诊疗常规书(感染性疾病科分册)
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围生期感染性疾病诊疗常规一、妊娠期风疹病毒感染【概述】风疹病毒为RNA病毒。
病毒通过胎盘引起宫内感染,导致流产、胎儿发育障碍和先天性风疹综合征( CRS)。
孕妇感染风疹病毒越早.胎儿畸形率越高,畸形程度也越严重。
早孕期感染风疹病毒,胎儿畸形和流产的发生率约为80%。
中孕期感染风疹病毒,胎儿畸形和流产的发生率约为25%。
晚孕期感染风疹病毒,胎儿畸形的发生率降为15%,畸形程度随孕周而减轻。
先天性风疹综合征存在胎儿生长受限。
先天感染风疹的婴儿数月内仍可排出病毒,故有传染性。
【诊断要点】1. 临床特征(1)孕妇新近风疹病毒流行病学接触史。
(2)典型症状和体征。
但25%的风疹感染者可有病毒血症,而无明显临床表现。
(3)胎儿畸形,胎儿生长受限等。
2. 血清学检查感染风疹病毒后,在临床症状出现前l周就有病毒血症。
特异性抗体IgM在出疹后1~2周即病毒血症3~4周达高峰,并持续到出疹后4周。
特异性抗体的迅速反应使血清诊断困难,除非在出疹后数日内取血。
如用敏感性强的RIA检测,风疹抗体可持续1年。
因此不能单凭免疫球蛋白做诊断。
3. 先天性风疹在出生后头几周,可从患儿鼻咽排泄物成尿中分离出病毒,尿中病毒可迟至出生后12个月仍然阳性。
新生儿脐血或血液中出现IgM风疹抗体,提示先天性风疹感染。
出生后3~6个月仍可出现IgM抗体阳性。
在出生后6个月~3岁血清中存在IgG风疹抗体,可作为先天性感染的回顾眭证据。
【治疗方案及原则】1. 孕前风疹疫苗接种风疹血清IgG阴性的妇女,孕前都应进行免疫。
风疹疫苗是减毒活疫苗,可以穿过胎盘,因此孕期不能使用。
2. 妊娠期早孕期在确诊孕妇患风疹后应劝告其做治疗性流产。
中晚孕期感染风疹病毒,继续妊娠者需先排除胎儿畸形,无胎儿畸形者按产科常规处理。
3. 先天性风疹出现充血性心力衰竭时可用洋地黄治疗,由于血小板减少而出血时输新鲜血或血小板。
给先天性风疹患儿注射丙种免疫球蛋白的价值有限。
虽然乳汁中能测出病毒,但未见因喂母乳感染患儿者。
产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染:是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染,引起局部和全身的炎性变化。
2. 产褥病率:是指分娩24小时以后的10日内,每日测量体温4次,体温有2次达到或超过38℃。
可考虑其主要原因除以产褥感染为主外,尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
3. 感染诱因:有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染;分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血,胎盘残留、各种产科手术操作等。
4. 全身症状:寒战、发热、恶心、呕吐。
5. 局部症状:腹痛、腹胀,会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过:发病后有无治疗及用药情况和效果。
【体格检查】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查,注意子宫复旧情况,有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
【实验室检查】1. 白细胞增多。
2. 急性期查C—反应蛋白。
3. 血培养、尿培养+药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养+药物敏感试验。
【诊断和鉴别诊断】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征:寒战、发热、脉搏增快。
如全身中毒症状重,而创口局部压痛不明显,应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征:腹痛、腹胀、子宫体压痛,甚至“冰冻骨盆”。
手术切口肿胀、脓性分泌物。
恶露增多有臭味。
下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。
4. 确定病原体。
方法有:(1)病原体培养;(2)分泌物涂片检查;(3)病原体抗原和特异抗体检测。
5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【治疗原则】1. 一般治疗:半坐卧位,纠正贫血与电解质紊乱。
及时清除宫腔残留物,脓肿者切开引流,缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用,最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素,剂量宜大。
感染严重者,首选广谱高效抗生素等综合治疗。
3. 血栓性静脉炎的治疗,在应用大量抗生素的同时,加用肝素治疗。
感染性休克的诊疗常规休克按照血流动力学改变特点分为:低血容量性休克(基本机制为血容量的丢失如失血性休克)、心源性休克(心脏泵血功能衰竭如急性大面积心梗)、分布性休克(血管收缩、舒张调节功能异常血容量重新分布导致相对性循环血容量不足,体循环阻力降低、正常或增高如感染性休克、神经性休克、过敏性休克)和梗阻性休克(血流受到机械性阻塞如肺栓塞所致的休克),老年人最常见的是感染性休克和心源性休克。
一、感染性休克诊断标准(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟中性粒细胞>0.1。
(5)临床上有明确的感染和SIRS存在并出现:①血压低于90mmHg,或较原基础血压降低幅度超过40mmHg,尽管有足够体液或药物维持但仍有组织灌注不足;②周围循环灌注不良的表现如尿量每小时少于30ml, 高乳酸血症,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑,肝肾功能不全等,或急性神志障碍的表现怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。
适当增加采血量可提高血培养阳性率。
应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。
诊断手段不能在床边完成时,当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT 室等地进行检查,仍然是必要的。
二、治疗(一)严重感染与感染性休克的血流动力学支持一般治疗:体位头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量;吸氧流量2-4L/m in。
1.早期液体复苏对于严重感染的病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。
一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。
●病毒性肝炎●肝炎后肝硬化●肾综合征出血热●流行性乙型脑炎●流行性腮腺炎●流行性感冒●麻疹●水痘、带状疱疹●猩红热●细菌性痢疾(简称菌痢)●霍乱●流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)●败血症●感染性休克●手足口病诊疗指南(2013年版)●人感染H7N9禽流感诊疗方案传染病常用防治及抢救技术医院内感染的防治●抗菌药物的临床应用●肾腺皮质激素在传染病中的应用●人工肝支持系统在重症肝炎中的应用●隔离与消毒●传染病预防接种传染病常用诊疗技术●肝脏穿刺活体组织检查术●肝脏穿刺抽脓术●胸腔穿刺术●腹腔穿刺术●腰椎穿刺术●深静脉穿刺置管操作规范病毒性肝炎[诊断](一)基本要点:1.近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心,或伴有茶色尿等,而无法用其他原因解释者。
