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(插图)腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南

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小儿外科-小儿腹股沟疝腹腔镜修补术

小儿外科-小儿腹股沟疝腹腔镜修补术

小儿腹股沟疝腹腔镜修补术临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为小儿腹股沟疝（ICD-10：K40）；2、拟行：腹腔镜疝修补术（手术码：53.0-53.9 54.21）。

二、诊断依据：根据《外科学第七版》（吴在德、吴肇汉主编 2008年7月出版）1、病史：腹股沟或阴囊可复性肿物；2、体格检查：阴囊或腹股沟一肿物突出，可回纳；3、B超检查结果：考虑腹股沟疝。

三、选择治疗方案的依据：根据《外科学第七版》（吴在德、吴肇汉主编 2008年7月出版）1、阴囊或腹股沟一肿物，可回纳；2、有反复嵌顿病史；3、全身状况允许手术；4、征得患者及家属的同意。

四、临床路径标准住院日为 4 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合小儿腹股沟疝（ICD-10：K40）疾病编码；2、阴囊或腹股沟一肿物，可回纳；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备 1 天，入院后所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片；3、必要时B超检查七、抗菌素选择用药：1、原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h,其次头孢选半衰期0.8～1h；2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；3、明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录；4、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。

八、手术日：为入院后第1-2 天麻醉方式：全麻。

九、术后住院恢复 2 天十、出院标准：1、体温正常、伤口无红肿渗液，阴囊无红肿；2、无其他并发症。

十一、有无变异及原因分析：1、并发症：此种疾病术后常出现上呼吸道感染，可能导致延长治疗时间及增加医疗费用；2、节假日：由于患者住院后赶上节假日，而使手术拖延，从而也使住院时间和费用增加。

七步详解腔镜腹股沟疝修补术（下）

七步详解腔镜腹股沟疝修补术（下）

七步详解腔镜腹股沟疝修补术（下）作者：七步君来源：南方疝论坛小编按：《精品|七步详解腔镜腹股沟疝修补术（上）》可在医学界外科频道7月20日推送消息中找到，往上翻一翻，头条就是~本回书，七步君接着写：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将七步君问：陈双教授，上面的PPT讲的是什么？陈教授答：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将，这是《三国演义》中的故事，讲的是关羽和刘备在下邳失散了，关羽陷身曹营之事。

当年关羽保护着刘备妻子等家小，被曹操的军马包围在一座山头上。

曹将张辽上山劝关羽投降，最后，关羽思考再三，答应降，但有三个条件∶1、只降汉朝，不降曹操；2、用刘备的俸禄来养他的二位嫂嫂；3、今后一旦知道刘备的下落，便要去寻找他。

张辽将关羽的条件告诉了曹操，曹操最后终于答应了。

关羽保护着刘备的两位夫人随曹操前往许都，途中，曹操故意让关羽与二位嫂子同住一室。

那晚只见关羽一手拿着烛火，一手拿刀，通宵站于户外。

曹操非常敬佩。

还是想留下他，设了五关分别阻拦；关羽被逼无奈，过五关斩六将，最终与刘备兄弟君臣夫妻相会。

这是一个人的赤胆忠心与过硬的本领完美结合的产物。

这里“千里走单骑” ，是说做腔镜的疝手术也要像关二爷一样“过五关斩六将”。

若做腔镜疝关键时做的不好，伤了人家的命根子，也会有人找你算账的。

用“千里走单骑”来形容TAPP的斜疝疝囊分离，则是指手术者必须知道分离的途径与方法。

其中，左手如何提拉，如何引领，如何沿着“山脊”向前走，最终分离到疝囊的顶端，是非常重要的操作。

第五步精索去腹膜化和追平腹膜反折线不知何时，TAPP和TEP手术中出现了一个生硬的专业名词，叫做：精索腹壁化。

这是从英文单词parietalisation of spermatic cord 硬翻译过来的。

上次，陈教授与中山一院的谭敏教授讨论时，谭教授说，手术的过程（精索与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上）应该是精索的去腹膜化，而不是精索腹壁化，对于这点陈双教授非常赞同。

腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

2.腹膜前间隙的建立
• 镜推法由于操作简单， • 是目前最常用的方法。 • 镜头是沿着腹直肌后鞘 向前推进的，所进入的层次 是在腹横筋膜深层的前方， 需要在此间隙继续分离剪开 腹横筋膜深层，才能到达真 正的腹膜前间隙操作空间。
斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精 索血管，疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份，在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
— 腹横筋膜增厚的部分
— 起于髂前上棘，止于耻骨上支
— 全程伴行于腹股沟韧带的深面
— 开放式手术中较难看到
— 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显
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髂耻束（ Ilopubic tract）
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（Cooper’s
耻骨梳韧带
Ligment)
— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。
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危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
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腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引

腹腔镜腹股沟疝修补术常规

腹腔镜腹股沟疝修补术常规

腹腔镜腹股沟疝修补术常规腹腔镜腹股沟疝修补术常规腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。

腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝(中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿)。

腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术(TAPP), 全腹膜外补片植入术(TEP)o前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1〜2%,等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。

前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。

前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。

腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。

腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术手术方法综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法：内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。

植入物填塞术(Plug and Patch)：将植入物直接植入缺损处。

因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。

腹腔内补片植入术(Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM)：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。

IP0M是目前治疗切口疝的主要方法。

在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。

为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料(如ComposixMesh)或膨体聚四氟乙稀(e-PTFE) 双面材料(如Dual Mesh),补片价格较贵。

IP0M+内环口成形术：在IP0M的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与骼耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。

该方法操作难度高，目前应用很少。

(插图)腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南

(插图)腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南

腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组大中华腔镜疝外科学院2012年6月29日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立了大中华腔镜疝外科学院。

学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学术学科发展。

此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》，经过反复的专题讨论，于2013年4月29日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修订，现公布如下。

一、经腹腹膜前修补术（TAPP）术前准备与开放式手术相同麻醉和体位建议气管内插管，全身麻醉。

头低脚高10~15度平卧位。

术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。

监视器置于手术台下方正中（图1-1a，图1-1b）。

手术步骤一、套管穿刺脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。

常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔（图1-2）。

双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。

二、腹腔探查进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和3个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。

脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。

这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-3）。

其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

三、腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。

腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南PPT课件

腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南PPT课件
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套管置入的部位和方法：
➢ 第2、3 套管的穿刺部位 ➢ 中线位：第2、3 套管均使用5 mm 套管，在脐孔与耻骨联合正中联线约上1/3 和
下1/3 处穿刺入腹膜前间隙。目前最常用的方法。 ➢ 中侧位：第2 套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧
分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第3 套管。该方法不能 用于双侧疝的操作。 ➢ 双侧位：在第1 套管的穿刺部位伸入1个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单 的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第2、 3 套管。
腹壁下动静脉。
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疝囊的处理——斜疝
➢ 小的疝囊拉回腹腔，无需高位结扎。 ➢ 大的疝囊横断疝囊，远端旷置。 ➢ 脂肪瘤应切除 ➢ 腹膜前环：一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该
结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层
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精索腹壁化
腹膜反折
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疝囊的处理——直疝
➢ 直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。 ➢ 直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而
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建立腹膜前间隙
➢ 建立腹膜前间隙可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较 贵，也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。
➢ 镜推法是目前最常用的方法。 ➢ 腹横筋膜有深浅两层，TEP 的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜
➢ 耻骨后静脉丛：在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成 阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。不能过于深入分 离耻骨膀胱间隙，如果超过了耻骨支的纵轴面，就可能损伤耻骨后静脉丛。 一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。

