四步触诊操作流程及评分标准
一、操作目的
通过四部触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少。
二、物品准备
检查床、洗手液、纸、笔
三、操作流程
报告：（我是产科护士××，我操作的项目是四部触诊，现用物准备完毕，是否开始，请指示？是！），→洗手（六部洗手法）戴口罩→取出医嘱卡核对→了解孕妇既往健康情况向孕妇做好解释→嘱排空膀胱→关闭门窗，屏风遮挡→协助病人仰卧于检查床上→暴露腹部→双腿略微外展，腹肌放松→检查者位于孕妇右侧→手要温暖，动作轻柔，分四步进行触诊→第一步：检查者面向孕妇，两手置子宫底部,了解子宫外形,并测得宫底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断在宫底部的胎儿部分→第二步：检查者左右手分别置于孕妇腹部左右侧,一手固定,另一手稍用力深按检查,两手交替,仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置→第三步：检查者右手拇指与其余四指分开,置于耻骨联合上方握住胎儿先露部,进一步查清是胎头还是胎臀,左右推动以确定是否衔接→第四步：检查者面向孕妇足端，将两手分别置于先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按,再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露入盆的程度→记录并告知检查结果→协助病人穿好衣服→整理床单位及用物→洗手
四、应知应会
1、什么是四步触诊？
答：是产前检查的重要组成部分，通过触诊检查了解子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接的四步检查手法。
2、四步触诊的注意事项？
答：①向孕妇解释目的，帮助孕妇摆好体位, 减少衣着暴露。②触诊时手法轻柔,减轻孕妇的不适感。③触诊结束后,要告知孕妇触诊结果。
3.什么是胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位？
答：胎姿势：胎儿在母体子宫内的姿势。正常的胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。胎体纵轴与母体纵轴相平行者，称纵产式；若两个纵轴相垂直，称横产式；若两个纵轴相交叉，称斜产式。分娩时以纵产式居多。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。纵产式的胎先露分为头先露和臀先露；横产式为肩先露。极少数胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称混合先露。胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。
四步触诊操作考核及评价标准
科室：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿分数：＿＿＿＿＿
项目操作标准--评分标准标准
分值
扣分
点
操作准备10分1.衣帽整齐，洗手，修剪指甲、洗手、戴口罩一项不符扣1分 5
2.物品准备：检查床、洗手液、纸、笔少一种物品扣1分 5
评估要
点10分1.评估病人病情及孕周是否为高危妊娠评估不全一次扣2分 5
2.评估环境、温度、光线、隐蔽程度及孕妇的
反应
评估不全一次扣2分 5
操作要点65分1.协助孕妇取合理体位，仰卧屈膝位，暴露腹
部
一项不符扣2分 2 2. 第一步：检查者面向孕妇，站于孕妇右侧，
两手置子宫底部,了解子宫外形,并测得宫底
高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然
后以双手指腹相对轻推，判断在宫底部的胎儿
部分
一项不符或漏项扣2分
检查判断不清一项扣2-5
分
15
3. 第二步：检查者左右手分别置于孕妇腹部
左右侧,一手固定,另一手稍用力深按检查,两
手交替,仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置
15
4. 第三步：检查者右手拇指与其余四指分开,
置于耻骨联合上方握住胎儿先露部,进一步查
清是胎头还是胎臀,左右推动以确定是否衔接
15
5.第四步：检查者面向孕妇足端，将两手分别
置于先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按,
再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先
露入盆的程度
15
6、协助孕妇整理衣物，起身。
一项不符扣1-2分
2 7、整理用物、归位。 1
指导要点10分1.告知孕妇四部触诊的意义及配合方法一项未告知扣1分 5
2.告知孕妇检查前排尿，沟通宣教技巧好，语
言通俗易懂。
一项未落实扣1分 5
理论
5分
掌握四步触诊的方法及注意事项一项不能掌握扣1分 5
总分100 主考老师：考核日期：
腹部触诊 实践技能考试时，腹部触诊要注意触诊手法、压痛及反跳痛、肝脏、脾脏触诊法及注意事项。 1.腹部触诊方法 (1)被检查者应排尿后取低枕仰卧位，双手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。 (2)检查者立于被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，手法要轻柔。 (3)按顺序触诊腹的各部。一般从左下腹开始，逆时针方向进行检查；原则是由下而上、先左后右、从健康部位逐步移向病变区域。 (4)边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者应给以安慰和解释。 (5)触诊手法的应用：①浅触诊法：腹壁压陷1cm左右，用于检查腹壁的紧张度，表浅的压痛、肿块、搏动和皮下脂肪瘤、结节等；②深触诊法：腹壁压陷2cm以上，用于检查压痛、反跳痛以及腹腔脏器、腹内肿物的状况；③滑动触诊法：触及腹腔脏器或肿块时，在其上作上下、左右的滑动触摸，以了解脏器或肿块的形态及大小；④双手触诊法：用于检查肝、脾、肾和腹腔内肿块等；⑤浮沉(冲击)触诊法：用于大量腹水时检查深部的脏器和肿块；⑥钩指触诊法：用于肝、脾检查。 (6)注意事项：①为避免被检查者腹肌紧张，检查者可先将手掌置于腹壁上，使被检查者适应片刻，再行触诊检查；②检查时可同时与被检查者交谈，转移其注意力，减少腹肌紧张；③各种触诊手法应结合不同的检查部位，灵活应用。 2.压痛及反跳痛 (1)压痛：正常腹部触诊时无疼痛感，重按时可有一种压迫感。触诊时，由浅入深进行按压，发生疼痛者，称为压痛。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如果抓捏腹壁或仰卧屈颈抬肩时触痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。 压痛的部位常提示相关腹腔脏器的病变。临床常见的压痛点和压痛部位有：①阑尾点叉称麦氏点，位于脐与右髂前上棘连线的外1／3处，阑尾炎时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊炎时此处有明显的压痛；③急性肝炎时，可在右季肋部、上腹部产生压痛；④十二指肠溃疡可在中上腹部产生压痛；⑤胰腺炎症，可在左侧腹部产生