2.肝肿大,肝区叩痛,可伴有巩膜、皮肤黄染。
3.肝功能异常,血清ALT升高,且不能以其他原因解释者。
(二)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点:1,甲型肝炎:(1)发病前1个月左右(2~6周)曾接触甲肝病人,或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HAVlgM阳性,或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高,或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。
2,乙型肝炎:(l)半年内接受过血及血制品治疗,或不洁注射、针灸、穿刺、手术等,或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。
婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。
(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。
(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。
3.丙型肝炎:(1)半年内接受过血及血制品治疗,或有任何医疗性损伤。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。
‘4.丁型肝炎:(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
内科诊疗常规第一部分呼吸系统疾病1、急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见病原体为病毒,少数是细菌。
临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史1.普通感冒(俗称伤风):以鼻烟部卡他症状为主要表现。
喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。
也可出现流泪,咽痛。
全身症状轻,低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎:起病急,明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39度以上。
三、典型体征1.普通感冒:鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎:咽部明显充血,扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。
四、常规检查1.血常规2.病毒抗体检查3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查:包括细菌培养、病毒分离4.胸部X线检查:除外肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部的症状体征,血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。
进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断1.流行性感冒:明显流行性,鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎:发病有明显的诱因,鼻腔黏膜苍白,鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状:这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察,必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案1.一般治疗:休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗:解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗:经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗:利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标1.体温变化2.血常规变化第二节肺炎一、概述是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。
下面根据病原微生物不同分类说明。
1.肺炎链球菌肺炎2.金黄色葡萄球菌肺炎3.革兰氏阴性菌肺炎4.支原体肺炎5.军团菌肺炎6.病毒性肺炎二、典型病史1.肺炎链球菌肺炎:起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39~40℃,稽留热。
感染性疾病科钩端螺旋体病诊疗常规【诊断要点】1. 流行病学2. 注意流行地区、流行季节(6-10月),在近期(20日内)是否参加收割水稻、接触过疫水或接触过患本病动物排泄物。
3. 临床表现:潜伏期2-26日,平均7-13日。
(1)早期:起病3日左右出现早期中毒症侯群。
①发热。
②肌肉疼痛。
③结膜充血。
④腓肠肌压痛。
⑤浅表淋巴结肿大与疼痛。
(以腹股沟淋巴结肿大多见,其次为腋窝淋巴结群)⑥其他:消化系统症状、呼吸系统症状等。
(2)中期:即器官损伤期。
①流感伤寒型:是早期钩体血症的继续,类似流感或伤寒。
②肺出血型:初期表现与单纯型相同。
但于病程3-4日后,病情加重而出现不同程度的肺出血。
轻度肺出血:钩体血症,伴不同程度咯血或血痰,胸部体征不明显,X光片显示轻度肺部病变(肺纹理增加)。
肺弥慢性出血:主要为广泛的肺脏内部溢血,表现为心慌、心率和呼吸增快、烦躁不安、窒息,最后出现循环与呼吸功能衰竭。
双肺布满湿罗音,咯血进行性加剧,甚至从口鼻涌出大量血液。
③黄疸出血型:早期主要为钩体血症症状群,但在病程4-8天,出现黄疸、出血倾向与肾损害。
黄疸与肝损害、出血、肾脏损害、脏损害。
④肾功能衰竭型:以肾脏损害为突出表现,蛋白尿、血尿、少尿,出现不同程度氮质血症。
⑤脑膜脑炎型:临床上似无菌性脑膜炎或脑炎的表现。
(3)后期①后发热。
②眼后发症:葡萄膜炎、巩膜睫状体炎、脉络膜炎等。
③神经系统后发症:反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎。
4. 实验室检查(1)常规检查:血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常,黄疸出血型常增高。
70%的患者尿常规中有轻度蛋白尿、红细胞、白细胞或管型出现。
血沉增快。
(2)血生化与肝功能:黄疸出血型血清总胆红素升高,ALT可增高,一般在正常值5倍左右。
患者多有不同程度氮质血症、酸中毒等。
(3)血清学检查:可用凝集溶解试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验等检测血清抗体,如有4倍以上升高有诊断意义。
检测钩体的IgM抗体具有早期诊断价值。