手术分享腹腔镜下腹股沟嵌顿疝的手术治疗（附讲解）

手术分享腹腔镜下腹股沟嵌顿疝的手术治疗（附讲解）

手术分享腹腔镜下腹股沟嵌顿疝的手术治疗（附讲解）
病史资料
患儿，男，10月，系“发现右侧腹股沟区肿块不能还纳伴呕吐1天余”入院。

查体：神清，精神差，轻度脱水貌。

腹稍膨，软。

右侧腹股沟可触及一肿块大小约3×3cm，质硬，可坠入阴囊，触之患儿哭吵，表面皮肤无红肿，双侧阴囊可及睾丸。

入院诊断“右侧嵌顿性腹股沟疝”，完善相关检查未见手术禁忌，予以急诊手术治疗。

手术视频
手术操作步骤
1、常规消毒铺巾；
2、经脐部行横行小切口，置5mm戳卡，并于脐旁切口放置3mm戳卡；
3、观察嵌顿肠管位置并手法复位嵌顿肠管；确认嵌顿肠管有无坏死；
4、疝针带线完成内半环绕，并注意避让输精管及精索血管；
5、疝针再次带线完成外半环绕；
6、线结结扎于皮下；
7、确认左侧内环口有无缺损；
8、拔除戳卡逐层缝合各切口，组织胶水粘和切口，手术结束。

腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术ppt课件

腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术ppt课件

阴囊气肿、神经感觉异常及小肠粘连、梗阻等。
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腔镜视野下腹股沟区的主要解剖结构
1.腹膜皱襞

脐正中韧带：脐尿管 闭塞后残留的痕迹 脐内侧韧带：闭塞的 脐动脉表面腹膜皱襞 脐外侧韧带：腹壁下 动脉表面腹膜皱襞


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2. 髂耻束

腹横筋膜增厚的部分
起于髂前上棘，止于 耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧 带的深面 开放式手术中较难看 到
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3.弧形切开腹膜
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4.分离疝囊及精索
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5.放置补片及缝合腹膜
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手术录像
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位于输精管和精索血管之间 有髂外动静、脉通过。
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7. 疼痛三角

位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧 皮神经穿过
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手术操作要点
1.戳孔选择
脐孔，患侧 腹直肌外侧平 脐水平和对侧 腹直肌外侧脐 下水平
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2.腹腔内探查：


观察疝的部位、大小、有无疝内容物及有无对侧 隐匿疝。 辨别五条腹膜皱襞。
腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟 疝修补术（TAPP）
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背景：

腹股沟疝是我国的常见病及多发病。

传统的腹外疝的手术疗法已延用了100多年, 术后
复发率为10%-15%。


1997年我国开展无张力疝修补术。
近年来，省内的部分三级医院相继开展腹腔镜下腹
股沟疝修补术，至今已经发展成为成熟的术式。

我院自2010年7月至今已成功完成120余例孔


内界：腹直肌的 外缘 外界：髂腰肌 上界：腹横筋膜 和腹内斜肌 下界：骨盆的骨 性边缘。

开放疝与腔镜疝的手术操作规范

开放疝与腔镜疝的手术操作规范

开放疝与腔镜疝的手术操作规范一、腹股沟疝开放手术七步法手术护理保障流程开放腹股沟疝手术方式繁多，但基本手术步骤类似，笔者以腹股沟疝最经典的Lichtenstein手术为例介绍七步法手术护理保障流程。

（一）手术器械通常选择阑尾手术器械包，如考虑术中可能触及到腹腔内脏操作可改用剖腹器械包。

预备2块细纱布用于腹膜前间隙的钝性游离，备唐氏疝拉钩1把，便于组织暴露。

其他消毒铺巾及电刀、吸引装置的安装同其他普通外科手术，并无特殊。

术中注意病人的保温及深静脉血栓的预防，必要时可使用低分子肝素钠注射液皮下注射。

（二）开放疝七步法手术流程1. 切开皮肤、皮下，显露外环：切开皮肤（斜切口）前，准备纱布放于切口左右处各1块，刀和电刀放置于主刀医师右手一侧。

用刀或电刀切开皮肤、皮下组织，同时传递血管钳给主刀医师、一助各1把，并将剪线剪刀和吸引器传递给二助。

如遇需要结扎的血管，给予可吸收线结扎血管。

用唐式疝拉钩牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口。

2. 切开外环、腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）：按医师手术习惯，传递组织剪或电刀，切开腹外斜肌腱膜；给予剥离子，游离腹外斜肌腱膜下间隙，或用电刀游离，这期间视情况保护或切断髂腹下神经，提供血管钳和可吸收缝线切除神经。

