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腰椎管狭窄症 PPT

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腰椎管狭窄症PPT课件

腰椎管狭窄症PPT课件

• 原发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.先天性小椎管 2.软骨发育不良 3.先天性椎弓峡部裂及滑脱 4.先天性脊柱裂
北京大学人民医院骨神经科
腰椎管狭窄症
先 天 性 小 椎 管
北京大学人民医院骨神经科
腰椎管狭窄症
分类
• 继发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、
后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等 2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形 3.椎弓峡部裂致椎体滑脱 4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如
腰椎管狭窄症
解剖
• 侧隐窝下部为骨性部 其前为椎体后面 ；后为椎板峡部；
内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延 续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。 • 侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔 前的一段神经。
北京大学人民医院骨神经科
前纵韧带 Anterior longitudinal
ligament
后纵韧带 posterior longitudinal
辅助检查
• CT检查:
但此检查不足之处在于对软组织分 辨率低，不能直接进行矢状面、斜面扫 描。
对纤维环膨出显示较模糊，有假阳 性情况。
北京大学人民医院骨神经科
SUCCESS
THANK YOU
2019/6/26
腰椎管狭窄症
正常腰椎ＣＴ
‫٭‬椎体后方静脉孔处的骨质间隔，不要误认为后纵韧带骨化
北京大学人民医院骨神经科
腰椎管狭窄症
辅助检查
• CTM检查:
为了使诊断定位更准确，在用 水溶性造影剂行椎管造影后，即进 行CT检查。实践证明CTM能进一步提 高诊断率。
北京大学人民医院骨神经科
腰椎管狭窄症
辅助检查
• MRI检查 此检查能进行横断面、矢状面、

《腰椎椎管狭窄症》PPT课件

《腰椎椎管狭窄症》PPT课件

特点： 1、间歇性跛行 2、主诉与客观检查相矛盾 3、腰部后伸受限及疼痛
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临床表现
1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响 ，而后伸时疼痛加重 。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。
2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为 病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感 到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力， 以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走 。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性 跛行．对本病的诊断具有重要意义。多椎段的中央管狭窄 常导致双下肢间歇性跛行．而单一椎段中央管狭窄或单侧 神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。
2、椎管明显增厚（多超过4MM，甚至可达 6MM以 上）
3、两侧椎板之间夹角变小
4、黄韧带肥厚（正常为3~4MM，超过5MM 者属 肥厚）及小关节变形或肥大。
临床上并非每个病例均有上述病理改变， 其中约1/3病例可能仅有黄韧带肥厚。病理 改变严重者往往伴有胸椎及颈椎椎管全段 性狭窄，约占10%~15%。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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继发性腰椎管狭窄
腰椎的各种特异性或非特异性炎症。
椎管内或椎管壁上的新生物、肿瘤等亦可引 起椎管狭窄。
各种畸形（如强直性脊炎），氟中毒， PUGET病及腰椎不稳等亦可引起椎管矢状 径狭窄。
由于原发病多较严重而椎管狭窄仅仅是其 复杂症状中的一种，因此易被忽视。
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腰椎管狭窄症的临床表现
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分类
先天性（发育性）腰椎管狭窄症 后天性（获得性）腰椎管狭窄症 退变 混合 峡部裂 医源性 创伤性

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患者主要症状是长期反复的腰痛、 腿痛和间歇性跛行
疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放 射到大腿外侧或前方等处，多为双侧， 可左、右腿交替出现症状
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【诊查要点】
1、发病一般为中年以上人群为主
2、症状及体征：缓发性、持续性的下腰和腿痛，间 歇性跛行，腰部过伸行动受限，背伸试验阳性，部 分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及拇伸肌最 明显，足趾背伸无力。小腿外侧痛觉减退或消失， 跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验可出现阳性。 部分患者可没有任何阳性体征，其症状和体征不一 致是本病的特点之一。
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大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病 史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧 床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制， 后伸活动往往受限。
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腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫， 出现马鞍区的症状与体征以及括约肌 的症状，严重时可出现大小便及性生 活障碍症状
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表现：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的 疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致 于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻 后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再 次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其 行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时， 可不出现间歇性跛行。
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部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌明显， 肢体痛觉减退，膝或跟腱反射减弱
腰后伸试验：病人背向医生站立，髋膝伸直，做 腰背后伸，检查需扶住病人背部，协助其维持后伸， 在站立时无症状，后伸10-20秒，出现一侧或双侧 下肢酸麻者，为阳性。主要是腰后伸，黄韧带向内 挤，椎管进一步变小所致。
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混合性腰椎管狭窄症是产 生并加重临床症状的主要 成因，也是影响治疗效果 的重要因素之一。
腰椎管狭窄症的基本病理改变主要为椎管 内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。
神经根受压在腰椎活动时尤其是后伸动作 表现更为明显，增生组织使神经根被刺激 或摩擦而充血肿胀。
椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍 和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾 神经出现相应的临床症状。
狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床症 状的病症
腰
椎
管 狭 L1~2（圆形） L3~4（三角形） L5（三叶形）
窄
正常椎管
症
矢径（前后径）：13～15mm
横径（弓根间径）：19～29mm (平均24mm)
临床以矢径确定椎管狭窄
矢径 ‹ 13mm, 横径 ‹ 18mm 矢径 ‹ 10mm为绝对狭窄
即在先天性发育不良的基 础上与后天椎管相关组织 结构退行性变及其它原因 共同造成的椎管狭窄症最 为多见。
手术减压要尽可能准确、彻底。
对中央型椎管狭窄，可行椎板减压术，大 多数患者可取得满意效果。
如合并退行性脊椎滑脱，可同时行脊柱融 合术。
对神经根管狭窄，可考虑将上关节突及部 分椎板切除，使神经根管彻底减压。
要切除致压物，扩大椎管容量和椎间孔，狭窄MRI
腰椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间 歇性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后 可减轻或缓解的特点。
相鉴别的主要疾病有：
①血管闭塞性脉管炎 缓慢性进行性动、静脉同 时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史， 虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状， 但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失， 后期可产生肢体远端溃疡或坏死。
症状缓解后，应加强腰腹部及下肢肌肉的 锻炼，减缓骶棘肌的挛缩和紧张，使腰骶 角减小，并有利于增宽椎管，缓解压迫， 调整静脉回流，减轻疼痛，恢复正常姿势。

