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教案第次课
4. 临床分期
（三）治疗原则 二、护理评估 1．健康史 2．身体状况 （1）早期症状：哽噎、异物感、
胸骨后灼痛
（2）典型症状：进行性吞咽困
难
（3）压迫症状： 3．辅助检查 4．心理状况
三、护理诊断及相关合作问题 四、护理目标 五、护理措施 1． 术前护理 2． 术后护理 重点： ①呼吸道护理 ②胃肠减压管护理 ③胸腔引流管护理 ④严格饮食控制 ⑤并发症观察及护理 3．健康指导
复习思考
1．食管癌的早期临床表现、主要护理诊断和护理措施有哪些？ 2.食管癌术后吻合口瘘有哪些表现？ 3.食管癌手术后饮食护理有什么要求？
讲 授
精讲点拨
课堂小节
布置作业
课后小结：
参考资料及教具：
教材：人民卫生出版社第二版《外科护理学》
参考书：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》 本科《外科护理学》第四版
重点：1.胃肠道准备：口腔卫生、安置胃管和十二指肠管、禁食及盐水冲洗食管、结肠代食管者按结肠手术准备。
2.术前练习：深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便。
食管癌手术护理常规(一)术前护理同外科手术前一般护理1护理评估和观察要点(1)安全评估：评估患者术后自理能力，护士提供相应的护理服务。
(2)心理状态：了解患者术后的心理状态。
(3)营养状况的评估：评估病人进食情况，术前应尽量改善病人的营养状况。
2.护理要点(1)专科检查：X线片、CT片、各项血液化验检查、胃镜检查、根餐、食管造影等。
(2)营养支持：食管癌病人进食困难，而存在不同程度的营养不良，术前给予病人食用含高蛋白、高热量、高维生素饮食。
必要时可遵医嘱给予静脉营养支持。
低蛋白血症的病人，应输血或血浆、白蛋白等给予纠正。
(3)皮肤准备：术前Id患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣，不能自理者由护士协助。
按手术部位做好手术野皮肤准备工作。
(4)心理护理：认真术前宣教；鼓励病人说出自己的感受，给病人建立信心。
(二)术后护理同外科手术后一般护理1.评估和观察要点(1)生命体征的评估：评估病人的一般情况，并准确记录，帮助护士及时发现病情变化，密切监测生命体征。
(2)伤口的评估：观察伤口的位置、敷料包扎固定及渗血情况。
(3)引流的评估：观察胸腔闭式引流管和胃管的颜色、性质、量。
引流管的固定情况和位置。
(4)呼吸道的评估：由于颈、胸或上腹部伤口疼痛，或胃管拉至胸腔使肺压缩，病人数后常有不同程度的呼吸困难，呼吸浅快。
2.护理要点(1)生命体征的监测：术后2~3h内，每15Inin测生命体征一次，平稳后可改为30~60min测量一次。
术后24~36h内，血压常会有波动现象，需密切观察。
保持呼吸道通畅，观察患者的神志、面色、末梢循环。
末梢毛细血管充盈时间长、局部紫组及皮温低常提示组织灌注不良。
(2)伤口的护理：保持伤口敷料干净整洁，如有渗出及时通知医生予以换药。
(3)引流管的护理：见胸腔闭式引流管的护理。
(4)胃管护理：①保证通畅，定时冲洗，持续减压7天左右，至肛门排气后方可拔除。
②观察引流液的性质、颜色、量，如有大量鲜血或血性液体引出，病人出现烦躁、血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合后出血，需立即通知医生。
食管癌手术(1)手术开始前30分钟整理手术台、.器械台，同巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝针等物品，与手术医生铺巾。
(2)递有齿镊和22号刀于右胸第六肋间隙后侧做弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，4号丝线结扎。
(3)肋骨咬骨剪、胸撑打开胸腔，湿手探查胸腔食管肿瘤的位置，探查完毕，递2块纱布垫于肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。
(4)递长镊、细组织剪切开纵隔胸膜，4号线结扎。
(5)递血管钳、精细组织剪、花生米游离食道，4%号线结扎，递直角钳、红色尿管牵引食管，;食管游离完毕，递2把长弯血管钳提起膈肌，切开膈肌，9*24圆针，7号丝线缝吊膈肌。