协助主刀医师重新安放唐式疝拉钩，同时将阑尾拉钩传递给二助，辅助主刀医师充分暴露腹股沟区域。

3. 游离精索找出疝囊：将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀或剥离子给到其右手，在外环开口内上，电热或钝性游离精索，完全游离精索后，传递长血管钳给主刀医师，同时将橡胶牵引管和艾丽斯钳传给一助，由二助牵引提起精索。

将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀传递到右手，切开部分提睾肌和精索内筋膜，并寻找疝囊，主刀医师继续使用无损伤镊和电刀高位游离疝囊，分离过程中团队给予密切配合。

如为直疝，当精索游离后即完成了疝囊游离，此时需要传递镊和血管钳协助探查是否存在斜疝疝囊，如同时存在斜疝疝囊，则同前描述步骤分离斜疝疝囊。

腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南

腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南
✓内侧至耻骨联合并越过中线 ✓外侧至髂腰肌和髂前上棘 ✓上方至联合肌腱上2~3 cm ✓内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm ✓外下方至精索腹壁化
巴德公司3D MAX补片放置
标志性定位结构帮助补片轻松放置
1.M标记指向中线 2.隆起部分贴合于腹股沟韧带 3.凹口与髂血管贴合 4.尖端外侧缘指向髂前上棘 5.闭合的边缘条帮助补片展开
之间的间隙，而不是在腹横筋膜浅深两层之间。
腹膜前间隙的分离步骤ຫໍສະໝຸດ ➢分离耻骨膀胱前间隙 ➢分离髂窝间隙 ➢分离疝囊
斜疝疝囊的分离
➢处理也与TAPP 相同； ➢如疝囊较大不能完全回纳，在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜，以免
补片外露与肠管发生粘连。 ➢如腹膜破损“漏气”时会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以
结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层
精索腹壁化
腹膜反折
疝囊的处理——直疝
➢ 直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。 ➢ 直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而
强行剥离。 ➢ 较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧
带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血 清肿发生率。
➢ 可使医生的治疗手段多样化，利于为病人提供个体化服务，满足病人多样 化的需求。
经腹腹膜前修补术（TAPP）
术前准备
➢TAPP术前准备与开放式手术相同。 ➢建议气管内插管，全身麻醉。 ➢头低脚高10~15̊，平卧位。 ➢术者位于病人患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。 ➢监视器置于手术台下方正中。
➢ 耻骨后静脉丛：在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成 阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。不能过于深入分 离耻骨膀胱间隙，如果超过了耻骨支的纵轴面，就可能损伤耻骨后静脉丛。 一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。