河南省肿瘤医院 腹部触诊流程与评分标准 科室姓名：主考老师：分数
腹部检查相关注意事项与知识点： 一、注意事项： 1.可以边检查边交谈，分散被检查者注意力，以减少腹肌紧张，注意被检查者面部表情。 2..避免用指尖猛戳病人腹部，每检查一个区域后，检查者手应提起并离开。 3.如果估计被检查者肝脏、脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。 4.视诊发现全腹膨隆见于腹腔积液、积气、胃肠胀气、腹腔巨大包块。局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤／炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质，需进行进一步检查。视诊内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波等。 5.病理状态下可见腹壁静脉曲张。判断曲张静脉的血流方向方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上，然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后抬起该手指，看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向。门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称“海蛇头”；上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。 二、腹部分区： （1）体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。 （2）腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。 1）九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。
2）四分区法：通过脐画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。 3）七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。 三、肝脾大测量 1．肝肿大的测量： 1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。 2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。 3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。 正常肝脏：肋下≤lcm，剑下≤3一5cm，上下径9—11cm。 弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。 局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。 2、脾大的测量： 1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。 2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。 3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第二、三测量。 轻度肿大（肋下<2cm）：见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎； 中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。 重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。
产科腹部四步触诊法 一、适应症（10分） 产前检查中，为检查：①子宫大小、②胎产式、③胎先露、④胎方位以及胎先露部是否衔接时采用此方法。 二、操作顺序（10分）（每一步操作2.5分） 第一步手法：检查者两手置于宫底部，了解子宫外形并测得弓底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后两手指腹相对轻推，判断宫底部胎儿部分； 第二部手法：检查者左右两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。 第三步手法：检查着右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎先露是胎头还是胎臀，左右推动确定是否衔接。 第四步手法：检查者左右手分别置于耻骨联合上胎先露部的两侧，向骨盆方向深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并正确胎先露部深入盆的深度。 三、熟练程度（10分） 正确回答90﹪内容9～10分，回答80﹪7～8分，回答70﹪5～6分，依次类推。 四、无菌观念（10分） 1.注意衣帽整齐。（7分） 2.检查完产妇后，应洗手。（3分）
五、注意事项（10分） 1.在作前三步手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者则应面向孕妇足端。 2.做第一步手法时，若先露为胎头，则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。 3.做第二步手法时，平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，有助诊断。（2分） 4.做第三步手法时，若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆，如果已衔接，则胎先露部不能被推动。（1分） 5.做第四步手法时，若胎先露部为胎头，在两手下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起称为胎头隆突。枕先露时，为额骨与胎儿肢体同侧，面先露时，胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。（2分） 6.经4步触诊法，若胎先露部难以确定时，可行肛诊或阴道内诊协助诊断。 (1分）