感染性疾病科感染性休克诊疗常规【诊断要点】1. 流行病学:(1)常见致病菌:主要为革兰氏阴性细菌,如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、脑膜炎球菌类杆菌等。
(2)易发生休克的基础疾病原有慢性基础疾病,如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、广谱抗生素、留置导管等免疫防御功能低下者,在继发细菌感染后易并发感染性休克。
(3)本病多见于医院内感染者,老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差尤为易感。
2. 临床表现:(1)克早期:多有烦燥、焦虑,面色及皮肤苍白,口唇和甲床轻度紫绀。
肢端湿冷,恶心,呕吐,心律快,呼吸深快,脉压小,尿少等。
(2)休克发展期:患者烦燥或意识不清,呼吸浅速,血压降低,脉压小,皮肤湿冷发绀,发花,心音低钝,脉搏细速,尿量更少或无尿等。
(3)休克晚期:顽固性低血压,广泛性出血,少尿,无尿,呼吸增快,发绀,心率加速,心音低钝或奔马律,心律失常,面色灰暗等重要脏器功能衰竭和DIC表现。
心电图示心肌损害,心肌缺血,心律失常和传导阻滞。
ARDS表现为进行性呼吸困难和紫绀,吸氧不能缓解,肺底可闻及湿罗音,呼吸音低,肺X线示散在小片状阴影。
血氧分析PO2<9.33Kpa。
脑组织受损可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变。
其他器官受损引致相应的症状出现。
(4)下列表现预示可能出现休克:体温>40.5℃或<36℃;非神经系统感染出现神志改变;呼吸加快伴低氧血症及代谢性酸中毒而双肺无异常;血压偏低或体位性血压降低;与体温升高不平行的心律显著加快或心律失常;尿量减少。
3. 实验室检查(1)常规检查:白细胞在10-30×109/L,中性增多伴核左移,血细胞比积和血红蛋白增高。
DIC时血小板进行性下降。
(2)病原学检查:尽可能在使用抗生素前进行血液、分泌物、脓液培养并作药敏试验。
鲎溶解物试验可确定是否革兰阴性菌感染。
(3)尿常规:并发肾衰时,尿比重转为固定,尿/血肌酐值>15,尿/血毫渗量<1.5,尿钠排泄量>40mmol/L。
感染性疾病科血吸虫病诊疗常规【诊断要点】1. 流行病学:流行地区及疫水接触是诊断本病的必要条件,对诊断有重要参考价值。
2. 临床特点(1)急性血吸虫病:发生于夏秋季节,以7-9月为常见。
潜伏期2周-3个月。
在流行区有下河游泳、捕鱼、摸蟹、打湖草及防汛等大面积长时间接触疫水史,并有下列表现者应考虑本病的可能:尾蚴皮炎、荨麻疹、发热、肝脾肿大伴压痛、腹痛、腹泻;血中白细胞总数和嗜酸性粒细胞显著增多。
(2)慢性与晚期血吸虫病;慢性血吸虫病患者可无明显症状,仅在粪便普查或因其它疾病就医时发现,或有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大,尢以左叶肝肿大为主者;流行区青壮年新近出现癫痫发作者均应考虑慢性血吸虫病。
流行区有巨脾腹水、上消化道出血、腹内痞块或侏儒症等患者,应疑为晚期血吸虫病。
(3)异位损害:是指虫卵及(或)成虫迷走和寄生在门脉系统以外的器官病变。
以肺、脑常见。
①肺血吸虫病:多见于急性血吸虫病患者,在肺部虫卵沉积处出现间质性病变、灶性血管炎和血管周围炎。
呼吸道症状轻微,且常被全身症状所掩盖。
肺部体征不明显或可闻及干、湿罗音。
X线胸片可见肺纹理增加,呈弥漫云雾状、点片状、粟粒样浸润阴影,边缘模糊,以中下肺部为多见。
②脑血吸虫病:可表现为脑膜炎症状或为癫痫发作,尤以局限性癫痫为多见。
颅脑CT 扫描显示单侧多发性高密度结节阴影其周围有脑水肿。
如能及时治疗,大多可康复,预后好。
3. 实验室检查:除流行病学史与临床表现外,确立诊断有赖于实验室检查。
(1)寄生虫学诊断①粪检:粪内检出血吸虫卵或孵化出毛蚴,提示体内有活成虫寄生,即可确诊。
常采用新鲜粪便沉淀虫卵毛蚴孵化法。
②直肠粘膜活组织检查:可了解有无血吸虫感染。
但在活检时要注意防止肠出血等危险。
(2)免疫学诊断①抗体检测:常用环卵沉淀试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、尾蚴膜试验、间接荧光抗体试验、酶联免疫印迹试验等,虽研究进展迅速,但不能区别既往感染或现症病人。
感染科疾病诊疗指南病毒性肝炎[诊断](一)基本要点:1.近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心,或伴有茶色尿等,而无法用其他原因解释者。
2.肝肿大,肝区叩痛,可伴有巩膜、皮肤黄染。
3.肝功能异常,血清ALT升高,且不能以其他原因解释者。
(二)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点:1,甲型肝炎:(1)发病前1个月左右(2~6周)曾接触甲肝病人,或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HAVlgM阳性,或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高,或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。
2,乙型肝炎:(l)半年内接受过血及血制品治疗,或不洁注射、针灸、穿刺、手术等,或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。
婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。
(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。
(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。
3.丙型肝炎:(1)半年内接受过血及血制品治疗,或有任何医疗性损伤。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。
‘4.丁型肝炎:(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。
5.戊型肝炎:(1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性,或免疫电镜在粪便中见到27—34 nm颗粒。
注:①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状,或虽无肝炎病史但根据症状、体征(肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等)、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。
②起病类似急性黄疸型肝炎,但有持续3周以上的梗阻性黄疸,且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸,可诊断为急性淤胆型肝炎。
支气管哮喘诊疗(一)诊断依据。
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。
3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者,应至少具备以下1项试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%。
符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。
(二)治疗方案与药物选择。
1.一般治疗:氧疗,维持水、电解质、酸碱平衡等。
