凝血酶原复合物在心脏外科术后出血中的应用

《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。

抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。

术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。

鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。

临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。

服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。

由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。

其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。

术后止血药问题汇总外科患者围手术期我们一般不使用止血药物，除非有出、凝血方面的问题。

原因主要如下：1、围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成，手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓塞。

2、术中止血是否彻底才是最最关键的。

我们医院的骨科医生在做膝关节和髋关节手术后不但不用止血药物，还用抗凝药物防止血栓形成。

每一个手术前都要对患者查凝血功能，只有凝血功能正常才能手术，除非急诊抢救性手术，对于术前凝血功能正常的病人，只要不是术中失血太多，他术后凝血功能应该是没有太大的变化的，甚至有的病人由于手术的应激造成凝血因子的释放，会造成术后凝血机制更高，所以对于围术期我们不主张用止血药的。

出血性疾病可分为三类：血管因素异常：包括血管本身异常和血管外因素异常引起的出血性疾病。

血管本身异常：过敏性紫癜、VC缺乏症，遗传性毛细血管扩张症血管外异常：老年性紫癜、高胱氨酸尿症血小板异常：包括血小板数量改变和黏附、聚集、释放效应等功能障碍引起的出血数量改变：特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症功能障碍：血小板无力症、巨型血小板病。

凝血因子异常：先天性凝血因子异常和后天获得性凝血因子异常先天性：血友病甲（缺乏VIII因子）和血友病乙（缺乏IX因子）后天获得性：维生素K缺乏，肝脏疾病所致的出血凝血步骤：（1）、在血管或组织损伤后，经一系列凝血因子的递变而形成因子Xa（2）、Xa与Ca离子、因子V和血小板磷脂的作用下，使凝血酶原（因子II）变成凝血酶（IIa）（3）、在凝血酶的作用下，纤维蛋白原（因子I）变成可溶性纤维蛋白，继而在VIIIa作用下成为难溶性的纤维蛋白，产生凝血块而止血。

（4）、纤维蛋白在纤维蛋白溶酶作用下，变成纤维蛋白降解产物，纤维蛋白溶解。

分类1.影响某些凝血因子活性：代表药物：维生素K凝血因子FII、FVII、FIX、FX的生成需要维生素K的参与，故它们又称依赖维生素K的凝血因子。

凝血酶原复合物Prothrombin Complex【其它名称】康舒宁、凝血酶原复合物(因子ⅡⅦⅨⅩ)、人凝血酶复合物、血浆凝血因子、FactorⅡⅧⅨⅩ、PPSB、Prothrombin Complex(FactorⅡⅦⅨⅩ)、Thrombogen【组成成分】含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其它血浆蛋白，另含肝素及适量枸椽酸钠、氯化钠。

【临床应用】1．主要用于预防和治疗因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血(DIC)等。

2．用于逆转抗凝剂(如香豆素类、茚满二酮等)诱导的出血。

3．对已产生凝血因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友病患者，使用本药也有预防和治疗出血的作用。

4．治疗敌鼠钠盐中毒。

【药理】1．药效学本药包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ，由健康人混合血浆提取制成。

因子Ⅸ参与内源性凝血系统，在因子Ⅺa及Ca2＋存在的情况下，可转化为因子Ⅸa，进而连同因子Ⅷ、Ⅹa，促进凝血酶原转化为凝血酶。

乙型血友病为遗传性凝血因子Ⅸ缺乏症，其轻、中及重型血浆凝血因子Ⅸ浓度各为正常的5％以上、1％～5％及1％以下。

给予因子Ⅸ使其血浆浓度维持在正常的25％-40％是止血所必需的。

因子Ⅷ参与外源性凝血过程，在因子Ⅹa和Ⅸa存在的情况下可转化为因子Ⅶa，并与组织因子共同活化因子Ⅹ，促进凝血酶生成。

当因子Ⅷ缺乏时，补充本药亦可预防及治疗出血。

本药治疗甲型血友病出血的机制尚不清楚，其中的因子Ⅶ可绕过因子Ⅷ而直接活化因子Ⅹ，进而促进凝血酶的生成。

因香豆素类药物及茚满二酮抑制维生素K合成，从而影响因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的活化，给予本药可对抗其抗凝作用。

2．药动学本药浓缩剂静脉注射后10～30分钟达血药峰浓度。

因子Ⅸ的分布半衰期为3～6小时，消除半衰期为18～32小时。

【注意事项】1．禁忌症尚不明确。

2．慎用(1)肝功能损害或近期接受过外科手术的患者(易发生血栓、DIC或纤维蛋白溶解)。

(2)孕妇及哺乳期妇女。