四步触诊操作流程及评分标准 一、操作目的 通过四部触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少。 二、物品准备 检查床、洗手液、纸、笔 三、操作流程 报告：（我是产科护士XX，我操作的项目是四部触诊，现用物准备完毕， 是否开始，请指示？是！），f洗手（六部洗手法）戴口罩f取出医嘱卡核对f 了解孕妇既往健康情况向孕妇做好解释一嘱排空膀胱一关闭门窗，屏风遮挡f协助病人仰卧于检查床上f暴露腹部f双腿略微外展，腹肌放松f检查者位于孕妇右侧f手要温暖，动作轻柔，分四步进行触诊f第一步：检查者面向孕妇，两手置子宫底部，了解子宫外形，并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断在宫底部的胎儿部分f第二步：检查者左右手分别置于孕妇腹部左右侧，一手固定,另一手稍用力深按检查，两手交替,仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置f第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接f第四步：检查者面向孕妇足端，将两手分别置于先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按,再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露入盆的程度f记录并告知检查结果f 协助病人穿好衣服f整理床单位及用物f洗手 四、应知应会 1、什么是四步触诊？ 答：是产前检查的重要组成部分，通过触诊检查了解子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接的四步检查手法。 2、四步触诊的注意事项？ 答：①向孕妇解释目的，帮助孕妇摆好体位，减少衣着暴露。②触诊时手法轻柔, 减轻孕妇的不适感。③触诊结束后，要告知孕妇触诊结果。
腹部检查 腹部范围检查方法：按视、听、叩、触的顺序进行 一、腹壁静脉 门静脉高压时：腹壁静脉血流以脐为中心呈放射状 上腔静脉梗阻时，腹壁和胸壁的静脉血流方向向下 下腔静脉梗阻时，腹壁静脉血流向上 二、肠鸣音 正常：肠鸣音大约每分钟4～5次 1.肠鸣音活跃>10次/分 见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等 2.肠鸣音亢进>10次/分 3.肠鸣音减弱 4.肠鸣音消失 见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻。 三、振水音 正常：餐后或饮入大量液体时，可出现振水音。 异常：清晨空腹或餐后6～8小时以上仍能听到振水音，提示胃内有较多液体潴留，见于幽门梗阻和胃扩张等。 四、移动性浊音叩诊 检查移动性浊音是判断腹腔内有无积液的重要方法。 移动性浊音：腹部叩诊出现的因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。 正常人无移动性浊音。若出现移动性浊音阳性，提示腹腔内游离腹腔积液达1000ml以上。 五、触诊——触诊是腹部检查的主要方法 方法：触诊时，病人取仰卧位，两腿屈起并稍分开，以放松腹肌。护士站于病人右侧，面对病人，前臂与腹平面在同一水平。先全腹触诊，后脏器触诊。全腹触诊时，先浅触诊，后
深触诊，一般自左下腹开始沿逆时针方向依次检查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成病人感受的错觉。边触诊边观察病人的反应与表情。 1、反跳痛 护士的手指在触诊压痛处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，若病人感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。 反跳痛是壁腹膜受炎症累及的征象，见于急、慢性腹膜炎。腹膜炎病人腹肌紧张、压痛常与反跳痛并存，称腹膜刺激征。 2、肝脏触诊 肝脏触诊时，除须保持腹壁放松外，应嘱病人做深而均匀的腹式呼吸以使肝脏随膈肌运动而上下移动。 单手触诊法较为常用，护士将右手平置于右锁骨中线上估计肝下缘的方，4指并拢，掌指关节伸直，示指前端的桡侧与肋缘平行或示指与中指的指端指向肋缘，紧密配合病人的呼吸运动进行触诊。 病人深呼气时，腹壁松弛下陷，指端随之压向深部；深吸气时，腹壁隆起，触诊的手稍落后于腹壁随之抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏。如此反复，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝缘或肋缘为止。 ①正常： 一般触不到肝脏，少数可触及，但其下缘于深吸气末肋下不超过1cm，剑突下不超过3cm。 ②压痛 当右心衰竭引起肝淤血肿大，用手压迫肝脏时，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。 3、脾脏触诊 正常脾脏位于左季肋区，相当于第9～11肋的深面，肋缘下不能触及。 4、胆囊触诊 ①胆囊肿大 肿大的胆囊超出肝缘及肋缘时，可在右肋下的腹直肌外缘处触及。 ②胆囊触痛与Murphy征阳性 检查时，护士将左手掌平置于病人的右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋
四步触诊技术规范 正常的胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交又于胸腹前。胎产式包括纵产式和横产式，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，每个指示点与母体骨盆入口的不同位置构成不同胎位。 妊娠未达28周时胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠达32周及以上后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定，但亦有极少数胎儿的姿势和位置在妊娠晚期发生改变，胎方位甚至在分娩期仍可改变。胎儿位置的诊断需要根据腹部四步触诊、阴道或肛门检査、超声检查等综合判断。 1.胎姿势( fetal attitude)指胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形 2.胎产式( fetal lie)指胎体纵轴与母体纵轴的关系(图5-2)。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式( longitudinal lie)，占足月妊娠分娩总数的99％;胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式( transverse lie)，仅占足月分娩总数的0.25％;胎体纵轴与母体纵轴交又者，称为斜产式。斜产式是暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。 3.胎先露( fetal presentation)指最先进入骨盆人口的胎儿部分。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。根据胎头