2.支气管扩张剂:首选速效β2受体激动剂吸入制剂,也可使用抗胆碱能药物(吸入制剂)、茶碱类药物。
3.抗炎药物:糖皮质激素、抗白三烯药物等。
4.抗过敏药:根据病情选用。
糖尿病的诊疗常规③蛋白质:肾功能正常者,推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%-15%,有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量<0.8g/ kg体重/日;从GFR下降起,即应实施低蛋白饮食<0.6g/ kg体重/日,并同时补充复方a-酮酸制剂。
④饮酒: 不推荐糖尿病患者饮酒。
每日不超过1-2份标准量(一份标准量为:啤酒350ml,红酒150ml或低度白酒45ml,各约含酒精15g)⑤食盐: 食盐摄入量限制在每天6g以内,高血压患者更应严格限制摄入量。
运动疗法也是糖尿病的基本治疗方法之一。
应根据病人的实际情况,选择合适的运动项目,量力而行,循序渐进,贵在支持。
运动方式、强度、频率应结合患者实际情况而定。
一般推荐中等强度的有氧运动(如快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动),运动时间每周至少150分钟。
当血糖>14-16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。
小儿腹泻病腹泻病是一种多病原多因素引起的,以大便次数比平时增多及大便性状改变为主的综合征,婴幼儿常见病因分类:①感染性腹泻,如痢疾、霍乱及其他感染性腹泻(肠炎);②感染性腹泻:饮食性,症状性、过敏性及其他。
【诊断】(一)大便性状1.大便性状有改变,呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。
2.大便次数比平时增多。
(二)病程分类1.急性腹泻病病程在2周以内。
2.迁延性腹泻病病程在2周至2个月。
3.慢性腹泻病病程在2个月以上。
(三)病情分类1.轻型无脱水、无中毒症状。
2.中型有些脱水或有轻度中毒症状,酸碱失衡,电解质紊乱。
3.重型重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周血白细胞计数明显增高等)。
(四)临床诊断1.根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况,估计最可能的诊断。
2.急性水样便腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。
小儿尤其是2岁以内婴幼儿,发生在秋冬季节,以轮状病毒肠炎可能性大;成人发生在5~6月份要考虑成人型轮状病毒肠炎;发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌(ETEC)肠炎可能性大。
3.水样便或米汤样便,腹泻不止伴有呕吐,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱。
4.病人粪便为粘液或脓血便,要考虑为细菌性痢疾;如血多脓少,呈果酱样,多为阿米巴痢疾。
此外,应考虑侵袭性细菌感染,如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。
(五)脱水的评估 (见表1—3)。
【治疗】预防脱水。
纠正脱水。
继续饮食。
合理用药。
(一) 急性腹泻病的治疗1.治疗方案一适用于无脱水征患者,可在家庭治疗。
家庭治疗三原则:(1)给患者口服足够的液体以预防脱水。
2.给患者足够的食物以预防营养不良。
①继续母乳喂养;②如患儿不是母乳喂养,年龄在6个月以内,可用患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养;③若患儿年龄在6个月以上.给已经习惯的平常饮食,如粥、面条或烂饭、蔬菜、鱼或肉末等;可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾。
第一章慢性阻塞性肺疾病1
第二章肺源性心脏病2
第一节慢性肺源性心脏病2
第二节急性肺源性心脏病4
第三章肺炎5
第四章支气管哮喘6
第五章气胸9
第六章胸腔积液10
第二篇循环系统疾病
第一章心力衰竭11
第一节慢性心力衰竭11
第二节急性心力衰竭14
第二章心律失常14
第一节窦性心律失常14
第二节房型心律失常16
第三节房室交界区性心律失常19
第四节室性心律失常22
第五节室内传导阻滞24
第三章晕厥25
第四章心源性休克28
第五章原发性高血压31
第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)35
第七章病毒性心肌炎41
第三篇消化系统疾病
第一章胃食管反流病42
第二章慢性胃炎43
第三章消化性溃疡44
第四章肠易激综合征46
第四篇泌尿系统疾病
第一章急性肾小球肾炎48
第二章慢性肾小球肾炎49
第三章慢性肾盂肾炎50
第五篇血液和造血系统疾病第一章缺铁性贫血50
第二章过敏性紫癜51
第六篇内分泌系统疾病第一章单纯性甲状腺肿53
第二章甲状腺功能亢进症53
第七篇代谢疾病和营养疾病第一章糖尿病及其并发症57
第二章痛风60
第八篇感染性疾病
第一章伤寒61
63。
2023年最新诊疗常规-内科诊疗常规(修订)
简介
本文档旨在介绍2023年最新修订的内科诊疗常规。
通过详细
说明内科领域的诊疗流程和常见的诊疗方法,帮助医务人员提供更
好的诊疗服务。
诊断流程
1. 病史采集:医务人员应充分了解患者的病史,包括既往疾病、用药史、家族病史等信息,用于辅助诊断。
2. 体格检查:医务人员应进行全面而细致的体格检查,包括观察、叩诊、听诊、触诊等,以获取重要的体征指标。
3. 辅助检查:根据患者的具体情况,医务人员可选择进行相应
的辅助检查,如血液检验、尿液分析、影像学检查等。
4. 诊断评估:医务人员根据病史、体格检查和辅助检查的结果,综合评估患者的疾病情况,确定诊断结论。
常见诊疗方法
1. 药物治疗:根据患者的诊断结果,医务人员可开具相应的药
物治疗方案,包括药物的种类、剂量和使用频率等。
2. 体外疗法:针对某些疾病,如重症感染、肾功能衰竭等,医务人员可采用体外疗法,包括血液透析、人工呼吸机辅助等。
3. 手术治疗:对于需要手术干预的疾病,医务人员应根据患者的情况,安排相应的手术治疗,并确保手术过程安全有效。
4. 康复护理:在治疗过程中,医务人员需给予患者合理的康复护理,包括营养调理、心理疏导和功能锻炼等。
注意事项
1. 诊疗过程中,医务人员应保护患者隐私,确保诊疗信息的保密性。
2. 在进行诊疗操作时,医务人员应遵守医疗伦理和相关法律法规,确保诊疗过程的合法性和安全性。
3. 医务人员应不断研究和更新医学知识,提高自身的诊疗水平和专业能力。
以上内容是2023年最新修订的内科诊疗常规,希望能对医务人员的诊疗工作有所帮助。
感染性疾病科各项规章制度及岗位职责目录1.感染性疾病科工作制度…………………………P22.感染性疾病科传染病患者管理制度…………P43.感染性疾病科预检分诊制度……………………P64.感染性疾病科消毒隔离制度……………………P75.感染性疾病科人员分级防护制度………………P86.XXX工作制度………………P107.感染性疾病科肠道门诊工作制度……………P118.感染性疾病科艾滋病抗病毒治疗门诊工作制度…P139.感染性疾病科留观制度…………………………P1410.感染性疾病科对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施…………………………P1511.感染性疾病科主任(副主任)岗位职责………P1712.感染性疾病科医师岗位职责……………………P1713.感染性疾病科护士长岗位职责…………………P1814.感染性疾病科护士岗位职责…………………P2015.感染性疾病科卫生员岗位职责…………………P21感染性疾病科工作制度一、人员要求1.医务人员应按时上岗,不得擅自离岗,不得因任何理由延误出诊。