(5)分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，动脉及分支，7号线结扎两端，近端用6X 14圆针，4号丝线缝扎。
切开胃吸尽胃内容物，将胃管向外拔，用两把长弯血管钳钳住食管和胃贲门，11号刀切断，胃残端用碘伏消毒，食管近端用9X 24圆针，双7号线缝闭。
(7)把食管提至胸腔，游离食管完毕。
递长弯钳夹住食管，11号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端，取下的肿瘤组织放入标本袋内。
(8)在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，三递11号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。
用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。
递3把组织钳夹住食管黏膜，将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递6X 14圆针，4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。
递6X 14圆针，1号线间断缝合胃底切口。
(9) 6X 14圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管吻合口。
6X 14圆针，7号线缝合膈肌。
家6X 14圆针、4号线间断缝合包埋胃于食管床上(10)放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层关闭，无菌纱布覆盖切口并包扎。
(11)将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。
第二十、二十一章教学整体安排授课时间第十三周课时安排3授课题目(教学章、节或主题)：第二十章肺部疾病病人的护理各节内容第一节解剖和生理概要第四节肺癌第二十一章食管疾病病人的护理各节内容第一节解剖和生理概要第二节食管癌教学目的、要求（分掌握、理解、了解三个层次）：识记：1.复述肺癌的概念2.简述肺癌的临床表现、辅助检查及处理原则理解：1.解释肺癌的病因2.解释肺癌的病理生理，描述肺癌的病理分类运用：运用护理程序为肺癌病人制定护理计划识记：1.陈述食管癌的病因及分型2.描述食管癌的转移途径理解：转述食管癌病人的临床表现及处理原则运用：1.运用所学知识指导食管癌病人进行术前准备2.分析不同食管癌病人术后病情，并制定有针对性的护理措施教学内容（包括基本内容、重点、难点）：一、主要内容（一）概述：回顾肺外科的发展历史，讲述常见的需外科治疗的肺部疾病：肺大疱及肺气肿，支气管扩张，肺脓肿，肺结核，肺部良、恶性肿瘤及肺包虫病。
（二）肺结核的外科治疗：自学。
（三）支气管扩张：强调外科手术的指征及急诊手术的指征。
（四）肺癌的临床症状、诊断、治疗及护理要点。
二、学习重点和难点（一）重点：1．肺癌术后的呼吸道护理2．肺癌术后并发症的观察与护理3．食管癌术后的胃肠道护理。
4．食管癌术后吻合口瘘。
（二）难点：1．肺癌的临床分期2．肺癌的辅助检查3．食管癌的临床分期；4．食管癌的手术治疗方式。
思考题：见教案后思考题参考资料（含参考书、文献等）：1.吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.2.吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.3.曹伟新，李乐之.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.教学过程设计：复习10分钟，授新课115分钟，安排讨论分钟，布置作业10分钟授课类型：理论课讨论课实验课练习课其他教学方式：讲授讨论指导其他教学资源：多媒体模型实物挂图音像其他食管的生理狭窄食管入口处（1.4cm）距门齿15cm气管分叉处（1.6cm）距门齿25cm膈食管裂孔处（1.8cm）距门齿38cm胸导管*第二节食管癌食管癌（esophageal carcinoma）是常见的消化道癌肿，全世界每年有癌，我国占15万。
食管癌病人术前术后的护理分析食管癌是一种常见的恶性肿瘤，术前和术后的护理对于病人的康复起着重要作用。
本文将从术前准备、手术过程、术后护理等几个方面进行详细分析。
