康复治疗训练过程中的记录规范诊断标准与流程

康复治疗训练过程中的记录规范操作标准与流程1. 概述康复治疗训练过程中的记录是确保患者得到适当护理和监测的重要环节。

本文档旨在规范康复治疗训练过程中的记录操作标准与流程，确保记录的准确性、一致性和可追溯性。

2. 记录操作标准2.1 患者信息记录- 在患者进行康复治疗训练前，应完整记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

2.2 康复计划记录- 应根据医生的康复方案，制定康复计划，并详细记录计划内容，包括治疗目标、训练方式、频次和持续时间等。

2.3 治疗过程记录- 在治疗过程中，应及时记录患者的生理指标、训练方法以及患者的反应和反馈等信息。

2.4 治疗效果评估记录- 在康复治疗训练结束后，应进行治疗效果评估，并记录评估结果和评估方法。

2.5 治疗计划调整记录- 如有需要，应根据患者的具体情况进行康复计划的调整，并详细记录调整的内容和原因。

3. 记录操作流程3.1 准备工作- 在开始记录前，确保记录表格或软件的可用性，并准备好必要的记录工具和材料。

3.2 收集信息- 根据治疗目标和计划，收集相关信息，包括患者的生理数据、训练方法和患者的反馈等。

3.3 记录信息- 将收集到的信息准确地记录在指定的记录表格或软件中，确保记录的一致性和完整性。

3.4 审核和确认- 在记录完成后，由负责康复治疗的专业人员进行审核和确认，确保记录的准确性和可靠性。

3.5 存档和保密- 根据相关法律法规和医疗机构的要求，将记录存档并妥善保密，确保患者信息的安全性。

4. 总结本文档规范了康复治疗训练过程中的记录操作标准与流程，确保了记录的准确性、一致性和可追溯性。

在康复治疗过程中，正确记录和管理信息对于患者的康复效果评估和治疗计划调整至关重要。

大家应严格按照本文档的规范进行记录操作，以提升康复治疗的质量和效果。

康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程以《综合医院康复医学科建设与管理指南》、《常用康复治疗技术操作规范（2012版）》、《临床诊疗指南——物理医学与康复分册》，康复医学科管理制度为依据；为保证康复训练记录的真实性、完整性，保障患者的康复质量和效果，制度规范如下：1.康复医师接待门诊患者，确定患者门诊或住院治疗，以及由临床各科转来的患者。

2.临观察、影像学检查、实验室检查，对患者进行功能和能力评定，拟定康复治疗计划，康复医师或护士填写康复治疗技术单。

3.康复治疗技术单必须填写患者姓名、科室、疾病诊断（治疗部位）、治疗项目、患者首次治疗日期，住院患者必须注明住院号。

康复医师或护士完整填写患者需要治疗项目，并告知患者治疗地点。

4.患者和家属持治疗记录单到各治疗室治疗，治疗师（士）接到治疗记录单后，对患者身份和疾病诊断、治疗部位进行仔细核对，确认无误后方可进行治疗，并由治疗师（士）签名或做记号。

5.每日治疗记录单必须返回到医护办公室，康复治疗师根据记录单作为对患者再次评定和修正康复治疗计划的根据之一，并且在病历中记录。

康复科病员主要来源于临床其他科室↓康复医学科会诊并转入本科室↓临床诊断、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊↓由康复医师及及时对患者进行功能和能力评定↓据此与家属沟通制定康复治疗计划，实施康复计划↓治疗中期再次的康复评定（中期评定）↓期间取消无效康复添加有效康复及计划的修订↓进一步的康复治疗↓治疗后期的康复评定和结局评定（后期评定）↓出院后的安排（可继续门诊治疗或社区康复治疗）康复因意外紧急处理流程康复患者出现不适↓治疗师对病情进行初步判断↓通知康复医师↓治疗师对患者进行正确的体位摆放，减少搬动患者↓康复医师对患者进行检查及评估↓康复医师对患者进行抢救或对症处理↓主管医师了解病情与家属谈话↓科主任组织科内事故讨论会，对意外进行调查及处理意外发生↙↘监测生命体征通知主管医生↓开静脉通道进行紧急处理↓请相关科室会诊↓转入相关科室治疗。