2.每个接诊区应设立一个治疗小组,由医生、护士、检验科技师和卫生员组成,医生担任组长。
采用“一条龙”服务模式,包括挂号、收费、诊疗、配药、化验和隔离观察等。
3.组长应以身作则,严格管理,负责整个班期间的工作。
对于疑难问题,应及时向科主任汇报,统一协调指挥。
4.不得拒绝任何患者,对待患者应态度和蔼,耐心细致。
对于每个发热患者,应按照疑似患者的标准进行检查,不漏诊。
5.根据不同传染病的防护要求,医务人员应做好个人隔离防护。
对于甲类传染病、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和肺炭疽,应采取相应的防护措施。
当值医务人员离开指定区域时,应进行适当的防护。
二、消毒隔离要求1.感染性疾病科应配备有效、便捷的洗手设施和充足的防护用品,以方便医务人员、患者和陪护人员使用。
应配备充足的消毒药品和器械,如含氯消毒剂和喷雾器等。
蛲虫病蛲虫病是以引起肛门、会阴部瘙痒为特点的一种肠道寄生虫病。
世界各地流行极广,全世界感染人口有300 万~500 万,我国南方、北方普遍流行,儿童感染率高于成人,尤其集体机构儿童感染率高。
国内调查资料表所示明,儿童感染率达40%~70%,城市中群居儿童感染率又高于农村。
在卫生条件差的家庭往往多数成员同时患病。
因此,蛲虫病是值得重视的疾病。
一、病因1 .蛲虫成虫寄生于人体的盲肠、阑尾、结肠、直肠及回肠下段,重度感染时,也可在小肠上段甚至胃及食管等部位寄生。
虫体借助头翼、唇瓣的作用,附着在肠黏膜上,或在肠腔内呈游离状态。
成虫以肠内容物、组织或血液为食。
雌、雄虫交配后,雌虫子宫内充满虫卵,并向肠腔下段移行。
当人睡眠后,部分雌虫移行到肛门外,因受温度和湿度的改变及氧的刺激,开始大量排卵,虫卵被黏附在肛周皮肤上。
排卵后的雌虫多因干枯死亡,但少数雌虫可由肛门蠕动移行返回肠腔;也可进入阴道、子宫、输卵管、尿道或腹腔、盆腔等部位,导致异位寄生。
2.人是蛲虫唯一宿主,蛲虫感染者是蛲虫病的唯一传染源。
传染方式有自身及异体感染两种。
自身感染的一种方式是雌虫于夜间爬行肛门,在周围皮肤上产卵,引起奇痒,小儿用手指搔痒而沾染虫卵。
在进食或吮吸时吞入虫卵,虫卵在胃及十二指肠开始孵化成幼虫,最后在小肠下段及大肠内发育为成虫。
另一种自身感染方式是,若虫卵在肛门口孵化,幼虫可爬进肛门,侵入大肠,引起逆行感染。
这两种自身感染方式使感染加重,迁延不愈。
异体感染是通过被污染虫卵的食物、玩具经口感染,也可经口鼻,吸入飞扬的虫卵再咽下而感染,这是造成集体和家庭间传播的主要方式。
二、诊断要点1.临床表现全身及局部可有不同的表现。
(1) 局部症状:肛周及会阴部奇痒,夜间为著,影响睡眠,女性可有外阴发红及阴道分泌物增多。
(2) 消化道症状:可有腹部隐痛、食欲缺乏、恶心、腹胀。
(3) 神经精神症状:可有不安、性情怪僻、咬指甲,甚至有惊厥或癔症发作。
发热待查的诊疗常规一、概述:1、发热的定义:发热(fever,pyrexia):是指病理性体温升高,使人体对于致病因子的一种全身性反应。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。
正常人体温范围:口腔温度(舌下测量)36。
3~37。
21℃,直肠温度(肛门测量)36.5~37。
71℃,腋下温度(腋窝测量)36。
0~37.01℃。
2、发热待查的定义:发热待查又称未明热或不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)。
(1).发热持续2~3周以上;(2).体温数次超过38.3;(3)。
经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(1周内)。
3、国外对特殊人群FUO的定义:(1)、HIV抗体阳性病人:体温大于38。
3℃超过4周,其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
(2)、颗粒细胞缺乏者:外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38。
3℃超过3天且培养阴性2天以上。
(3)、老年患者:除病者为老年人外,其他标准同经典FUO.(4)、住院病人:因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者.儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前,国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制三、发热的病因(原因):根据致病原因不同可分为两大类:感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病:包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病:(1)肿瘤性疾病:血液系统肿瘤如:恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等;实体性肿瘤如:原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
(2)血管—结缔组织疾病:常见的如:系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病;少见的有:皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。
(3)其他疾病:如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。
临床诊疗常规目录ICU常见疾病诊疗常规 (17)脑血管意外及重度颅脑损 (17)外科大手术后处理常规 (18)上腹部手术 (18)肝硬化门脉高压断流手术 (19)重症胰腺炎 (20)合并肺部感染 (20)合并心功能不全 (21)合并肾功能不全 (21)消化内科常见疾病诊疗常规 (23)消化道出血 (23)贲门失弛缓症 (24)贲门粘膜撕裂综合征 (25)急性应激性胃炎 (25)慢性胃炎 (26)消化性溃疡 (27)胃癌 (28)功能性消化不良(FD) (28)急性肠炎 (29)急性出血坏死性小肠炎 (30)肠结核 (31)克罗恩病(CD) (33)溃疡性结肠炎 (34)肠易激综合征(IBS) (36)急性胰腺炎 (37)红细胞疾病诊疗常规 (40)缺铁性贫血 (40)巨幼细胞性贫血 (42)溶血性贫血 (44)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNK) (46)自身免疫溶血性贫血(AIHA) (49)红细胞酶缺陷疾病 (52)遗传性球形红细胞增多症(HS) (52)再生障碍性贫血 (53)白细胞减少症及粒细胞缺乏症 (57)骨髓增生异常综合征 (59)急性白血病 (62)妊娠期高血压疾病诊疗常规 (70)妊娠期高血压 (70)轻度子痫前期 (71)子痫 (77)HELLP综合症 (81)心血管疾病诊疗常规 (87)充血性心力衰竭 (87)心源性休克 (90)心脏骤停 (93)阵发性室上性心动过速 (99)阵发性室性心动过速 (100)心房扑动 (101)心房颤动 (102)心室扑动与颤动 (104)病窦综合征 (107)房室传导阻滞 (108)室内传导阻滞 (109)预激综合征 (111)间期延期综合征 (112)风湿热 (113)二尖瓣狭窄 (114)二尖瓣关闭不全 (116)主动脉瓣狭窄 (118)主动脉瓣关闭不全 (120)二尖瓣脱垂综合征 (121)感染性心内膜炎 (124)病毒性心肌炎 (125)扩张型心肌病 (127)肥厚型心肌病 (129)限制型心肌病 (130)酒精性心肌病 (131)围产期心肌病 (135)克山病 (137)急性心包炎 (139)原发性高血压' (141)无症状性心肌缺血 (143)心绞痛 (144)急性心肌梗塞 (146)缺血性心肌病 (149)微血管性心绞痛 (151)多发性大动脉炎 (153)肾动脉狭窄 (154)心脏神经官能症 (155)贫血必性心脏病 (156)甲亢性心脏病 (157)甲减性心脏病 (158)血脂代谢紊乱 (159)骨科疾病诊疗常规 (162)急救固定 (162)石膏绷带固定 (163)牵引术 (164)小夹板固定术 (165)闭合性骨折 (166)锁骨骨折 (167)肩胛骨骨折 (168)肱骨骨折 (168)尺桡骨骨折 (170)距骨骨折 (177)跖骨骨折 (178)跟骨骨折 (179)颈椎骨折脱位 (180)胸腰椎骨折 (182)骨盆骨折 (183)肩锁关节脱位 (185)肩关节脱位 (186)肘关节脱位 (187)桡骨小头半脱位 (188)髋关节脱位 (188)膝关节脱位 (189)膝关节韧带损伤 (191)膝关节半月板损伤 (192)颈椎病 (193)腰椎间盘突出症 (195)脊柱侧凸(特发性) (197)骨与关节感染 (199)急性化脓性骨髓炎 (201)骨与关节结核 (204)骨性关节炎 (206)骨瘤 (207)骨软骨瘤 (208)软骨瘤 (209)孤立性骨囊肿 (210)纤维异样增殖症 (211)骨肉瘤 (214)软骨肉瘤 (216)多发性骨髓瘤 (217)尤文氏肉瘤(Ewing肉瘤) (218)骨转移瘤 (219)显微手外科疾病 (221)手部创伤 (221)手部骨折与脱位 (223)清创术 (224)截指术 (225)前臂中下1/3交界平面截肢术 (226)断指再植 (227)断肢再植 (228)肌腱损伤 (230)手部疤痕 (233)拇指对掌功能重建 (234)拇指再造术 (235)皮瓣移植术 (237)先天性马蹄内翻足 (246)脊髓前角灰质炎(小儿麻痹)后遗症 (247)脑瘫 (249)产科疾病诊疗常规 (251)产科门诊常规 (251)正常分娩处理常规 (254)流产 (265)异位妊娠 (268)妊娠期高血压疾病 (270)前置胎盘 (275)胎盘早剥 (276)早产 (277)过期妊娠 (279)多胎妊娠 (281)羊水过少 (282)羊水过多 (283)胎儿宫内发育迟缓 (284)巨大胎儿 (286)妊娠合并症 (287)妊娠合并心脏病 (287)妊娠合并慢性高血压 (291)妊娠合并急性病毒性肝炎 (292)妊娠合并胆汁淤积症 (294)妊娠期合并泌尿系统感染 (295)妊娠合并慢性肾炎 (296)妊娠合并甲状腺功能亢进 (297)妊娠合并贫血 (299)妊娠合并糖尿病 (301)妊娠期糖尿病 (303)妊娠合并急性阑尾炎 (304)产科特异性感染 (305)产力异常 (307)产道异常 (309)胎位异常 (311)子宫破裂 (314)产后出血 (315)胎膜早破 (316)产褥感染 (317)羊水栓塞 (318)会阴切开及缝合术 (320)胎头吸引助产术 (321)产钳助产 (322)外倒转术 (322)毁胎术 (323)新生儿产伤 (333)新生儿呕吐 (336)新生儿惊厥 (337)儿科疾病诊疗常规 (339)高危新生儿管理常规 (339)头颅血肿与头皮水肿鉴别 (339)新生儿感染 (354)胎盘功能不全综合症 (355)新生儿呼吸暂停 (355)新生儿溶血症 (357)新生儿硬肿症 (358)新生儿低血糖与高血糖症 (360)新生儿呼吸窘迫综合征 (361)新生儿低钙血症和低镁血症 (362)新生儿惊厥 (363)新生儿破伤风 (364)新生儿湿肺 (366)吸入综合症 (366)新生儿肺炎 (368)新生儿肺透明膜病(HMD) (369)新生儿败血症 (372)新生儿呕吐 (373)新生儿腹泻 (375)坏死性小肠结肠炎(NEC) (377)新生儿化脓性脑膜炎 (378)新生儿颅内出血及缺氧缺血性脑病 (380)新生儿肺出血 (382)新生儿呼吸衰竭与呼吸管理 (383)新生儿贫血 (387)新生儿红细胞增多症 (389)新生儿出血性疾病 (390)新生儿黄疸 (392)风疹 (396)幼儿急诊 (397)麻疹 (398)水痘 (399)流行性感冒 (400)流行性腮腺炎 (401)猩红热 (402)巨细胞病毒感染 (403)细菌性痢疾 (404)反复呼吸道感染 (406)小儿热性惊厥 (407)急性上呼吸道感染 (408)金黄色葡萄球菌肺炎 (413)支气管哮喘 (414)小儿时期常见的呕吐 (416)婴幼儿腹泻 (417)急性肾小球肾炎 (418)肾病综合征 (421)过敏性紫癜肾炎 (424)营养性缺铁性贫血 (426)营养性巨幼红细胞性贫血 (428)病毒性心肌炎 (429)原发性心内膜弹力纤维增生症 (430)先天性心脏病 (431)窦性心律失常 (433)癫痫 (434)急性阑尾炎 (436)肠套叠 (438)心力衰竭 (441)呼吸衰竭 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(1213)ICU常见疾病诊疗常规脑血管意外及重度颅脑损一.常规处理1.保证足够的氧供,机械通气维持PaCO234~38mmHg,可使用短暂的过度通气(<2min)以快速降低过高的ICP。
肺炎诊疗常规肺炎,是一种常见的呼吸道疾病,其主要症状包括咳嗽、发热、胸闷等。
这种疾病一般由细菌、病毒或其他微生物感染引起,具有较强的传染性。
为了准确诊断和科学治疗肺炎,现将肺炎的诊疗常规进行概述。
一、临床症状和体征肺炎的临床症状和体征表现多样,但在一般情况下,主要包括以下几方面:1. 咳嗽:咳嗽是肺炎最常见的症状之一,表现为阵发性或持续性咳嗽,痰量逐渐增多。
咳嗽痰液通常为黏稠的脓性或粘液性,并可能带有血丝。
2. 发热:发热是另一个常见的肺炎症状,一般表现为高热或低热状态。
发热可伴有寒战、盗汗等。
3. 呼吸困难:由于肺部感染引起的炎症和痰液导致气道阻塞,呼吸困难是肺炎患者最明显的体征之一。
4. 胸痛:胸痛是肺炎患者常见的体征,主要表现为剧痛或胸部不适感。
胸痛可能会加重咳嗽或呼吸。
5. 肺部体征:通过听诊肺部可以发现异常音,如呼吸音变粗、湿啰音等。
敲诊时可能出现叩诊浊音。
二、辅助检查为了更准确地诊断肺炎,辅助检查是必不可少的一步。
常见的辅助检查项目主要包括:1. X线检查:通过胸部X线片可以明确肺部炎症的范围和程度,以及是否存在明显的实变。
2. 血常规:血常规检查可以观察炎症反应情况,如白细胞计数增高和中性粒细胞比例升高。
3. C-反应蛋白(CRP):CRP是一种血液中的炎症指标,测定其水平可以显示肺炎的炎症程度和治疗效果。
4. 病原学检查:通过痰液培养、咽拭子培养等方法可以确定肺炎的病原体,有助于选择合适的抗生素治疗。
三、治疗原则针对肺炎的治疗原则主要包括以下几个方面:1. 对症治疗:根据患者的具体症状,进行适当的对症治疗,如咳嗽时可以使用祛痰药物,发热时可以使用退热药物等。
2. 抗感染治疗:根据病原体的类型和药敏试验结果,选择适当的抗生素进行治疗。
对于病毒性肺炎,抗病毒药物也是重要的治疗手段。
3. 支持治疗:对于严重肺炎患者,需要进行支持治疗,包括氧疗、补液、营养支持等,以维持患者生命体征的稳定。
感染性疾病科诊疗常规第一节病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。
临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现,部分病例出现发热及黄疸。