屈伸程度，头先露分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露，不完全臀先露可以分为单足先露、双足先露等。横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。 4.胎方位( fetal position)指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横的不同位置构成不同胎位。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。 四步触诊 1.腹部检查孕妇排尿后仰卧，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 (1)视诊:注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 (2)触诊:妊娠中晚期，应采用四步触诊法( four maneuvers of Leopold)检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。在做前3步手法时，检查者面向孕妇头侧，做第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。软尺测量子宫高度(耻骨联合上缘至子宫底的距离)。子宫高度异常者，需做进一步的检查如重新核对预产期、超声等。腹部向下悬垂(悬垂腹)，要考虑可能伴有骨盆狭窄。 第1步手法:检査者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得
产科四步触诊 第1步手法 检查者两手置子宫底部，了解了宫外形并测得官底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则；若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。 第2步手法 1.检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检
查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背底向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。 第3步手法 检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，
进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第4步手法 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆上口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若
胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆上口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进人，该隆起部称胎头隆突。枕先露（胎头俯屈）时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露（胎头仰伸）时，股头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。
四步触诊法 四步触诊法是产前检查的常用方法，通过四步触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少。【适应症】 妊娠24 周以后。 【操作前准备】
检查者关闭门窗，遮挡屏风，手要温暖；孕妇排尿后，仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈外展，腹肌放松。 【操作过程】 前三步触诊时，检查者位于孕妇右侧并面对孕妇头部，第四步触诊时，检查者则面对孕妇足部，动作要轻柔。 1. 第一步检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度，估计宫底高度与孕周是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软不规则的为胎臂。 2.第二步检查者双手置于子宫两侧，一手固定，另一手深按，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满者为胎背，高低不平，有结节者为胎儿肢体。 3. 第三步检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是头还是臂；再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动提示未入盆，反之提示入盆。 4. 第四步两手分别插入先露部两侧，向骨盆入口深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。
腹部触诊 第一操作流程文字 目得： 1、触诊就是用医生手指或触觉来进行体格检查得方法。 2、触诊时结合解剖部位及脏器、组织间得关系进行分析方有诊断价值。 3、通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）得物理特征。 4、帮助医生对检查部位及脏器就是否发生病变提供直观得重要依据。 用物准备： 屏风，需要时备手套，必要时准备木板。 二、操作前评估 1、告知：操作得原因、方法、可能出现得不适，征得患者同意。 2、心理：了解患者得心理状态，交待注意事项，消除患者及家属恐惧。 3、认知：对腹部触诊得认知。 4、、环境：隐蔽程度、清洁、安全。 三、操作计划 1、操作者：仪表符合要求，修剪指甲，洗手，必要时戴口罩无菌手套。 2、用物：按需备齐用物，放置合理。 四、实施操作 1、触诊时必需紧密结合解剖部位及脏器、组织间得关系进行分析方有诊断价值。触诊可用于检查身体任何部位，在腹部检查时尤为重要，病人取平卧位，双下肢屈曲，使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏；取直立位，上身稍前倾来触肾脏。触诊时，检查者应以整个手掌平放在病人腹部，手应温暖，动作要轻。手过凉或用力过大过猛，可造成腹肌紧张，使触诊检查不能顺利进行。触诊应先从正常部位开始，逐渐移向病变区域,最后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在最后进行。一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。触诊前应教会病人进行深而均匀得腹式呼吸。检查时要注意病人得表情，尤其就是检查压痛、反跳痛等。 2、常用触诊得方法有：（一）直接感触法：以手掌或手指直接轻置于体表被查部位，以感触被检查部位得温度高低、有无细震颤或搏动感等，主要用于体表检查。 （二）浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节与腕关节得运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中得包块、关节腔积液、肿大得表浅淋巴结、胸腹壁得病变等。检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间得关系等。 （三）深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了
