AlloDerm 人造真皮修复腭咽成形术后腭咽闭合不全

AlloDerm人造真皮修复腭咽成形术后腭咽闭合不全中文翻译徐海淞中文翻译审校徐海淞穆雄铮作者：David A.Kelly,MD,Christi na Plikatitis,MD,David Blalock,MA/CCC,Louis C.Argenta, MD,and Lisa R.David,MD摘要：I期腭咽成形术后患者腭咽闭合不全（VPI）发生率约在20%。

外科治疗通过咽成型术缩窄鼻咽腔修复使得软腭能够关闭，然而腭咽闭合修复术后VPI发生率仍高达20%以上。

从2007年9月至2009年12月,我们选取至少经一次咽成型术后存在VPI的患者行AlloDerm 人造真皮修复腭咽闭合不全，其中16名儿童(10个男孩6女孩)平均年龄为9.5岁(4-15岁)。

手术方法包括沿原有粘膜瓣两边粘膜下隧道的建立，AlloDerm人造真皮穿过粘膜隧道调节气道孔径达到合适后环形缝合。

所有患者经术前术后VPI评估，语音评估随访平均441天。

声学鼻音测量法客观评价术前术后鼻音化率值。

93.8%患者术后较术前语音功能改善，87.5%的患者矫正到正常或中度鼻音(P<0.001)。

应用MacKay-Kummer方法评估修复术后鼻流量明显减少(P<0.001)。

两位患者术后皮瓣术区裂开，其中一例修整后达到正常语音鼻声。

应用AlloDerm人造真皮行改良修复术可以安全有效的解决腭咽成形术后VPI问题。

该临床长期随访研究仍在进行。

关键词：腭咽闭合不全，咽成型术，唇腭裂，AlloDerm，高鼻音腭咽闭合不全是继发于结构或功能缺陷导致的咽腔闭合不全。

解剖学分析腭咽结构是一个功能性结构：包括腭帆提肌，腭帆张肌，腭垂，腭舌肌，咽腭肌[1]。

患者常由于腭咽腔闭合不全鼻腔气道流量增加表现出高鼻音现象。

许多孩子因为严重鼻音导致无法听懂的言语，低发音气流，吐字不清。

更重要的是鼻咽液体反流，异常发育，面部扁平畸形等严重影响孩子的社会交往及生活质量[1-3]。

腭咽成形I期术后腭咽闭合不全发生率约为20%到30%。

外科治疗通过缩窄鼻咽腔及缩短咽腔距离利于软腭关闭气道治疗腭咽闭合不全[4-5]。

腭咽瓣成形术及咽括约肌成形术是当今应用最广治疗VPI的术式。

腭咽瓣手术包括提起咽后壁粘膜瓣并缝合于软腭构建双侧狭窄气道[4-5]。

咽括约肌成形术多采用Hynes或者Orticochea法将两侧边粘膜瓣自扁桃体后部转移至中线在软腭上方缝合后形成肌瓣缩窄咽腔[1,6-8]。

约20%咽成型术后患者仍存在VPI需要行手术矫正[1,2,4,5]。

临床上至今很难预测腭咽成型术后VPI再发的风险。

有研究表明腭心面综合征患者咽成型术后伴发VPI高达21.8%[9]。

复发的VPI对于颅面外科医师后续治疗来说具有一定难度。

手术修复包括收紧或填充腭咽瓣侧壁部分，原供区翻瓣修复，修补皮瓣裂口，收紧咽肌瓣等，但仍有50%复发率，或伴发气道梗阻[3,10,11]。

本文介绍了一种应用AlloDerm人造真皮修复腭咽瓣成形术及咽括约肌成形术后复发VPI的新方法。

方法本文回顾性研究了自2007年8月-2009年12月在Wake Forest大学Baptist医学中心I 期术后腭咽闭合不全伴发VPI的患者。

本次研究在同期70位行I期咽成型术患者中，有16名儿童患者(10位男孩6女孩)术后伴发VPI。

10位患者行咽括约肌瓣手术，6位患者行蒂在上的改良腭咽瓣修复术。

手术均由本中心2为经验丰富外科医生施行。

7位患者先前有一次以上腭咽成形修复史。

