幼儿园教师招聘体检表(增加项目)

教师资格申请人员体检表幼儿园
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既 往 病 史
（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五 官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹

2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
滴虫
检查者
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
其他
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请幼儿园教师资格人员体格检查表
（2010年12月制定）
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往
病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：

公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内 科
发育情况
签名
血 压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其 他
化验检查
（附化验单）
肝功能
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
其他
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医ห้องสมุดไป่ตู้盖章
年 月 日
附件3
河南省教师资格申请人员体检表
(幼儿园专用）
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他 受检者签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外 科
身高
备 注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。

乳腺
1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生□/□/□/□
妇科
外阴
1未见异常2异常□
阴道
1未见异常2异常□
宫颈
1未见异常2异常□
宫体
1未见异常2异常□
附件
1未见异常2异常□
其他*
辅助检查
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dl
血常规*
每次锻炼时间
40分钟
坚持锻炼时间
14年
锻炼方式
晨跑
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄岁□
开始饮酒年龄
2有异常
异常1
异常2
异常3
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他பைடு நூலகம்
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□
血管疾病

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米右耳米检源自者医师意见：签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
申请幼儿园教师资格人员体检表
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往
病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
（齿缺失——————+——————）
其它
胸正位片：医师签名：
化验检查
感染三项
肝脏功能
医师签名：
心电图
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

检 查
淋 球 菌
梅毒螺旋体
医生签字
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
滴 虫
心
电
图
医生签字
化
验
单
粘
贴
处
化验项目：肝功、血糖、血常规、尿常规
体
检
结
果
以下部分请在符合的项目上“√”表示
结果：1、合格 2、不合格
体检医院盖章
医院负责人签字 填写日期： 年 月 日
认
定
机
构
意
见认定机构盖章ຫໍສະໝຸດ 填报日期： 年 月 日说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
心脏及血管
医生签字
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其 它
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫正度数
医生签字
左
左
矫正度数
其 它
耳
鼻
喉
科
听 力
右 耳
左 耳
医生签字
耳 疾
咽 喉
鼻及鼻窦
其 它
口腔科
唇 腭
医生签字
其 它
胸
部
X 线
透 视
医生签字
胸 片
检 查
（此项检查仅限于出现呼吸系统疑似病状者）
B 超
医生签字
化 验
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
申请认定幼儿园教师资格人员体检表
指定体检医院名称：体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期

（念珠菌）
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
ห้องสมุดไป่ตู้体检结论
负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见
（体检医院盖章）
年 月 日
备 注
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外 科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既 往 病 史
（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五 官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻

体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
AA县2019年招聘幼儿园教师体检表（增加项目）
姓名
性别
年龄
编号
民族
婚否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
照
片
既往史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他
申请认定教师资格人员签字：
身份证号
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
滴 虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
其他
其他检查
检查
结果
医生意见
医生签名： 检查单位：

嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
肝
脾
其他
外 科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既 往 病 史
（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五 官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
（念珠菌）
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见
（体检医院盖章）
年 月 日
备 注