腰椎管狭窄症课件.ppt

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②屈髋牵伸法
患者仰卧位，患侧屈膝屈髋，术者立于患 侧旁，以一手握住患肢踝关节前侧，另一 手托住小腿后侧，在患者髋、膝部放松的 情况下，术者双手配合作如同推磨状正、 反方向旋转髋关节活动3～5次。
用力牵拉患侧髋、膝关节于伸直位并加以 抖动。
③直腿抬高屈踝法
在患侧位于直腿抬高的基础上，术者一手 分别使踝关节置于内旋或外旋位，另一手 用力背屈踝部2～3次。
椎管狭窄MRI
腰椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间 歇性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后 可减轻或缓解的特点。
相鉴别的主要疾病有：
①血管闭塞性脉管炎 缓慢性进行性动、静脉同 时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史， 虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状， 但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失， 后期可产生肢体远端溃疡或坏死。
状减轻或消失，活动时感觉骑自行车的体 位比较舒适。
②脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻 或消失。
脊柱位于后伸位时椎间盘突入椎管内，前 椎管长度有所增加，后椎管长度缩短，黄 韧带随之突入椎管，神经根横断面的直径 增加而受压，所以腰腿痛症状加重；
脊柱前屈位时可使椎间盘在椎管内突出减 少，椎管前壁长度缩短，椎管后壁明显增 长，椎管内黄韧带突出减少，神经根横断 面缩小和伸长，椎管内容积相对增加而使 症状趋缓或消失。
当超过神经所能耐受的极限时，则可出现 症状，这是临床症状所表现出时轻时重的 病理机制和症状特点。
中医对腰椎管狭窄症的认识大多归属于腰 腿痛的范畴。认为先天不足、后天失养均 对本病产生重要影响，与现代医学有着相 似之处。
内因多为肾气不足、肝肾衰退，
外因则属劳役伤肾、寒湿入络，即与反复 遭受外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭。

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4~5mm
＞ ＜3mm为狭窄
＞15mm ＜10mm为狭窄
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【病因与发病机制】
椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管诸 径线缩短，椎管容积缩小，压迫硬脊膜、 脊髓或脊神经根而导致相应神经功能障碍 综合征，它与脊柱发育异常、椎间盘脱出、 退行性骨关节病、黄韧带肥厚、后纵韧带 钙化、骨化及损伤等多种因素有关。按发 生原因，椎管狭窄可分为先天性、获得性 及混合性三种，先天性者较少见。按类型 分类包括椎管中央狭窄、侧隐窝狭窄及椎 间孔狭窄。腰椎3~5是椎管狭窄的好发部位。
过屈位椎管径增大过伸位变小
疼痛的发生机理—间歇性跛行
腓肠肌的不适
行走和站立后加重
几分钟 腰
椎屈曲
椎管容积↓
椎管容积↓
马尾/神经根受压
机械性
神经传导障碍 神经无菌性炎症
神经痛敏状态 下肢感觉或肌力↓
跛行
原有神经痛敏状态 或下肢感觉/肌力↓
间歇
主要临床表现
下肢神经症状
疼痛
麻木
肌肉萎 缩无力
腱反射 减弱
腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重 1．腰腿痛 反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后
侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重， 下蹲或平卧时症状减轻或消失。
2．间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎
管狭窄或重症病人 ,对本病的诊断具有重要意义。 3．大小便障碍 少数病例可伴有大小便障碍 4．神经体征 多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后可见有趾屈肌
侧痛 ②行走困难，“不敢
走”。（腰椎管狭窄症是 “走不了”）
③“4”字试验和大腿滚 动试验阳性
④ 影像学：股骨头缺血 性坏死征像