一、术前准备1.病人教育：护士应向病人详细介绍手术过程，解答病人的相关疑虑，增加病人的配合度。
2.心理支持：食管癌手术对病人来说是一次重大的生活事件，护士应对病人进行心理疏导，提供积极的心理支持，减少病人的紧张和恐惧感。
3.营养支持：食管癌病人常伴有营养不良，术前应进行相应的调理，增强病人的体质。
护士应合理安排病人的饮食，保证营养摄入。
4.术前检查：包括全面的实验室检查、胸部CT、食管造影等。
二、手术过程1.麻醉：术前应加强对病人的麻醉知情同意，避免因术中麻醉异常引发的医疗纠纷。
护士要监测麻醉深度、呼吸、心率、血压等重要生命体征。
2.术中护理：护士要密切配合手术医生，协助手术器械、药品的准备和使用。
保持术中清洁环境，避免感染。
3.出血和伤口处理：食管癌手术常伴有出血，护士要密切监测术中出血情况，及时通知医生采取相应处理措施。
术后要妥善处理伤口，防止感染。
三、术后护理1.观察和监测：术后护士应及时观察和监测病人的生命体征，包括呼吸、心率、血压、体温等。
特别要关注病人的水电解质平衡、感染等并发症的发生。
2.疼痛管理：术后疼痛是病人常见的不适症状，护士要根据病人的疼痛程度合理使用镇痛药物，确保病人的舒适度。
3.恢复训练：术后病人需要逐步恢复其生活功能，包括进食、排便、行走等。
护士要进行相关的功能训练，帮助病人尽快恢复。
4.密切观察效果：术后应定期复查食管造影、胃镜等，观察手术效果和病情变化，及时调整治疗方案。
5.导管护理：术后常需留置胃肠外引流管、留置管等，护士要做好相应的引流液收集和监测，保持通畅。
综上所述，食管癌病人术前术后的护理是一项复杂而关键的工作。
护士需要全面了解病人的病情和手术过程，通过专业的护理手段和技能，为病人提供安全、舒适和有效的护理。
食管癌病人手术护理流程图食管癌病人手术护理接待安置病人1.热情接待病人，介绍主管大夫及护士。
给病人安排床位，介绍病人用品的放置位置，床档、呼叫器、空调等设施的用法。
2.带病人熟悉病房环境，包括厕所、洗刷间、开水间、护士站、主管大夫办公室等。
3.告诉病人用餐地点及路径。
入院宣教包括入院制度、贵重物品的保管、作息时间等，参考下表1：表1：入院评估包括体温、血压、心理状况、饮食、睡眠等，参考表2。
备注：将符合的项目序号填到□内，不能评估者在□内划“－”术前宣教护理心理护理：患者术前均有不同程度的恐惧、紧张、孤独、失望、忧虑、行为退化和情绪幼稚依赖等心理，通过对病人心理状况的评估，主管护士运用心理学知识，加强与病人和家属的沟通，建立良好的护患关系，向病人介绍治疗需经历的几个阶段，使病人了解治疗及康复的基本进程；介绍科室内恢复较好的病人，与之进行交流，以增强信心，配合治疗；做好家属工作，争取亲属在心理、经济上的积极支持和配合，解除病人后顾之忧。
营养支持大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而营养不良，水电解质失衡。
通过对病人营养状况及饮食情况的评估，了解病人吞咽困难的程度，能进普食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
如牛奶、鸡蛋、豆制品、水果、蔬菜等。
吞咽困难较明显者，给予高热量、高蛋白、高维生素半流质或流质饮食。
如藕粉、牛奶、果汁、蛋汤等。
每日可进食5-6次。
不能进食者静脉补充营养。
术前检查：向患者及家属讲明各种检查的时间、地点、目的、注意事项。
了解检查结果。
戒烟：吸烟可使呼吸道分泌物增多，排痰功能降低，给术后呼吸道的护理带来很大困难。
入院即讲明戒烟的重要性，力劝病人戒烟。
原则上术前需戒烟一周。
咳痰指导：方法一：嘱病人深吸气后屏气，声门紧闭，使膈肌抬高，以增加胸内压，使肋间肌收缩，然后咳嗽，声门打开，使气体或痰液冲出，让病人重复练习，直至掌握。
方法二：三步咳痰法。
先轻咳数声，使痰液松动，深吸一口气，屏气片刻，再用力咳出。
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给病人安排床位，介绍病人用品的放置位置，床档、呼叫器、空调等设施的用法。
2.带病人熟悉病房环境，包括厕所、洗刷间、开水间、护士站、主管大夫办公室等。
3.告诉病人用餐地点及路径。
入院宣教入院宣教包括入院制度、贵重物品的保管、作息时间等，参考下表 1：表 1：序号序号宣教内容宣教内容 1 请遵守住院规则，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安1 / 15心修养。
2 请自觉维护病房安静及病人安全。
