劳动能力鉴定申请及病退申请表

劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。

法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。

病退鉴定申请
万州区劳动鉴定委员会办公室：
谭成宜，男，53岁，万州区孙家书房上街18号，于1975年在万县市胜利皮鞋厂工作，1978年到万县市百货大楼工作，1985年到太白建筑工程有限公司工作，2004年到重庆市雅奥园林工程有限公司工作。

参加基本养老保险为1975年。

本人在2008年体检时发现右肾表有1.0cm小瘤，当时没有进行特殊处理，2010年7月31日到医院体检时发现右肾团块阴影，以肿瘤可能性大。

2010年8月2日到四川省肿瘤医院复查结果是肾癌，于8月12日进行手术，切除右肾后，经病理诊断为（右肾）透明细胞癌，目前还在住院打干扰素α—2b针治疗。

以上情况足以证明本人的身体情况已不能胜任正常工作，请求办理因病提前退休。

申请人：
2010年9月28日。

临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
临沂市劳动能力鉴定委员会制
您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、报名所需材料：
1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。

3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。

二、注意事项：
1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。

2、申报时间：即时受理。

3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。

现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。

鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。

被鉴定人：(签字按手印) 年月日。

劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。

劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表
（疾病）
单位：
姓名：
菏泽市劳动能力鉴定委员会
温馨提示：请您在提出劳动能力鉴定申请，提交以下材料：
1、《劳动能力鉴定申请表》2份；
2、《病退人员住院病历审查情况登记表》1份；
3、申请人申请书1份；
4、申请人居民身份证或社保卡复印件1份；
5、近期免冠1寸照片3张（2张粘贴申请表上，1张用曲别针卡在申请表备用）；
6、真实有效的诊断证明、按照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；各类诊断证明、住院病历，均需加盖医疗机构红色专用印章；
7、本表所有信息要求填写完整、清晰，不可涂抹。

2.申报单位意见处按“情况属实，同意申报”填写；
3.县区社会保险经办机构意见处按“情况属实，同意申报”填写。

注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在惠州市人力资源和社会保障局网站（网址：）的首页>>公共服务信息>>资料下载>>工伤保险科栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。

惠州市劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

惠州市劳动能力鉴定委员会四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张和受伤部位与正面脸部4寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。

惠州市劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

惠州市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称（用人单位盖章及意见）联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