医学好东西腹部检查（三）—触诊 触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。 一、腹部触诊检查要点 1.根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位。 腹部触诊体位 2.检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。 3.检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。
腹部触诊顺序 4.若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。 5.合理应用不同触诊法。如浅部触诊法，目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节)等。为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击)触诊法。有时还要用双手触诊(双合诊)感知脾、肾、子宫等脏器。
浅部触诊法 二、腹部触诊内容主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下： (一)腹壁紧张度(abdominal wall tensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。 1.腹壁紧张度增加 (1)全腹紧张度增加有以下几种： 1)腹部饱满感触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。 2)板状腹(board-like rigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。 3)揉面感(dough kneading sensation)或柔韧感指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。 (2)腹壁局部紧张度增加常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。 另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。 2.腹壁紧张度减低表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。 (1)全腹紧张度减低见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。 (2)局部紧张度减低腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。
实践一腹部四步触诊考核标准 一、操作时间：40分钟 二、操作用物：孕妇人体模型、检查床、软尺、洗手液、护理记录单、笔。 三、操作步骤及评分标准（100分） 项目总分项目 内容 技术操作要求分值扣分得分 素 质 要 求(6分) 服装 服饰 服装鞋帽整洁，着装符合职业要求（2分） 2 仪表 举止 仪表大方，举止端庄，轻盈矫健（2分） 2 态度 语言 语言流畅，态度和蔼，面带微笑（2分） 2 操 作前准备(12分) 病人 通过护士解释，病人了解该项操作的目的，愿意 合作（表述）（2分） 2 环境温湿度适宜、安静整洁（口述）（2分） 2 用物用物齐全，摆放科学、美观（2分） 2 护士修剪指甲、洗手、戴口罩（各2分） 6 四 步 触 诊(68分) 核对 解释 核对病人床号、姓名、医嘱（2分） 向病人或家属解释（2分） 4 病人 准备 嘱病人排空膀胱（2分） 协助病人仰卧屈膝于检查床上，暴露腹部，腹肌 放松（6分） 8 第一 步 检查者位于孕妇右侧并面对孕妇头部(3分) 检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度， 估计宫底高度与孕周是否相符(5分) 再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪 一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形 状不规则为胎臀（8分） 16
第二步检查者双手置于子宫两侧，一手固定，另一手轻 轻深按，两手交替进行（5分） 分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平 坦饱满者为胎背，高低不平部分为胎儿肢体（5 分） 10 第三步检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合 上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是胎 头还是胎臀（8分） 再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动 提示未入盆，反之提示入盆（5分） 13 第四步检查者面对孕妇足部（3分） 两手分别置于先露部两侧，向骨盆入口方向轻轻 摇晃并往下深压，复核先露部的诊断是否正确， 并确定先露部入盆程度。（7分） 10 整理记录协助病人穿好衣裤（2分） 整理用物（2分） 交待注意事项并记录（2分） 洗手（1分） 7 评价(12分) 操作 方法 程序正确，动作规范，操作熟练（5分） 5 操作 效果 体现爱伤观念，操作结果准确、有效（5分） 5 护患 沟通 解释合理有效，体现人文关怀，病人满意（4分） 4 总分100分
腹部检查操作步骤及要求 腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故遵循望、听、叩、触的顺序进行为宜。 1．腹部的形态或轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等；局部膨隆见于肿块或增大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷多见于手术后疤痕收缩。 2．腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。 3．腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。 4．腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。 5．胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻患者上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻患者可见梯型肠型，蠕动方向不一致。 6．上腹部搏动：病理情况见于右室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。 