病区内不准大声喧哗、禁止吸烟。
严禁带入重要文件、危险品等。
现金等贵重物品自行妥善保管。
3 病人住院后不得擅自离院或外宿。
擅自外出者，医院根据情况按自动出院处理，由此产生的一切不良后果责任自负。
4 住院期间要服从病房管理。
患者及家属不准乱串病房，为保护性医疗不得擅自翻阅病例和其他医疗记录。
5 请遵守病房作息时间（午休息时间：12:30~13:30；晚休息时间:21:00)。
听收音、录音机等请用耳机。
6 严格执行探视陪伴制度。
探视时间:早:6:00~7:30；中:11:00~12:30；晚:16:00~20:00。
陪护人员在医护人员指导下负责照顾患者，有事离开患者，必须通知值班医护人员。
7 住院病人的饮食，由医师依病情决定，按住院病人饮食管理规定执行，不能擅自更改。
住院期不能擅自邀请院外医师诊治或私自用药 8 爱护公共财物，节约水电，随手关灯、关水龙头。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。
入院评估入院评估包括体温、血压、心理状况、饮食、睡眠等，参考表 2。
包括体温、血压、心理状况、饮食、睡眠等，参考表 2。
病人入院评估表科室_______姓名_______床号_______性别_______年龄_______住院号_______ 职业_______婚姻_______民族_______地址__________________________________________联系电话_____________________主管医师_____________________ 入院时间_____________________收集资料时间_____________________ 入院方式：□ 1.步行 2.扶行 3.轮椅 4.担架 5.其他入院诊断______________________________________________________________________ 既往史___________________________________家族史______________________________ 过敏史：□ 1.无 2.有________________________________________________________体格检查：T_____℃ P_____次/分 R_____次/分 Bp_____/_____mmHg H_____cm W_____Kg 意识状态：□ 1.清醒 2.模糊 3.嗜睡 4.谵妄 5.昏迷 6 其他面容表情：3 / 15□ 1.正常 2.淡漠 3.痛苦 4.其他全身营养：□ 1.良好 2.一般 3.消瘦 4.肥胖 5.恶液质皮肤：□ 1. 正常 2. 黄染 3. 水肿 4. 皮疹 5.其他__________________________ 四肢活动：□ 1. 自如 2. 障碍 3. 偏瘫 4. 畸形 5.其他__________________________ 生活状况：饮食：□ 1.普通 2.半流 3.全流 4.治疗饮食 5.其他食欲：□ 1.正常 2.增加 3.亢进 4.下降 5.厌食 6.其他睡眠：□ 1.正常 2.入睡困难 3.易多梦 4.失眠 5.其他排泄：□ 1.大便失常 2.异常____________ 3.其他____________ □ 1.小便失常 2.异常____________ 3.其他____________ 嗜好：□ 1.无 2.烟 3.酒 4.其他____________ 心理社会方面：情绪：□ 1.稳定 2.激动 3.焦虑 4.恐惧 5.孤独 6.悲伤7 开朗 8.其他住院顾虑：□ 1.疾病预后 2.经济困难 3.暂时不清楚 4.无 5.其---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 他______________ 对疾病认识：□ 1.完全认识 2.部分认识 3.未被告知 4.其他____________________护士了解信息途径：□ 1.病人 2.家属 3.同事 4.朋友 5.资料记录者：____________ 护士长签字：_______________ 以上情况属实，病人或家属签字_________________ 备注：将符合的项目序号填到□内，不能评估者在□内划－术前宣教护理术前宣教护理心理护理：患者术前均有不同程度的恐惧、紧张、孤独、失望、忧虑、行为退化和情绪幼稚依赖等心理，通过对病人心理状况的评估，主管护士运用心理学知识，加强与病人和家属的沟通，建立良好的护患关系，向病人介绍治疗需经历的几个阶段，使病人了解治疗及康复的基本进程；介绍科室内恢复较好的病人，与之进行交流，以增强信心，配合治疗；做好家属工作，争取亲属在心理、经济上的积极支持和配合，解除病人后顾之忧。