按病原分类,病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型,分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV 引起。
其中甲型和戊型主要表现急性肝炎,不转为慢性。
乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。
一、甲型肝炎(一)流行病学1. 注意当地甲型肝炎流行情况;2. 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史;个人、集体饮食卫生状况;去外地或国外旅游、出差。
3. 食物或水型暴发,起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。
4. 儿童及青少年为好发病年龄,以及秋、冬和春季高峰,皆有利于甲型肝炎的诊断。
(二)发病机制:甲型肝炎病毒在肝细胞内大量增殖,使肝细胞引起肝细胞轻微损害,当机体出现一系列免疫应答(包括细胞免疫及体液免疫)后,肝脏出现明显病变,表现为肝细胞坏死和炎症反应。
HAV通过被机体的免疫反应所清除,因此,一般不发展为慢性肝炎,肝硬化或病毒性携带状态。
(三)临床表现:潜伏期15~45日,平均30日。
1. 急性黄疸型(1)黄疸前期:起病较急,多有发热,突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。
尿色逐渐加深。
本期一般持续5~7日。
(2)黄疸期:热渐退,自觉症状好转,尿色继续加深,皮肤巩膜出现黄染,肝脏肿大,有压痛及叩击痛。
本期持续2~6周。
(3)恢复期:黄疸渐退,症状消失,肝脏逐渐回缩至正常。
本期持续2周~4个月,平均1个月。
2. 急性无黄疸型:临床表现与黄疸型相似但较轻,也以乏力和胃肠道症状为主,但不出现黄疸。
3. 急性重型:极少见,参见乙型肝炎。
4. 急性淤胆型:主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。
黄疸较深而自觉症状较轻,肝肿大较明显,多有皮肤瘙痒。
(四)实验室检查1. 常规检查:外周血白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对升高。
黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。
2. 血清酶的测定:血清转氨酶明显升高,是早期诊断的重要依据。
多数患者ALT>400~1000u/L,AST亦有升高。
3. 胆红素测定:黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高,淤胆型肝炎血胆红素明显升高,以直接胆红素为主。
4. 蛋白测定:血清白蛋白、球蛋白多在正常范围,比例正常。
5. 凝血酶原时间:凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降,提示重症肝炎的可能。
6. 血清学检查:(1)血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。
急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主1要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。
(2)粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAV Ag或HAV RNA可确诊为甲型肝炎。
7. B型超声波检查:B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。
【鉴别诊断】1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。
2. 黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别;3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别,除参考流行病学资料外,主要依据血清病毒标志物的检测。
【治疗原则】1. 一般治疗:早期卧床休息,直至黄疸消退。
饮食清淡、易于消化。
消化道症状明显而不能进食者,可静脉补液,给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。
禁酒,禁用损害肝脏的药物。
2. 护肝、退黄治疗:一般对症治疗即可,亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。
淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素,但后者只在其他疗法无效时应用。
3. 中医中药治疗:中药以清热利湿为主。
有黄疸者用茵陈蒿汤加减,淤胆型肝炎可用凉血活血中药。
二、乙型肝炎(一)流行病学1. 有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史,特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿,对乙型肝炎诊断有参考意义。
2. 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者;3. 静脉吸毒、纹身。
4. 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。
(二)发病机制:乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制,一般认为并不直接引起肝细胞病变,但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中,可能产生远期后果。
乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成,其中以细胞免疫为主。
表达在肝细胞膜上的HBV核心抗原(HBcAg)和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原,致敏T淋巴细胞的细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制,尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中,特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。
特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物,并经吞噬细胞吞噬清除。
循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜,关节腔内以及各脏器的小血管壁,而引起皮疹,关节炎肾小球肾炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。
受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体(抗-HBs,尤其是抗-前S2)所清除可导致感染终止。
机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。
(三)临床表现:潜伏期30~180日,平均70日。
1. 急性乙型肝炎:分急性黄疸型、急性无黄疸型。
起病较隐匿,多无发热,临床表现与甲型肝炎相似,多数呈自限性。