1位患者是双侧唇腭裂，5位患者单侧唇腭裂，6位患者单纯腭裂，3位患者粘膜下腭裂，1位患者无腭裂但有腭动力不足。

AlloDerm人造真皮修复手术距离I 期腭咽成行术后平均3.3年（147天到12年）。

患者平均年龄9.5年（4-15年）。

所有手术均由本中心2为经验丰富医师施行。

所有患者接受术前术后腭咽功能评估：包括口咽检查，临床腭咽闭合筛查，语音治疗师语音评估。

语音功能评估通过对话直接交流评估：包括单词、短句及对话语音评估。

所有患者语音共鸣分度如下：1（严重），2（中度），3（轻度），4（轻微鼻炎），5（正常）。

如表格1。

应用声学鼻音测量法采用Kay Elemetrics6400鼻音计（KayPentax,Lincoln Park,NJ）测量流量和共鸣（图1）。

口腔及鼻腔共鸣测量基于计算机辅助系统。

说话时口腔、鼻腔声音能量被收集并转换为鼻音评估数值。

MacKay-Kummer简化测量法(SNAP)结合声学鼻音测量法评估并将其数值与正常对照组人群比较。

该客观有效的评估方法相比较应用纤维支气管鼻儿童患者难配合来说，特别适用于腭咽术后儿童语音评估[12]。

鼻流量值3SDs在正常以上定义为过高鼻共鸣，鼻流量值3SDs在正常以下定义为过低鼻共鸣。

术后2-3月行语音评估，并在6个月后再次评估。

术前术后数据以统计学T检验，P<0.05定义为有统计学差异。

外科技术患者仰卧位口插管全麻后消毒铺巾。

开口器暴露术区。

手术区以0.25%布比卡因及1:200000局部浸润麻醉约7分钟。

对于先前已有腭咽皮瓣的患者，在咽后壁瓣两侧各做一个微小切口，用右角分离器沿基底部环形做粘膜下隧道（图2）。

0.5cm的AlloDerm人造真皮条从两边隧道穿入收紧后保持皮瓣基底部需要的形态。

AlloDerm人造真皮最后用5-0Vicryl 环形缝合，其上粘膜层同样以5-0Vicryl缝合创面。

腭咽瓣两边同时进行手术以减小侧面孔径。

同样对于先前行括约肌瓣手术的患者，沿软腭后壁做小切口向前达鼻咽气道。

另做一小切口横行切口沿咽后壁穿过粘膜肌瓣。

用右角分离器做粘膜下隧道环绕中部沿软腭到咽后。

0.5cm的AlloDerm人造真皮条穿过隧道环形环绕皮瓣中部（图3）。

然后调节真皮条后用5-0 Vicryl缝合使得气道孔径达到合适大小。

随后用5-0Vicryl缝合真皮条上粘膜创面。

术后护理包括气道管理，口腔卫生，流质1周，口腔抗菌及如有需要疼痛治疗1周。

术后5到7天门诊随访无明显并发症后正常饮食。

结果AlloDerm人造真皮条修复腭咽闭合不全手术时间平均约50分钟（28-76分钟）。

5位患者接受同期其他手术包括：鼓室成型术，鼻整形，脂肪注射，唇裂修复及牙槽突修复。

平均住院天数1.1天(0.5-3天），术后无围手术气道损伤或延期出院情况。

术后无出血、伤口不愈等并发症。

本次研究共16位患者接受了AlloDerm人造真皮条修复I期腭咽闭合不全术后VPI。

所有患者均接受术前术后语音评估。

平均随访441天（87-708天）。

术前语音评估有10位患者有严重鼻音，6为有中度鼻音。

术后有15位患者（93.8%）语音较术前明显改善，14位患者(87.5%)术后达到正常或轻度鼻音（P<0.001）。

术后无患者表现低鼻共鸣。

应用声学鼻音测量法评估共鸣，MacKay-Kummer简化测量法(SNAP)显示真皮条腭咽成形术后音双侧高鼻共鸣爆破，舌-牙槽爆破音,软腭爆破音,元音/a/和/i/,齿擦音摩擦音都明显改善（图4）。