【听诊】 1．肠鸣音：要求听诊3－5分钟，注意其频率、音调及强度。正常频率为4～5次／分钟，超过10次／分钟为频率增多，0－l次／3－5分钟称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机构性肠梗阻。 2．振水音：医生用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2－3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音，见于幽门梗阻或胃储留的病人。 3．心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音；肝癌肿块压近肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。 4．摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。 【叩诊】 1．肝叩诊： ⑴肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9－11cm。 （2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脏肿、肝炎等。 2，胃泡鼓音区叩诊；为于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。3脾叩诊；正常在左腋中线9一11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为5－7cm。 4．肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手掌握用轻到中度的力量叩击左手背。正常无肾叩痛。 5．膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。 6．移动性浊音叩诊法：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向
妊娠腹部四步触诊检查法 一、目的 四步触诊是孕中、晚期产科腹部检查方法，检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、适应证 孕中、晚期孕妇。 三、禁忌证 无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已经有宫缩者，应避开宫缩，且动作务必轻柔。 四、操作前准备 1.物品准备:皮尺、洗手液。 2.检查者准备:清洁双手O 五、操作步骤 1.体位:孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松，检查者站在孕妇的右侧，在作前三步于法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。 2. 第一步:检查者将左手置于宫底部，描述宫底距离脐或剑突 的指数，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符;两手置于宫底部，以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而 圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 3. 第二步:确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。 4. 第三步:检查者右手拇指与其他4 指分开，置于骨盆入口 注意:为消除孕妇的紧张情绪，检查者要态度和蔼，并向孕妇解释操作的必要性。 注意:检查者要清洗双手，天气较冷时要轻搓双手，使双手温热开始检查。 注意:一手轻按的同时另一手固定不动，之后交换进行。
上方握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定 是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆;若不能 被推动，则示已衔接。 注意:第四步检查者 面向孕妇足端5. 第四步:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆人口向 下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入 盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎 头隆起部阻挡，该隆起部为胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨， 与胎儿肢体同侧;面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 六、相关知识 四步触诊是通过腹部触诊的方式了解胎儿大小及胎位的物理诊 断方法。 每月妊娠子宫大小:12 周末耻骨联合上2-3 横指;16 周末脐 耻之间;20 周末脐下1 横指;24 周末脐上1 横指;28 周末脐上3 横 指;32 周末脐与剑突之间;36 周末剑突下2 横指;40 周末脐与剑突之 间或略高。 (北京大学人民医院黄振宇王山米) 参考文献 1.乐杰主编.妇产科学.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008. 2. 丰有吉，沈铿主编.妇产科学.第 2 版.北京:人民卫生出版社，2009. 测试题 1.四步触诊第一步于法错误的是 A.检查者站立在孕妇右侧，动作轻柔 B.检查者双手置于宫底部，并划线标记宫底位置 C. 若宫底位置不明显可嘱孕妇双腿略屈曲使腹肌放松 D. 检查者双手指腹相对交替轻推了解宫底部胎儿部分 E 孕妇头部稍垫高 2. 四步触诊第二步手法正确的是 A. 孕妇应该排空膀脱取左侧位 B. 检查者立于孕妇左侧 C. 检查者双手指置于孕妇腹部一侧 D. 双手同时轻推和深按 E. 若产妇有不适要减轻按压幅度 3. 对孕妇进行腹部检查时应该 A. 检查者立于孕妇左侧 B. 先听取胎心再进行四步触诊 C. 当出现宫缩后要暂停测量 D. 对前置胎盘的孕妇禁做四步触诊，只测量宫高腹围 E 孕28周前不用做四步触诊 4. 对某孕妇进行四步触诊时哪项是错误的 A.孕妇应该排空膀胱
腹部检查操作步骤及要求 Final approval draft on November 22, 2020