二级综合医院评审标准实施细则——康复治疗管理与持续改进一. 康复医学科的设置应当符合«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（一）. 按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。

有康复诊疗指南/规范。

康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

C1.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

B.符合C，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

A.符合B，并满足临床患者康复的需要。

（二）.住院患者康复治疗：C1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

B.符合C，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

A.符合B，并1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（一）. 康复治疗训练人员应具备相应的资质。

C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。

1.康复治疗训练过程的记录规范一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。

原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。

一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。

一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。

如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。

三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。

2、常规血液生化检查。

3、心电图检查、腹部B超检查。

4、胸片及相关部位X线检查。

5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。

（二）选择性检查1、脑脊液检查。

适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。

2、经颅多普勒（TCD）检查。

适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。

3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。

4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI 检查才能明确诊断时。

诱发电位检查。

适应征：需鉴别诊断及判断预后时。

心脏彩超、颈部彩超检查。

适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。

心、肺功能检查。

适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。

（三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。

康复治疗训练过程中的记录规范评估准则
与流程
目的
本文档旨在确立康复治疗训练过程中的记录规范评估准则与流程，以提高康复治疗的质量和效果。

记录规范评估准则
1. 记录内容：记录应包括患者个人信息、康复治疗目标、康复活动和训练计划、治疗过程中的观察和评估、康复进展和改善情况等相关信息。

2. 记录格式：记录应以清晰、简洁的语言书写，避免使用模糊或复杂的措辞。

记录应准确反映康复治疗过程和患者的反应，并包括有关治疗效果的定量和定性数据。

3. 日期和签名：每份记录应包含日期和治疗人员的签名，以确保记录的真实性和可追溯性。

记录流程
1. 患者信息收集：在康复治疗开始前，收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、病史等。

2. 制定康复治疗目标：与患者合作制定明确的康复治疗目标，确保治疗计划的针对性和可量化性。

3. 设计康复活动和训练计划：根据患者的病情和治疗目标，设计相应的康复活动和训练计划，确保治疗过程的系统性和渐进性。

4. 观察和评估：在康复治疗过程中，持续观察和评估患者的反应和表现，记录相应的信息，以便及时调整治疗计划。

5. 康复进展与改善：定期评估康复进展和改善情况，记录相关数据和观察结果，以评估治疗效果并调整治疗计划。

6. 结束报告：在治疗结束时，撰写康复治疗的结束报告，总结患者的康复情况和效果，并提出后续建议。

其他注意事项
- 康复治疗记录应严格遵守相关的法律和道德规范，并确保患者的隐私和机密信息得到妥善保护。

- 治疗人员应定期进行记录内容的质量评估和培训，以确保记录的准确性和可靠性。

以上为康复治疗训练过程中的记录规范评估准则与流程，希望对康复治疗工作有所帮助。

注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。

督导人签字：
科主任/护士长签字
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。

科主任/护士长签字
督导人签字：
科主任/护士长签字
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。

医务科质量与安全工作督导检查反馈表
督导人签字：
科主任/护士长签字
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
室与被检查科室各留存一份。

督导人签字：
科主任/护士长签字
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科。

二级综合医院评审标准实施细则——康复治疗管理与持续改进一. 康复医学科的设置应当符合?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（一）. 按照卫生部?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?要求设置康复医学科。

有康复诊疗指南/规范。

康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

C1.按照卫生部?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

B.符合C，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

A.符合B，并满足临床患者康复的需要。

（二）.住院患者康复治疗：C1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

B.符合C，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

A.符合B，并1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（一）. 康复治疗训练人员应具备相应的资质。

C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

康复治疗训练过程中的记录规范、
诊断标准与流程
以《综合医院康复医学科建设与管理指南》、《综合医院康复医学科基本标准》及儿童康复科管理制度为依据，为保证康复训练记录的真实性、完整性，保障患者的康复质量和效果，制度规范如下：
1.康复医师接待门诊患者及由临床各科转来的患者，确定患者门诊或住院治疗。

2.临床观察、影像学检查、实验室检查，对患者进行功能和能力评定，拟定康复计划，康复医师填写康复治疗申请单。

3.康复治疗申请单必须写明患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、治疗项目、患者首次治疗日期，住院患者必须注明住院号。