腹腔镜下疝修补术ppt演示课件

腹腔镜下疝修补术ppt演示课件

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手术视频
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TEP对腹腔镜器械的要求不高，只需具备常规腹 腔镜手术器械就能开展；手术操作并不繁琐， 具有一定腹腔镜操作基础，掌握腹腔镜下缝合 打结技术的医师，经过一定的缝合训练便能掌 握；手术费用适中；并可避免发生腹腔内并发 症。腔镜下完全腹膜外疝修补术具有手术操作 简单、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点， 值得推广
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IPOM为早期开展腹腔镜疝修补最常 用的方法，术野直观、操作简单， 但由于复发率较高，以及网片直接 与肠管接触易导致肠粘连、穿孔等 并发症，已渐淘汰
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TAPP进入腹腔后，打开腹股沟区腹膜，放 置网片后再关闭腹腔，网片不与肠管直接 接触，并发症发生率及复发率明显降低， 但由于TAPP法仍须进入腹腔，腹膜的完整 性遭到破坏，肠道损伤及术后肠道粘连梗 阻仍是其潜在的并发症，在临床上不易被 患者及传统开放手术的医师接受
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腹腔镜疝修补术是无张力疝修补术的一个分支，自 20世纪90年代开始至今，其发展史有6种方法： ➢腹腔镜内环口关闭术 ➢腹腔镜植入物填塞术 ➢腹腔内补片植入术（IPOM） ➢IPOM+内环口成形术 ➢经腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP） ➢腔镜下完全腹膜外疝修补术（TEP）
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其中，只有TAPP和TEP两种方法是将补片与 牢固的结构组织如Cooper韧带等固定，术 式合理，操作简单，复发率低，又具有疼 痛轻、切口小、恢复体力活动早等优点， 腹腔镜微创外科的飞速发展使腹腔镜疝修 补术成为一种新的疝修补术式
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谢谢！
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⑤如遇粘连重、局部解剖不清、疝 内容物与疝囊粘连不易分离、腹膜 裂口较大与腹腔相通时，应中转手 术

腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。
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腹膜前间隙的神经
股外侧皮神经：
— 来自腰丛
— 在髂耻束的下方通过髂肌的前面
— 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配
— 位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。
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腹膜前间隙的神经
股神经： — 腰丛最大的分支 — 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。 — 位于比较深的平面，通常不易损伤。
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疼痛三角 （Triangle of pain）
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打开腹膜
• 在疝缺损上缘自脐内侧韧 带至髂前上棘切开腹膜，游 离上、下缘的腹膜瓣，进入 腹膜前间隙、。切开腹膜时 有两点需注意：①内侧不能 超过脐内侧韧带，以免损伤 膀胱；②切开中间的腹膜时 应避免损伤腹壁下动静脉
套管植入（TEP）
• 第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.5~1.0cm 处行 1.0cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向 两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩 将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸 入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将 10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙 （图 ）。
腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜下腹股沟疝修补术
建立操作孔
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3．股疝疝囊：处理原则与直疝相同。完成直疝三角区的解剖后，还应检查 股环。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直 疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。 五、腹膜前间隙的解剖和分离范围 斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，外侧的是精索血管， 内侧的是输精管， 两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管 围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom 三角） ，此处严 禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。 继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius 间隙） ，解剖暴露整个耻骨联 合和耻骨梳韧带（ Cooper ’s 韧 带） ，在耻骨梳韧带的外侧靠近 髂静脉的区域， 有时会有一根粗 大的动脉吻合支跨过， 这是一支 异常的闭孔动脉， 上方与腹壁下 动脉相连， 下方与闭孔动脉相连， 一旦损伤， 会引起相当麻烦的出 血，曾经有死亡的报道，称为死 亡冠（Corona Mortis）或死亡环 （Circle of Death）[5]（图 1-9） 。 在耻骨膀胱间隙的深面， 耻骨后 静脉丛向会阴方向汇集成阴茎 背侧静脉丛（图 1-10） ，这是一 些横行粗壮密集的静脉血管支。 在分离耻骨膀胱间隙时不能过 于深入， 如果超过了耻骨支的纵 轴面， 就有可能损伤耻骨后静脉 丛[6]。 一旦损伤， 止血非常困难， 必须引起重视。 然后再向外侧分离进入 Bogros 间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意
注意不要损伤腹壁下动脉。 2. 斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化” ，以免斜 疝的复发或再发。 3. 斜疝疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂 口需要关闭。 4. 双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧 在耻骨联合处交叉重叠。 5. 补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发。 6. “死亡冠” 、 “危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片， 以免引起出血或慢性神经痛。 7. 补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。 8. 腹膜应充分的关闭， 避免补片与腹腔内容物接触， 否则可能引起术后肠梗阻， 甚至肠瘘。
二、腹腔探查 进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和 3 个陷窝：位于中 央的是脐中皱襞，这是中线的 标志。脐中皱襞的两侧是脐内 侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是 脐外侧皱襞，其后方是腹壁下 动静脉。这 5 条皱襞将该部位 的腹膜前区域分成三个陷窝： ①膀胱上窝：位于两条脐内侧 皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐 外侧皱襞之间， 是腹股沟直疝突出的部位； ③外侧陷窝： 位于脐外侧皱襞的外侧， 是腹股沟斜疝突出的部位（图 1-3） 。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有 无对侧“隐匿疝” ，并记录疝的类型和分型。
不要损伤“疼痛三角”内的神经， “疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的 下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。 腹膜前间隙的分离范围大 致为： 内侧至耻骨联合并越过中 线，外侧至髂腰肌和髂前上棘， 上方至联合肌腱上 2-3cm， 内下 方至耻骨梳韧带下方约 2cm， 外 下方至精索腹壁化（图 1-11） 。 此范围的分离是要保证能置入 足够大的补片。
六、 补片的覆盖范围： 腹膜 前间隙的分离完成以后， 可以看 到在人体的腹股沟部位有一个 薄弱区域， 内界为腹直肌， 外界 为髂腰肌， 上界为联合肌腱， 下 界为耻骨支和耻骨梳韧带， 这个 被肌肉和耻骨围成的区域称为 肌耻骨孔（图 1-12） 。补片修复 的原则就是要代替腹横筋膜来 覆盖住整个肌耻骨孔并与周围 的肌性和骨性组织有一定的重 叠。 补片覆盖的范围既上述腹膜 前间隙分离的范围，具体来说， 补片的上方要覆盖联合肌腱 2-3cm，外侧要至髂前上棘，内 侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节 并超过中线， 下方的内侧要插入 耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”