术前平均双侧爆破音值由44%改善至26%（正常11%【SD,5%】）平均降低42%（P<0.001）。

舌-牙槽爆破音和软腭摩擦音鼻音值同样分别由45%改善至27%（正常11%【SD,5%】），由49%改善至29%（正常13%【SD,5%】）（P<0.001）。

高鼻音以及发元音/a/和/i/分别由28%改善至15%（正常6%【SD,3%】）平均减少44%，由56%下降到27%（正常19%【SD,9%】）平均降低46%（P<0.001）。

术后齿擦音由55%改善至30%（正常12%【SD,5%】）平均降低46%（P<0.001）。

MacKay-Kummer简化测量法(SNAP)也显示接受修整手术的患者较未接受手术矫正的患者高鼻音在双侧共鸣爆破，舌-牙槽爆破音,软腭爆破音,元音/a/和/i/,齿擦音摩擦音都明显改善。

高鼻音平均降低量在两组患者中无明显差异(P<0.05)。

2位患者（12.5%）术后术口裂开导致术后上呼吸道感染。

1位患者接受手术修复后最终由鼻音严重改善至中度鼻音。

第2位患者术后无改善，我们打算再次手术修复。

图1：Kay Elemetrics6400鼻音计测量示意图表1：患者统计资料，语音分度及结果图2：咽瓣两侧粘膜下隧道的创建。

AlloDerm真皮条环形缝合缩窄气道。

图3：AlloDerm真皮条的放置。

AlloDerm真皮条环形缝合缩窄气道。

图4：术前术后所有患者鼻音率值比较。

术后鼻音明显改善（P<0.001）图5：AlloDerm真皮条修复术后平均鼻音降低比较：AlloDerm真皮条修复术前有过修复史和无修复史患者比较讨论I期腭咽成形术术后腭咽闭合不全的发生率约在20%到30%[4,5]。

这些患者由于严重的鼻音常少说话，说话不清常导致无法正常交流。

食物反流，严重鼻音，面部畸形严重影响患者的生活质量及社交[1,9,13]。

手术治疗通过缩窄鼻咽腔以期望到矫正VPI的目的。

腭咽瓣及括约肌瓣腭咽成形术是目前应用最广可靠的矫正VPI的手术方式[14,15]。

Schoenborn[16] and Hynes[17,18]最早描述了腭咽瓣及括约肌瓣手术方法。

之后有许多改良的手术以期望提高术后效果。

Hynes[17,18]在1967年回顾了他20年腭咽成形术经验并报道约有20%的失败率。

他指出提高成功率的方法之一是在行括约肌瓣修复VPI时尽量多的切取利用咽后肌肉。

Orticochea[19]推广应用了动态括约肌瓣（软腭在前，腭咽壁在两侧，咽后壁上括约肌）。

后来Jackson and Silverton[6]通过切取提升扁桃体窝两侧肌肉瓣结合腭咽肌改良了腭咽成形术。

Riski等[20]通过提高腭咽瓣蒂部位置改良Orticochea腭咽成形术以期望达到改善语音的目的。

虽然有许多改良手术，但因为术后VPI的再次手术率仍有约13%到23%[9]。

Riski等[11]1992年报道了139例括约肌瓣咽成形术通过区分高鼻音及正常鼻音评估术后成功率达78%。

Witt等[10]等发现无论是咽后壁瓣还是括约肌瓣术后VPI发生率约为15-20%。

他们通过鼻内窥镜及动态录影显示失败的原因大多因为皮瓣缝合处裂开或咽侧壁不适导致术后发音不佳。

Barot等[21]亦报道腭咽成形术后9年VPI发生率约为15%。

至今缺少报道术后修复腭咽成形术后的方法。

Witt等[10]在1998年回顾了13例患者一期腭咽成形术后VPI这一难题。

他们通过再次在原供区翻瓣或将侧壁与后中部边缘和中部皮瓣拉紧改善语音。

此类修复术后仍有38%（5/13）的患者术后仍存在VPI。

123例患者中有20位患者需要过手术修复括约肌瓣术后VPI的问题。