幼儿园教师招聘体检表(增加项目)
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附件 3
幼儿园教师资格申请人员体检表
XX年龄性别婚否民族
2寸近期免
籍贯
现住
所
联系
冠
照片
〔加盖认定机构骑缝印〕既往病史
本人如实填写
右右右医师意见
矫正矫正
裸眼视力
视力度数
左左左
五
辨色力
听力左耳米右耳米官
鼻嗅觉鼻及鼻窦
科
签名口腔唇腭咽喉
其它
身高公分体重公斤医师意见
外
四肢关节
颈部
签名科
其它
血压医师意见
心脏
内
肺部
腹部器官
科
神经及精
神签名
其它
B超检查签名
胸部透视签名
化验检查
签名〔乙肝、肝功检测〕
心电图检查签名
淋球菌签名
梅毒螺旋体签名
滴虫签名
外阴阴道假丝酵
签名母菌〔念球菌〕
体检结论
负责医师签字:
体检医院
体检医院公章意见
年月日。
精品资料1适用文档
幼儿园教师资格认定体检表
所 属 区 县
体检编号
拟申报教师资格种类 幼儿园 认定学科 幼儿园
姓名
职业
现住址及 联系电话
学历
工作单位
既往病史
近期 免冠 一寸 照片
精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、结核、皮肤病、肾炎、关节炎、 哮喘、性传播疾病及其他疾病: 上述情况属实本人签字:
色 盲
左
听 力
右
身 高
胸部(心肺)
腹部 B 超
心电图
胸 透
妇科检查
化验检查
淋球菌( 肝功 血糖
以 上 项 目 由 本 人 如 实 填 写
其它眼病
嗅 觉 Cm
血压
) 滴虫( ) 假丝酵母菌(
尿常规
梅毒螺旋体
Kg mmHg
医师签字 医师签字
医师签字
医师签字
医师签字
医师签字
医师签字
医师签字
结论
体检合格(盖章)
体检不合格(盖章)
年 月 日
天津市教育委员会教师资格认定工作办公室印制
说明:
1. 体检人员须认真阅读《关于天津市教师资格认定体检安排的通知》 。
6 月 10-15 日到天津市县级以上医院( 月 日
性别 婚否
其它疾病
毕业学校 身份证号
出生年月 体重 民族 )
五 官 科 内
科。