2. 慢性乙型肝炎(1)我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染,在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现,因此,成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作,需与真正的2急性乙型肝炎进行鉴别。
(2)急性乙肝迁延不愈,病情超过6个月以上即为慢性乙肝,儿童中急性乙肝较多。
(3)发病日期不明,就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。
(4)慢性肝炎的临床表现包括:消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等,肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬,脾肿大,可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。
还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。
根据症状、体征、化验综合分析,以判定慢性肝炎的程度。
如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。
3. 重型乙型肝炎:乙型肝炎约1~5%发展为重症肝炎,以亚急性多见,急性重肝(暴发性肝炎)较少,在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。
(1)急性重型肝炎:发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛,起病10日内迅速出现精神神经症状(肝性脑病,如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。
有扑翼样震颤及病理性反射。
肝浊音界迅速缩小,黄疸迅速加深,随即出现脑水肿甚至脑疝,明显出血倾向、肝肾综合征等。
(2)亚急性重型肝炎:发病初期亦类似急性黄疸型肝炎,但起病10日以上出现下列表现:高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L 以上),明显出血倾向,明显腹水,凝血酶原活动度低于40%。
肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。
晚期可出现肝肾综合征。
(3)慢性重型肝炎:临床表现基本上同亚型急性重型肝炎,但有慢性肝炎或肝硬化病史。
(4)淤胆型肝炎:乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。
但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。
(5)慢性HBsAg携带者:无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者。
(四)实验室检查1. 肝功能试验:急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高,ALT常高于AST。
慢性乙肝ALT、AST 持续增高或反复升高,血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。
HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。
重型乙肝胆红素迅速上升,平均每日上升大于17.1umol/L,ALT逐渐下降,而形成胆酶分离现象,胆固醇及胆固醇脂均下降,凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高,血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。
2. 病原学检查:(1)血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM,其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。
(2)单项抗-HBc阳性时,需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。
(3)单项抗-HBs阳性,或同时伴有抗-HBc阳性,肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10m IU/ml时,可基本排除乙型肝炎。
(五)乙型肝炎肝硬化1. 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。
影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。
2. 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小,脾增大,门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者,均可诊断为临床肝硬化。
根据肝病变活动程度,分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。
【鉴别诊断】1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。
32. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。
3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别,如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。
4. 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别,如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。
【治疗原则】1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗:基本上与甲型肝炎相同。
2. 慢性乙型肝炎:采用抗病毒,减轻肝脏炎症,保护肝细胞,防止肝纤维化,防止癌变等综合措施。
(1)一般治疗:高蛋白,高维生素饮食。
热量以维持标准体重为度,勿过胖以防发生脂肪肝,勿食糖太多以防诱发糖尿病。
适当休息,生活规律,足够睡眠,肝炎明显活动时应卧床休息,相对稳定时可适当活动和轻微锻炼,以不疲劳为度。
保持精神愉快。
忌酒、忌用损害肝脏药物。
(2)抗病毒和调节免疫治疗1)干扰素:α-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。
一般剂量(3~5mu, 每周3次,1年),HBeAg与HBV DNA阴转率约为40~50%。
应用干扰素获得较好疗效的主要因素包括:a、治疗前ALT水平较高;b、HBVDNA<2×108拷贝/ml[<4×107IU/ml];c、女性;d、病程短;e、非母婴传播;f、肝组织炎症坏死较重,纤维化程度轻;g、无HCV、HDV或人类免疫缺陷合并感染;h、HBV基因A型;i治疗12周或24周时,血清HBVDNA不能检出2)核苷类似物:目前临床广泛使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦3)胸腺肽:包括人工合成胸腺肽α-1,与干扰素联合使用似能提高HBV DNA与HBeAg阴转率。
4)白细胞介素-2。
5)其他:HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。