中性增多伴核左移，血细胞比积和血红蛋白增高。
DIC时血小板进行性下降。
（2）病原学检查：尽可能在使用抗生素前进行血液、分泌物、脓液培养并作药敏试验。
鲎溶解物试验可确定是否革兰阴性菌感染。
（3）尿常规：并发肾衰时，尿比重转为固定，尿/血肌酐值>15，尿/血毫渗量<1.5，尿钠排泄量>40mmol/L。
感染性疾病科血吸虫病诊疗常规【诊断要点】1. 流行病学：流行地区及疫水接触是诊断本病的必要条件，对诊断有重要参考价值。
2. 临床特点（1）急性血吸虫病：发生于夏秋季节，以7-9月为常见。
潜伏期2周-3个月。
在流行区有下河游泳、捕鱼、摸蟹、打湖草及防汛等大面积长时间接触疫水史，并有下列表现者应考虑本病的可能：尾蚴皮炎、荨麻疹、发热、肝脾肿大伴压痛、腹痛、腹泻；血中白细胞总数和嗜酸性粒细胞显著增多。
（2）慢性与晚期血吸虫病；慢性血吸虫病患者可无明显症状，仅在粪便普查或因其它疾病就医时发现，或有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大，尢以左叶肝肿大为主者；流行区青壮年新近出现癫痫发作者均应考虑慢性血吸虫病。
流行区有巨脾腹水、上消化道出血、腹内痞块或侏儒症等患者，应疑为晚期血吸虫病。
（3）异位损害：是指虫卵及（或）成虫迷走和寄生在门脉系统以外的器官病变。
以肺、脑常见。
①肺血吸虫病：多见于急性血吸虫病患者，在肺部虫卵沉积处出现间质性病变、灶性血管炎和血管周围炎。
呼吸道症状轻微，且常被全身症状所掩盖。
肺部体征不明显或可闻及干、湿罗音。
X线胸片可见肺纹理增加，呈弥漫云雾状、点片状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊，以中下肺部为多见。
②脑血吸虫病：可表现为脑膜炎症状或为癫痫发作，尤以局限性癫痫为多见。
颅脑CT 扫描显示单侧多发性高密度结节阴影其周围有脑水肿。
如能及时治疗，大多可康复，预后好。
3. 实验室检查：除流行病学史与临床表现外，确立诊断有赖于实验室检查。
（1）寄生虫学诊断①粪检：粪内检出血吸虫卵或孵化出毛蚴，提示体内有活成虫寄生，即可确诊。
常采用新鲜粪便沉淀虫卵毛蚴孵化法。
②直肠粘膜活组织检查：可了解有无血吸虫感染。
但在活检时要注意防止肠出血等危险。
（2）免疫学诊断①抗体检测：常用环卵沉淀试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、尾蚴膜试验、间接荧光抗体试验、酶联免疫印迹试验等，虽研究进展迅速，但不能区别既往感染或现症病人。
感染科疾病诊疗指南病毒性肝炎[诊断]（一）基本要点：1．近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。
2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。
3．肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。
（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：1，甲型肝炎：(1)发病前1个月左右(2～6周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。
2，乙型肝炎：(l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。
婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。
(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。
(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。
3．丙型肝炎：(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。
‘4．丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。
5．戊型肝炎：(1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到27—34 nm颗粒。
注：①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。
②起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。
感染性疾病科诊疗常规第一节病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。
临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。
按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV 引起。
其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。
乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。
一、甲型肝炎（一）流行病学1. 注意当地甲型肝炎流行情况；2. 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。
3. 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。
4. 儿童及青少年为好发病年龄，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。
（二）发病机制：甲型肝炎病毒在肝细胞内大量增殖，使肝细胞引起肝细胞轻微损害，当机体出现一系列免疫应答（包括细胞免疫及体液免疫）后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞坏死和炎症反应。
HAV通过被机体的免疫反应所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带状态。
（三）临床表现：潜伏期15~45日，平均30日。
1. 急性黄疸型（1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。
尿色逐渐加深。
本期一般持续5~7日。
（2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。
本期持续2~6周。
（3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。
本期持续2周~4个月，平均1个月。
2. 急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。
3. 急性重型：极少见，参见乙型肝炎。
4. 急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。
黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。
（四）实验室检查1. 常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。
黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。
2. 血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。
多数患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。
3. 胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。
4. 蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。
5. 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。
6. 血清学检查：（1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。
急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主1要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。
（2）粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAV Ag或HAV RNA可确诊为甲型肝炎。
7. B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。
【鉴别诊断】1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。
2. 黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。
【治疗原则】1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。
饮食清淡、易于消化。
消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。
禁酒，禁用损害肝脏的药物。
2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。
淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。
3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主。
有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。
二、乙型肝炎（一）流行病学1. 有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。
2. 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；3. 静脉吸毒、纹身。
4. 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。
（二）发病机制：乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中，可能产生远期后果。
乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。
表达在肝细胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴细胞的细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制，尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中，特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。
特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细胞吞噬清除。
循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜，关节腔内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。
受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可导致感染终止。
机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。
（三）临床表现：潜伏期30~180日，平均70日。
1. 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。
起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝炎相似，多数呈自限性。
2. 慢性乙型肝炎（1）我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的2急性乙型肝炎进行鉴别。
（2）急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。
（3）发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。
（4）慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。
还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。
根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。
如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。
3. 重型乙型肝炎：乙型肝炎约1~5%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝(暴发性肝炎)较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。
（1）急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛，起病10日内迅速出现精神神经症状(肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。
有扑翼样震颤及病理性反射。
肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等。
（2）亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L 以上)，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。
肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。
晚期可出现肝肾综合征。
（3）慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。
（4）淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。
但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。
（5）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
（四）实验室检查1. 肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。
慢性乙肝ALT、AST 持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。
HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。
重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。
2. 病原学检查：（1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。
（2）单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。
（3）单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10m IU/ml时，可基本排除乙型肝炎。
（五）乙型肝炎肝硬化1. 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。
影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。
2. 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。
根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。
【鉴别诊断】1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。
32. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。
3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。
4. 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。
【治疗原则】1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。
2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。
（1）一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。
热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。
适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。
保持精神愉快。
忌酒、忌用损害肝脏药物。
（2）抗病毒和调节免疫治疗1）干扰素：α-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。
一般剂量(3~5mu, 每周3次，1年)，HBeAg与HBV DNA阴转率约为40~50%。
应用干扰素获得较好疗效的主要因素包括：a、治疗前ALT水平较高；b、HBVDNA<2×108拷贝/ml[<4×107IU/ml]；c、女性；d、病程短；e、非母婴传播；f、肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；g、无HCV、HDV或人类免疫缺陷合并感染；h、HBV基因A型；i治疗12周或24周时，血清HBVDNA不能检出2）核苷类似物：目前临床广泛使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，与干扰素联合使用似能提高HBV DNA与HBeAg阴转率。
4）白细胞介素-2。
5）其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。