营养支持营养支持大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而营养不良，水电解质失衡。
通过对病人营养状况及饮食情况的评估，了解病人吞咽困难的程度，能进普食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
5 / 15如牛奶、鸡蛋、豆制品、水果、蔬菜等。
吞咽困难较明显者，给予高热量、高蛋白、高维生素半流质或流质饮食。
如藕粉、牛奶、果汁、蛋汤等。
每日可进食 5-6 次。
不能进食者静脉补充营养。
术前检查：术前检查：向患者及家属讲明各种检查的时间、地点、目的、注意事项。
了解检查结果。
戒烟：戒烟：吸烟可使呼吸道分泌物增多，排痰功能降低，给术后呼吸道的护理带来很大困难。
入院即讲明戒烟的重要性，力劝病人戒烟。
原则上术前需戒烟一周。
咳痰指导咳痰指导：方法一：嘱病人深吸气后屏气，声门紧闭，使膈肌抬高，以增加胸内压，使肋间肌收缩，然后咳嗽，声门打开，使气体或痰液冲出，让病人重复练习，直至掌握。
方法二：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 三步咳痰法。
先轻咳数声，使痰液松动，深吸一口气，屏气片刻，再用力咳出。
肺功能训练：肺功能训练：入院即开始指导病人肺功能训练，方法：1.鼓励病人做尽力的缓慢深呼吸，深吸气后屏气 1-2 秒，使肺泡最大限度的充盈，再缓慢呼出，每日 3-4 次，每次 10-15 分钟。
2.爬楼梯训练。
每日重复练习，循序渐进，能不间断爬上 3 层楼梯（约 60 级台阶），为肺功能良好。
3.练习腹式呼吸。
吸气时腹部隆起，膈肌下移，呼气时腹部下陷，重复练习，每日 2-3 次，每次 10-15min。
口腔卫生：口腔卫生：口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，造成局部感染，影响术后吻合口愈合。
积极治疗口腔疾患，保持口腔清洁卫生，消除口腔异味，增进食欲。
7 / 15指导病人早晚、饭后刷牙。
如有龋齿或牙周病，须先行治疗。
胃肠道准备：胃肠道准备：1.手术前 3d 进流质饮食。
2.对进食后滞留或返流者，术前 3d 置胃管，用温生盐水冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。
对轻度梗阻者，除嘱病人不吃不易下咽的食物，以避免加重梗阻外，嘱多进温水，饭后进水可起到冲洗食管的作用。
3.结肠代食管的病人，做好肠道准备。
术前一日准备：术前一日准备：1.备皮（范围：过手术侧的前后正中线至少 5cm，上至下颌，下至肚脐水平），做血型鉴定和交叉配血试验，根据用药方案做药物过敏试验。
嘱病人洗澡、换衣服、剪指甲。
术前 12h 禁食，4h 禁水，晚口服甘露醇清洁肠道，根据睡眠情况按医嘱用镇静剂。
2.宣教。
备皮、备血、做皮试的目的，讲解术后用心电监护、留置吸氧管、胃管、尿管、胸腔闭式引流管的目的及留置时间，提出手术前后需要配合的要点和可能出现的问题及处理方法，使病人有充分的心理准---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 备。
术晨护理：术晨护理：1.全面检查术前准备情况，测体温、脉搏、呼吸、血压，发现体温、血压升高或女病人月经来潮，及时通知大夫，必要时延期手术。
2.排净尿液（留置尿管一般在手术室麻醉后置入），更换手术衣，取下假牙，带腕部标示带。
3.常规置胃管：病人取平卧或半卧位，头后仰，用棉签清洁鼻腔，以无菌石蜡油润滑胃管的前端，从一侧鼻孔插入至咽喉部，嘱病人做吞咽动作，随吞咽缓慢插入胃管，通过梗阻部位困难时，不能强行插入，以免食管穿孔，可讲胃管置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
4.术前 0.5h 肌注术前针。
术后安置：术后安置：病人手术回房后，三人将病人平托于床上，立即吸氧，接心电监护，观察病人的生命体征，麻醉未清醒前，保持病人去枕平卧，头侧向一侧的体位，以防误吸，正确连接各引流管，向麻醉师了解术中情况，向病人及家属强化留置各管道的目的及意义，留置时间及如9 / 15何保护各管道。