康复医师完整填写患者需要治疗项目，由护士长告知患者治疗地点。

4.患者或家属持治疗申请单到各治疗室治疗，治疗师（士）接到治疗记录单后，对患者身份和疾病诊断、治疗部位进行仔细核对，确认无误后安排患者进行治疗，并由治疗师（士）签名或做记号。

5.康复治疗申请单作为康复医师对患者进行再次评定和修正康复计划的
依据之一，并且在病历中记录。

巨鹿县医院。

康复治疗与训练效果与评定标准与程序一、基本概念（一）定义康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。

康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。

（二）康复评定的作用与目的1.用各种量表使评定方法标准化，也使某些检测方法简化，并使内容规范、目标明确、易于掌握。

临床康复决策过程：评估确定目标制定治疗措施实施--------------------- 评估疗效——修改治疗方案。

1.1.掌握障碍情况：如检查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活的参与所造成的影响。

2.2设定康复目标：为此需寻找和分析阻碍患者重返社会和重返家庭的具体因素。

例如关节活动度受限、肌力低下或平衡和运动协调功能障碍；心理状态、社会影响也可能为其原因。

3.制订治疗和训练方案：如选择适当训练手段以促进功能恢复，或考虑如何进行自身功能代偿和研究应用轮椅、支具或其他辅助器具进行补救以增进功能和能力的具体方法。

4.判断不同治疗方法的效果：患者的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的治疗方法。

为了比较它们的疗效差别，必须用客观、统一的标准去衡量。

5.帮助判断预后：对预后的判断可给予患者及其家属心理准备，可使制定的治疗计划更合理。

如BartheI指数低于20的中风患者治疗意义不大，因其多将死亡；而高于80者多将自愈，不必特殊治疗。

（三）康复评定的内容康复评定的方法必须标准化、定量化，具有可重复性，只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。

康复评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三种。

1.I初期评定：初期评定是在制订康复治疗计划、建立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制定康复治疗计划提供可靠的依据。

1.2中期评定：中期评定是在患者经过一段时间的康复治疗后所进行的评定，主要是了解治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复治疗计划提供依据。

儿童康复评定规章制度第一章总则第一条为了规范和统一儿童康复评定工作，提高儿童康复服务质量，保障儿童康复权益，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于各级医疗卫生机构对儿童康复需评定的工作。

第三条儿童康复评定应当遵循公平、公正、科学、规范的原则，尊重和保护儿童的权益。

第四条儿童康复评定工作应当注重综合性、系统性、针对性和可操作性，确保评定结果准确、可靠。

第五条儿童康复评定工作应当依据相关法律法规和规章制度进行，按照专业化标准操作，确保评定过程合法合规。

第二章儿童康复评定工作流程第六条儿童康复评定的具体流程包括儿童信息采集、康复需求评估、评定方案制定、康复计划实施、评定效果检查等环节。

第七条儿童康复评定工作应当由具有相关专业资格和经验的医疗卫生工作人员进行，确保评定全程专业化。

第八条儿童康复评定工作应当先对儿童的身体状况、康复需求进行全面的信息采集，了解其康复情况。

第九条儿童康复评定工作应当根据儿童的康复需求，制定个性化的康复方案，确定康复目标和措施。

第十条儿童康复评定工作应当在康复计划实施过程中进行跟踪和监测，及时调整和改进康复方案。

第十一条儿童康复评定工作完成后，应当进行康复效果检查，评估康复效果，为下一步康复计划提供参考。

第三章儿童康复评定标准第十二条儿童康复评定应当根据儿童的康复需求和实际情况，制定相应的评定标准，确保评定准确性和有效性。

第十三条儿童康复评定标准应当包括儿童的身体、心理、社会适应等方面，全面评估儿童的康复需求。

第十四条儿童康复评定标准应当根据儿童的年龄、性别、疾病和残疾程度等因素进行分类，分级评定。

第十五条儿童康复评定标准应当综合运用定量和定性评估工具，确保评定结果客观、科学。

第四章儿童康复评定机构第十六条儿童康复评定机构应当具备相关资质和设备，保证评定工作的正常进行。

第十七条儿童康复评定机构应当配备专业的医疗卫生工作人员，具有丰富的康复评定经验。

第十八条儿童康复评定机构应当建立健全的管理制度，保障评定工作的规范性和有效性。