外科护理学 课程教案-28 胸部损伤病人的护理

第四节、护理
一、护理诊断 ⒈气体交换受损：疼痛、胸部损伤、胸廓运动受限、肺萎陷。 ⒉心输出量减少：大出血、心律失常、心功能衰竭。 ⒊疼痛：组织损伤。 ⒋潜在并发症：肺部或胸腔感染、心脏压塞。 ⒌恐惧：突然、强烈的意外创伤。 二、护理措施： ㈠现场急救 ⒈连枷胸：用厚敷料加压包扎胸壁消除反常呼吸。 ⒉开放性气胸：立即用敷料(最好凡士林纱布)封闭伤口，变开放为闭合性气 胸。 ⒊积气量多的闭合性气胸或张力性气胸：立即胸穿抽气或闭式引流。 ㈡维持呼吸功能 ⒈保持呼吸道通畅，预防窒息:咳嗽、排痰、清理口腔、呼吸道内的血液、 痰液及呕吐物。 ⒉痰液粘稠:祛痰药、超声雾化或氧雾化吸入、鼻导管吸痰。 ⒊病情稳定半卧位。 ⒋每小时协助咳嗽，作深呼吸运动。 ⒌吸氧。
⒍胸片：肺压缩、纵隔移位、血气胸。 ㈢、救治 ⒈急救：立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流。 ⒉治疗：首先给予输血、补液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、 引流，必要时开胸手术。 三、张力性气胸(Tension Pneumothorax) ㈠、病因病理： ⒈肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相通，吸气时活瓣开放，空气进入胸 膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增 高，超过大气压，形成张力性气胸(高压性气胸 High Pressure Pneumothorax)。 ⒉伤侧肺压缩，纵隔移位→健侧肺受压、呼吸循环功能障碍。 ⒊高压气体向组织间扩散。 ㈡、临床表现 ⒈极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克 等。 ⒉气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤 侧肺叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。 ⒊胸片、胸穿协助诊断:胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，但短期 内又复加重，是诊断的有力证据。 ㈢、急救与治疗 ⒈急救： ⑴、迅速胸腔排气解压。粗针头锁中线 2 肋间排气减压。 ⑵、转送：穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排气针。 ⒉治疗： ⑴、胸膜腔闭式引流。 ⑵、疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(美兰或碘油造影)， 应开胸手术探查。 ⑶、VATS 手术。 ⑷、纵隔气肿和皮下气种一般不需处理。抗生素。
⒍协助翻身、扶坐、拍背。 ⒎必要时气管切开，用呼吸机辅助呼吸。 ㈢病情观察 ⒈严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸腹部和肢体活动情况。 ⒉有无气促、发绀、呼吸困难等，注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状。 ⒊有无气管移位、皮下气肿。 ⒋必要时测 CVP 和尿量，注意观察有无心脏压塞。 ㈣补充血容量，维持正常心输出量 ⒈迅速建立静脉输液通道。 ⒉监测 CVP，补充液体量。 ⒊进行性血胸:剖胸手术止血。 ㈤减轻疼痛与与不适 ⒈肋骨骨折胸带固定或 1%普卡肋间神经封闭。 ⒉连枷胸协助医师用巾钳牵引或手术内固定。 ⒊咳嗽或咳痰时，协助并指导用手按压患侧胸壁。 ⒋遵医嘱用止痛剂。 ㈥预防感染 ⒈密观体温，4 小时 1 次。 ⒉配合医师清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。 ⒊鼓励深呼吸、咳嗽、排痰。 ⒋保持闭式引流通畅。 ⒌抗生素、TAT。 ㈦床旁急救 ⒈心脏压塞：剑突下心包穿刺或心包开窗探查，作好剖胸术前准备。 ⒉心脏骤停：开胸心脏按压，解除心脏压塞，指压控制出血，并迅速送手术 室继续抢救。 ㈧胸膜腔闭式引流 ⒈目的：排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，使肺复张，预防、 治疗胸膜腔感染。 ⒉适应症：气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。 ⒊引流管安放位置：引流气体在锁中线二肋间；引流血液:腋中(后)线 6-8 肋间；引流脓液在脓腔最低位。 ⒋手术方法：经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭式引流适用于急慢性 脓胸，脓液多而稠厚者。
㈧、血胸并发感染：5-10%的血胸可以并发脓胸；发热、寒颤、WBC 升高； 胸水涂片（RBC:WBC=100:1）；胸液培养：可确定致病菌。
五、治疗 ㈠、原则：防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸 探查；处理合并伤和并发症。 ㈡、非进行性血胸：观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。 ㈢、进行性血胸：输血、补液、抗休克，常规开胸手术、VATS 手术(缝扎破 裂血管、修补肺裂伤、严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除、心脏或大血管破裂修补)。 ㈣、凝固性血胸：伤后 7 日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。 ㈤、机化性血胸：应在伤后 3-4 周行胸膜纤维板剥脱术。 ㈥、血胸并发脓胸：按脓胸治疗。 ㈦、血气胸：闭式引流、胸穿或手术。
自评
胸部损伤病人的护理
一、概述： ⒈ 胸 内 脏 器 ： 肺 和 心 脏 大 血 管 ； 胸 内 负 压 ： － 0.78~ － 0.98kPa( － 8~ － 10cmH2O)。 ⒉胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍；平时多为交通事故伤，战时阵亡者 约 25％～27％死于胸部伤。 ⑴美国：每年 15 万人死于创伤，其中胸伤占 25%。 ⑵我国：①闭合性胸伤：占胸外伤 84%，其中车祸占 58%；②开放性胸伤： 94%是刀伤，总死亡率 0.03-4.23%。
点及难
理原则及护理措施。
点 难点: 多根多处肋骨骨折、开放性气胸的病理生理。
教法与 学法
导入、图片、临床病例、讲述。
课型
理论课
教学手段
powerpoint 课件、视频媒体、教材
1、胸腔的解剖与生理 （5 分钟）
教学 内容
与 时间 分配
2、肋骨骨折
（25 分钟）
3、闭合性气胸
（10 分钟）
4、开放性气胸
第三节、血胸(hemothorax)
胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。 一、出血的来源