腹部检查操作步骤及要求 腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故遵循望、听、叩、触的顺序进行为宜。1．腹部的形态或轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等；局部膨隆见于肿块或增大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷多见于手术后疤痕收缩。2．腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。3．腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。4．腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。5．胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻患者上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻患者可见梯型肠型，蠕动方向不一致。6．上腹部搏动：病理情况见于右室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。 【听诊】1．肠鸣音：要求听诊3－5分钟，注意其频率、音调及强度。正常频率为4～5次／分钟，超过10次／分钟为频率增多，0－l次／3－5分钟称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机构性肠梗阻。2．振水音：医生用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2－3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音，见于幽门梗阻或胃储留的病人。3．心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音；肝癌肿块压近肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。4．摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。 【叩诊】 1．肝叩诊： ⑴肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9－11cm。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脏肿、肝炎等。2，胃泡鼓音区叩诊；为于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。3脾叩诊；正常在左腋中线9一11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为5－7cm。4．肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手掌握用轻到中度的力量叩击左手背。正常无肾叩痛。5．膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。6．移动性浊音叩诊法：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后请病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音变为鼓音，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。 【触诊】1、触诊方法（1）浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。（2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，作缓慢的腹式呼吸运动，医生用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊、呼
实验一四步触诊法 四步触诊法是产前检查的常用方法，通过四步触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少。 【适应症】 妊娠 24 周以后。 【操作前准备】 检查者关闭门窗，遮挡屏风，手要温暖；孕妇排尿后，仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈外展，腹肌放松。 【操作过程】 前三步触诊时，检查者位于孕妇右侧并面对孕妇头部，第四步触诊时，检查者则面对孕妇足部，动作要轻柔。 1. 第一步检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度，估计宫底高度与孕周是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软不规则的为胎臂。 2.第二步检查者双手置于子宫两侧，一手固定，另一手深按，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满者为胎背，高低不平，有结节者为胎儿肢体。 3. 第三步检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是头还是臂；再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动提示未入盆，反之提示入盆。 4. 第四步两手分别插入先露部两侧，向骨盆入口深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。 实验二骨盆测量 骨盆是胎儿娩出的必经通道，其大小、形态和各径线的长短直接关系到分娩能否顺利进行。临床测量骨盆的方法包括骨盆外测量和骨盆内测量。骨盆外测量可间接反应骨盆的大小和形态，而骨盆内测量可直接反应骨盆的大小、形态，椐此判断头盆是否相称，进而决定胎儿能否经阴道分娩，因此，骨盆测量是产前检查必不可少的项目。 一、骨盆外测量
【适应症】 首次产前检查的孕妇 【操作前准备】 检查者关闭门窗，遮挡屏风，准备骨盆测量器，手要温暖；孕妇排尿后，仰卧于检查床上。 【操作过程】 1.髂棘间径（interspinal diameter,Is）取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离，正常值23～26cm。 2.髂脊间径（intercristal diameter,Ic）体位同上，测量两髂脊外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。 3.骶耻外径（external conjugate,Ec）取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm，第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝（Michaelis rhomboid）的上角，或相当于髂脊后联线中点下1～1.5cm处。 4.出口横径（transverse outlet,To）或称坐骨结节间径取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值8.5～9.5cm。 5.耻骨弓角度（angle of subpubic arch）用两拇指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指的角度，正常值为90o，小于80o为异常。 （二）骨盆内测量 【适应症】 适用于骨盆外测量狭窄者，一般于妊娠 24～36周进行。 【操作前准备】 检查者关闭门窗，遮挡屏风，准备无菌手套、消毒碘伏棉球、无菌持物钳、消毒石蜡油、一次性臀垫和卫生纸。 【操作过程】 检查时，取膀胱截石位，严格消毒外阴，检查者戴无菌手套，涂以润滑油，示指、中指放入阴道，测量的主要径线有： 1.对角径（diagonal conjugate,Dc或称骶耻内径）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为1 2.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径（conjugate vera）,方法是：检查者伸入阴道的中指尖触骶岬上缘中点，示