一条连接于腹膜和输精管、 精索 血管后方的环状纤维索带， 该结 构可能来源于胚胎发育时期的 腹横筋膜深层，称为腹膜前环 （Preperitoneal loop）[3]。腹膜前 环会影响输精管和腹膜的分离， 可以切断（图 1-6） 。 2．直疝疝囊：位于腹壁下 动脉内侧的直疝三角内，处理 较为方便，因为其后方没有输 精管和精索血管，只需将腹膜 瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂 组织从直疝三角中全部回纳， 疝囊不需要结扎。直疝疝囊都 能完全回纳，无需横断。完全 解剖出疝囊后，即可全程显露 耻骨支和髂耻束。髂耻束是腔 镜视野下特有的解剖结构，是 覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋 膜，其走向和腹股沟韧带完全 相同（图 1-7） 。直疝缺损处的 腹横筋膜明显增厚，称为“假 性疝囊” ，不要误认为是疝囊而 强行剥离。较大的直疝缺损在 术后会留有一个空腔， 可将 “假 性疝囊”拉出后与陷窝韧带或 耻骨梳韧带钉合固定， 既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发 生率[4] （图 1-8） 。
二、全腹膜外修补术(TEP)
术前准备 与开放式手术相同 麻醉和体位 与 TAPP 相同 手术步骤 一、套管置入的部位和方法 1．第一套管的置入部位与 方法： 采用开放式方法， 于脐孔 下约 0.5~1.0cm 处行 1.0cm 左右 的小切口， 直至白线。 将皮肤和 皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵 拉， 显露腹直肌前鞘。 切开白线， 暴露两侧腹直肌， 用皮肤拉钩将 腹直肌向两侧牵开， 进入到腹直
一、经腹腹膜前修补术（TAPP） 术前准备 与开放式手术相同 麻醉和体位 建议气管内插管，全身麻醉。 头低脚高 10~15 度平卧位。 术者位于患侧的对侧进行操作， 助手位于患侧或 头侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图 1-1a，图 1-1b） 。
手术步骤 一、套管穿刺 脐孔穿刺，建立 CO2 气腹至 15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置 10-12mm 套管放置 30 度腹腔镜头，患 侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌 外侧脐下水平分别置入 5mm 套管作为 操作孔（图 1-2） 。双侧疝时两侧的套 管应置于对称的位置。
[7]
。建议使用 10cm 15cm 的补片（图的。男性患者，精索 的“腹壁化”较为方便，可将 补片直接平铺在精索上，操作 简单；而女性患者，子宫圆韧 带与腹膜粘连致密，如无法将 子宫圆韧带“腹壁化” ，建议将 补片剪一开口，绕过子宫圆韧 带后再缝合开口，相当于在加 强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整型（图 1-14） 。也有将子宫圆韧带切断 后再覆盖补片的报道。
肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将 10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙（图 2-1） 。 2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法： （1） 中线位： 第二与第三套 管均使用 5mm 套管， 在脐孔与耻 骨联合正中联线上约 1/3 和下 1/3 处穿刺入腹膜前间隙（图 2-2） 。 由于三个套管部位都在正 中线上， 形成的操作角度不够理 想， 有可能导致器械之间的相互 干扰。 但套管安置在中线最为方 便， 不易穿破腹膜， 是目前最常 用的方法。 （2）中侧位：第二套管穿 刺在脐孔与耻骨联合正中联线 上 1/3 处。置入器械后向患侧 分离扩大腹膜前间隙，然后在 腹直肌外侧脐下水平穿刺入第 三套管（图 2-3） 。该方法不能 用于双侧疝的操作。 （3）双侧位：在第一套管 的穿刺部位伸入一个手指，进 入腹膜前间隙后向两侧作简单 的分离，然后在手指的引导下 于两侧腹直肌外侧平脐或脐下 水平分别穿刺入第二和第三套 管（图 2-4） 。该方法器械之间 保持一定的操作角度，不易互 相干扰，但必须用手指预先进
三、腹膜切开 在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣， 进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。有两点 需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避
免损伤腹壁下动静脉。 四、疝囊的处理 1．斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有 输精管和精索血管，疝囊外如有 “脂肪瘤”应该切除，否则“脂 肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类 似“腹膜外滑疝”的复发[1]。将 斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并 向腹腔内高位回纳，回纳后的疝 囊无需高位结扎（图 1-4） 。将疝 囊自内环口水平与其后方的精 索血管和输精管分离约 5-6cm 左 右，这种“超高位”游离疝囊的 方法称为“精索的腹壁化” （Perietalization of spermatic cord）[2]， “腹壁化”的目的是保 证足够大的补片能够平铺在精索 成份上而不会蜷曲（图 1-5） 。理 论上讲，所有的疝囊都应尽可能 完整剥离，残留的囊壁会增加术 后血清肿的几率。但对于某些较 大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊 与精索粘连致密，想要完全将精 索从中分离出来往往是非常困难 的，强行剥离又可能引起术后血 肿，这种情况下，可横断疝囊， 远端旷置，近端再与精索充分游 离，完成精索的腹壁化。在“精 索腹壁化”过程中，有时会看到
行腹膜前间隙的分离。
二、腹膜前间隙的建立 可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵，也可用手指分离法或 镜推法分离扩大腹膜前间隙[10]。 镜推法是目前最常用的方法：通过第一套管置入 腹腔镜镜头于腹直肌与后鞘之间。将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血 管区域内前后移动，分离腹膜前间隙。腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上 的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连 （图 2-5a，图 2-5b） 。镜推法中，镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，因此所进 入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层， 才能到达真正的腹膜前间隙操作空间， 因此， TEP 的操作空间应该是在腹横筋膜 浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间[11]。
腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南
中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组 大中华腔镜疝外科学院
2012 年 6 月 29 日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外 科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立 了大中华腔镜疝外科学院。学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、 规范操作流程、推动学术学科发展。此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国 内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》 ，经过反复的专题讨论， 于 2013 年 4 月 29 日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修 订，现公布如下。