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【解剖】
狭义的椎管：亦称中央椎管，腰椎椎管是由各腰椎椎 孔连接而成
椎管壁的构成：其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后 纵韧带构成，后壁为椎板、黄韧带和关节突关节，两 侧壁为椎弓根和椎间孔
椎管内有硬膜囊、囊外有脂肪组织、血管及从囊内穿 出的神经根。囊内在第2腰椎以上为脊髓圆锥及神经 根，第2腰椎以下为马尾神经
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【概论】
定义：腰椎椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管及 椎间孔因先天发育或后天各种因素（退变、外伤、 失稳及其他），骨性或纤维性结构异常，导致单一 平面或多平面的一处或多处管腔内径值减少而引起 马尾神经或神经根受压，出现以腰腿疼痛、间歇性 跛行为主要临床症状的疾病。 常见于50岁以上的中老年人，男性多于女性。
3、辅助检查
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病因病理：椎管狭窄到一定程度，椎管内压力增 大，静脉回流不畅，静脉压增高，血流缓慢，从 而使毛细血管压力增高，造成马尾神经和神经根 血氧水平下降。如果下肢活动，神经需氧量增大， 使缺氧加重，产生症状。弯腰可使椎管容积增大， 椎管内压力下降，神经供血供氧改善，症状缓解
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侧隐窝狭窄 黄韧带增生肥厚 关节突增生内聚
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与血栓闭塞性脉管炎相鉴别 共同特征：间歇性跛行 区别：足背动脉搏动减弱或消失，
后期可产生肢体的远端溃疡或坏死。 血管彩超及造影明确诊断
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与腰椎间盘突出症相鉴别
腰椎间盘突出症：多见于青壮年，起病较急， 有反复发作病史，腰痛和放射性腿痛，体征 上多有脊柱侧弯、平腰畸形，下腰部棘突旁 压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验和 加强试验阳性；腰椎椎管狭窄症多见于40岁 以上中年人，起病缓慢，主要症状是腰腿痛 和间歇性跛行，腰部后伸受限，并引起小腿 疼痛，其症状和体征往往不相一致。
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狭窄因素
• 关节突骨赘形成 • 椎间盘突出 • 黄韧带肥厚
症状— intermittent claudication
• 步行后发沉、涨、困乏感，坐、躺后好转 • 步行距离 • 腰痛、僵硬 • 下Байду номын сангаас放射痛少
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
体征
• 症状重，体征轻 • 感觉可有根性分布的麻木，多含混 • 肌力、反射多正常 • 肌肉萎缩少见 • LCS常与LDH同时存在，故体格检查非常
腰椎管狭窄症 PPT
腰椎椎管和神经根管
• 椎管前壁：椎间盘，后纵韧带 和椎体
• 椎管后壁：黄韧带和椎板 • 椎管外侧壁：椎弓根 • 神经根管前壁：椎间盘和椎体 • 神经根管后壁：关节突关节 • 神经根管上壁和下壁：椎弓根
• 原发性 • 继发性
分类
狭窄因素
• 关节突骨赘形成 • 椎间盘突出 • 黄韧带肥厚
重要！
影像学检查 X-ray
• 椎间隙狭窄或退变 • 骨赘 • 关节突增生 • 生理前凸丢失 • 滑椎
影像学检查 CT
侧• 隐关窝节是突指增椎生间孔、内肥口大至、硬内膜 囊侧聚壁的腔隙，其前壁为椎体 后• 外黄缘韧，带后肥壁厚为上关节突与黄 韧续• 带于侧，椎隐外间窝孔界狭,为有窄椎神弓经根根，经向过下，外
在此处神经根最易受压
影像学检查 MRI
• 最佳方法 • 椎管、侧隐窝狭
窄 • 椎间盘膨出或突
出 • 神经根受压 • 黄韧带肥厚
治疗—非手术治疗
• 抗炎止痛药（NsAIDs） • 激素 • 镇痛药 • 肌肉松弛药 • 疼痛治疗 • 物理治疗 • 围腰、支具
治疗—手术治疗
• 指征
– 明确神经源性间歇性跛行，明显影响患者生活 – 查体及影像学符合诊断 – 经非手术治疗无明显改善
• 目的
– 缓解疼痛 – 防止神经进一步损害 – 改善生活质量
治疗—手术治疗
• 方式选择
– 狭窄程度 – 累及节段数量 – 狭窄位置（中央、神经根管） – 稳定性（滑椎？）