妊娠腹部四步触诊检查法详细步骤及注意要点 Four Maneuvcrs of' Leopold 一、目的 四步触诊是孕中、晚期产科腹部检查方法，检查子宫大小、胎产式、胎 先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、适应证 孕中、晚期孕妇。 三、禁忌证 无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已经有官缩者，应避开宫缩， 且动作务必轻柔。 四、操作前准备 1.物品准备：皮尺、洗手液。 2.检查者准备： 清洁双手。 五、操作步骤 1.体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部， 双腿略屈曲稍分开，使腹部放松，检查者站在孕妇的右侧，在作前三步 手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。 注意：为消除孕妇的紧张情绪，检查者要态度和蔼，并向孕妇解释操作的必要性。 2.第一步：检查者将左手置于宫底部，描述官底距离脐或剑突的 指数，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符；两手置于官底部，以两手指 腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球 感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 注意：检查者要清洗双手，天气较冷时要轻搓双手，使双手温热开始检查。 3.第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧， 轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方 或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体 在活动。 注意：一手轻按的同时另一手固定不动，之后交换进行。 4.第三步：检查者右手拇指与其他 4 指分开，置于骨盆入口上方 握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。 若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接人盆；若不能被推动，则示已
浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能评分表 项目：四步触诊法
评委签名：时间：
提问：（20分,写在答题纸上） 1.首次产前检查的时间应从何时开始？（2分）产前检查主要目的是什么？（3分） 答案：首次产前检查的时间应从确诊早孕开始（2分）。产前检查的主要目的是：确定孕妇和胎儿的健康情况(1分)；估计孕期及胎龄(1分)；制定产科检查计划(1分)。 2．产科检查包括哪些内容？（8分） 答案：产科检查包括腹部检查（2分）、产道检查（2分）、阴道检查（2分）和肛门指诊检查（2分）。 3．月经规则的妇女怎样推算预产期？（3分）月经不规则的妇女该怎样推算预产期？（4分） 答案：月经规则的妇女可按末次月经推算孕产期，推算方法为：从末次月经第一天算起（1分），月份加9或减3(1分)，日期加7(1分)。 月经不规则的妇女可根据早孕反应开始时间(1分)、胎动开始时间(1分)、宫底高度(1分)和B超测得胎头双顶径值来推算孕产期(1分)。
浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能试题2 项目：骨盆外测量 题目： 小霞，女性，26岁，公务员。平素月经规则，末次月经2010年5月8日，行经如常。现停经28周，前来产前检查。要求：根据提供的设备在模拟人上进行相应的骨盆外测量，并回答问题。
设备和物品 1.项目名称：骨盆外测量 2.物品提供多功能妇科模型、骨盆测量器、普通诊察台、枕头、屏风、口罩、 帽子、检查记录单。 3.建议使用的模型名称： 型号FL1024 生产商北京医模
浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能评分表 项目：骨盆外测量 参赛队编号参赛人编号
四步触诊检查法 用物：速干手消毒剂 操作流程 1.洗手,戴口罩 2.解释并评估：至产妇床旁,请产妇说出床号、姓名,助产士复述其床号、姓名,核对腕带信息;无法正常沟通的产妇,双人核对腕带信息,向产妇解释操作目的并评估产妇的病情、合作程度、膀胱充盈情况 3.协助产妇排空膀胱 4.安置体位：协助产妇仰卧,双腿略屈曲,暴露腹部。助产士面向产妇头端 5.四步触诊第一步手法：将左手置于宫底部,描述宫底距离脐或剑突的指数,估计胎儿大小与妊娠月份是否相符(每月妊娠子宫的大小约为:12周末在耻骨联合上2-3横指;16周末在脐耻之间;20周末在脐下1横指;24周末在脐上1横指;28周末在脐上3横指;32周末在脐与剑突之间;36周末在剑突下2横指;40周末在脐与剑突之间或略高);两手置于宫底部,以两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部分:若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 6.四步触诊第二步手法：两手掌分别置于腹部左右两侧,一手固定,另
一手轻轻深按进行检查,两手交替,触到平坦饱满的部分为胎背,并确定胎背的朝向,触到可变形的高低不平部分胎儿肢体,有时能感到胎儿肢体在活动。 7.四步触诊第三步手法：右手拇指与其余4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动,表示尚未衔接入盆;若不能被推动,则已衔接。 8.四步触诊第四步手法：助产士面向产妇足端,左右手分别置于胎先 露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核实胎先露部的诊断是否正确:先露为胎头时,一手能顺利进入骨盆入口,另一手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部为胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧,还要确定胎先露部入盆程度。