⒈肋骨骨折、肺组织裂伤。 ⒉胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 ⒊心脏或大血管破裂出血。 ⒋膈肌破裂并肝脾破裂。 ⒌胸椎骨折：T4～6。 二、病理生理变化 ⒈失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。 ⒉胸膜腔积血一般不凝固：去纤维蛋白作用。 ⒊凝固性血胸：出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。 ⒋纤维胸:凝固性血胸 3 天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。 ⒌机化血胸：5～6 周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。 ⒍脓胸：积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。 ⒎血胸对呼吸的限制 三、临床表现 取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。 ㈠小量血胸：出血＜0.5L。无明显症状和体征。X 线肋膈角变浅，在膈肌顶 平面以下。 ㈡中量血胸：出血 0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱， 下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X 线积血上缘达肩胛角平面。 ㈢大量血胸：出血＞1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧 呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱 以至消失。X 线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。 四、诊断 ㈠、受伤史。 ㈡、内出血症状。 ㈢、胸腔积液体征、X 线胸片。 ㈣、胸穿抽血确诊。 ㈤、注意合并气胸：有气胸的症状和体征以及 X 线胸片上积血上缘为气液平 面而非弧形阴影。超声波可见到液平段。胸穿抽出不凝固血。 ㈥、迟发性血胸：伤后 48 小时出现的血胸；出血量一般在 500ml 以上。 ㈦、进行性血胸：P 逐渐增快、BP 持续下降，经输血补液不见好转；闭式引 流或胸穿出来的血液很快凝固；胸穿抽出积血后，很快又见积血增长；Hb、RBC、 HCT 进行性下降；胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大；闭式引流， 引流量＞200ml/h。持续 3 小时以上。
㈢、开放性肋骨骨折 ⒈清创与内固定 ⒉穿破胸膜行胸膜腔闭式引流 ⒊抗生素防治感染
第二节、气胸(Pneumothorax)
胸膜腔内积气为气胸。空气来源:胸膜、支气管或肺破裂。气胸分三类。 一、闭合性气胸(Closed Pneumothorax) ㈠、病因病理：肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭，胸膜腔与外界隔 绝，胸腔内压≤大气压。 ㈡、临床表现： ⒈小量气胸：肺萎陷 30％以下，多无明显症状。 ⒉中量气胸：肺萎陷在 30％～50％。 ⒊大量气胸：肺萎陷在 50％以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健 侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。 ⒋X 线胸片诊断。 ㈢、处理：少量气胸：不需特别处理，密切观察；中-大量气胸:胸穿或胸腔 闭式引流。 二、开放性气胸(Open pneumothorax) ㈠、病因病理 ⒈胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸 内压＝大气压。 ⒉肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺萎陷。 ⒊ 健 侧 胸 腔 压 力 可 随 呼 吸 周 期 而 增 减 ， 从 而 引 起 纵 隔 扑 动 (Mediastinal flutter)和残气对流，导致严重的缺氧、CO2 潴留、循环障碍。 ⒋纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。又可刺激纵隔及肺门神经丛， 引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)。 ㈡、临床与诊断 ⒈呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和休克。 ⒉伤口有血性气泡喷出。 ⒊裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。 ⒋伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。 ⒌气管、纵隔向健侧移位。
2、 掌握气胸及血胸的病因、病理、临床表现、处理原则。
目的要 3、 掌握胸部损伤病人及胸膜腔闭式引流病人的护理要点。
求 4、 理解胸部的解剖生理特点。
5、 理解胸腔闭式引流术的指征及方法。
6、 了解心脏损伤、胸腹联合伤的临床表现及处理原则。
教学重 重点: 肋骨骨折，气胸：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸表现和诊断、处
第一节、肋骨骨折(rib fracture)
一、病因病理：胸部伤中最常见。 ㈠、直接暴力：骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸 或(和)气胸。 ㈡、间接暴力：如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤 胸壁软组织，开放性骨折。 ⒈4～7 肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。 ⒉单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处 肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸(flail chest)。 二、病理生理 ㈠、连枷胸(flail chest)及后果： ⒈缺氧、CO2 潴留，呼吸循环衰竭。 ⒉现在认为肺挫伤是主要原因。 ⒊反常呼吸运动：当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时， 胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼 吸运动”。 ⒋反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称 为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。 ㈡、骨折并发症：气胸、血胸 三、临床表现 ㈠、症状： ⒈疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。 ⒉气促、呼吸困难。