个人病退鉴定申请书尊敬的领导：您好！我是XXX，现年XX岁，XXX公司员工。

在此，我向您提出病退鉴定申请。

自从我参加工作以来，我一直兢兢业业、认真负责地履行自己的工作职责。

然而，命运弄人，在XX年，我不幸被诊断出患有严重疾病，导致身体状况日益恶化，无法继续正常工作。

在经过一段时间的治疗后，我的病情并未得到明显好转，因此，我迫切希望能够通过病退鉴定，以便尽早离开工作岗位，专心治疗，度过这段艰难时期。

我于XXXX年入职XXX公司，一直从事XXX工作。

在工作中，我始终以公司利益为重，全力以赴，认真负责。

然而，在XX年，我开始感到身体不适，经常出现疲劳、头晕、呕吐等症状。

起初，我以为这只是普通的感冒，并未太过在意。

然而，随着时间的推移，症状逐渐加剧，严重影响了我的工作和生活。

于是，我请假去医院进行检查，结果被诊断出患有严重疾病。

医生告诉我，我的病情较为严重，需要长期治疗和休养。

在经过一段时间的治疗后，我的身体状况依然没有明显好转，无法继续从事正常工作。

为了尽快恢复健康，我不得不辞去工作，专心治疗。

在此期间，我曾多次向公司领导提出病退申请，但由于各种原因，一直未能得到明确的答复。

现在，我再次向您提出病退鉴定申请，希望能够得到您的理解和帮助。

我深知，病退对我个人和公司都是一个沉重的打击。

然而，身体状况的现实让我不得不做出这个艰难的决定。

我真诚地希望，公司能够理解我的处境，同意我的病退申请，让我有机会尽快恢复健康，重新回到工作岗位。

在此，我向您表示衷心的感谢。

我会珍惜这次机会，努力治疗，争取早日康复。

同时，我也会尽自己所能，为公司的发展贡献自己的力量。

再次感谢您对我的关心和理解。

期待您的回复。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

余杭区单位在职职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定
申请表
姓 名 性 别 一 寸 照 片
参加工作时间
出生年月
社保编号
身份证号码 鉴定类别 1、因病
2、非因工伤残
患何种疾病 或伤残情况
具体 医疗 经过
申请人意见
签名：
年 月 日 单位
意见
年 月 日
主管部
门意见
年 月 日
备注：1、本表一式一份，填写表格后携带申请人身份证原件和复印件、基本养老保险缴费证明、一寸近期照片1张及相关病历资料原件和复印件。

2、病退鉴定一年两次，提交以上书面申请材料的时间为每年的四月和九月。

劳动能力鉴定申请鉴定表
这种申请表通常包括以下内容：
1. 个人基本信息，包括劳动者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。

2. 健康状况，包括劳动者的身体状况、患有的疾病或残疾情况等。

3. 工作经历，劳动者的工作经历和职业技能水平等情况。

4. 申请理由，劳动者申请劳动能力鉴定的原因和理由。

5. 其他相关材料，可能需要提交其他与劳动能力鉴定相关的证明材料。

在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要如实填写个人信息和健康状况等内容，并在需要提供相关证明材料时进行准备。

劳动者可以根据实际情况，附加其他支持材料以便更好地展示自己的劳动能力情况。

提交完整的劳动能力鉴定申请鉴定表后，劳动者需要等待相关
劳动能力鉴定机构的安排进行鉴定。

根据鉴定结果，劳动者可以获
得相应的劳动能力鉴定证书，该证书对于劳动者在就业、劳动保障
等方面具有重要的意义。

因此，在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要认真对待，确保信息的准确性和完整性。

蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申报表说明：此表一式两份，市劳动能力鉴定委员会办公室和申请人各持一份。

申请人凭此表领取鉴定材料，联系电话：2046165。

申请劳动能力鉴定须知一、申请劳动能力鉴定应提交如下材料，经初审材料齐全的予以受理。

（一）申请因工伤残项目鉴定：1、《蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表》一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、工伤认定书或其他有效工伤证明材料复印件1份；5、工伤医疗初次门诊病历以及住院病历复印件（加盖医院有效印章）各1份；6、参加工伤生活自理能力鉴定和因工确认的还需提供前次劳动能力鉴定伤残等级结论复印件。

（二）申请因病丧失劳动能力鉴定：1、《蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表》一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、历次门诊原始病历资料和住院病历复印件（加盖医院有效印章）以及反映相关病情的医学检查、化验报告单等资料各1份。

其中肿瘤患者须提供就诊医院出具的病理诊断证明，精神病患者须提供系统治疗5年以上，有两次以上住院病史；癫痫患者须提供2年以上系统治疗病历、脑电图和单位提供的日常发作情况等资料；5、被鉴定者是在职职工的应在申请表上加盖单位公章；是失业职工的应提交《失业证》原件（受理后退还本人）及复印件或其他证明其曾经参加工作的有效资料。

二、受理说明（一）办理提前病退手续的，单位职工参加基本养老保险缴费须满15年以上；（二）除有较明显硬性器官损伤外，对达不到系统治疗期限，或无二级以上医疗机构出具的住院病案、病症医学化验检查证明的，不予受理；（三）如经核实达不到规定标准的，或相关资料不全的，不予结论。

三、鉴定纪律对扰乱现场秩序、干扰专家工作不听劝告的，取消本次鉴定资格；对弄虚作假，提供虚假诊断资料的，一经查实取消其鉴定结论，并两年内不得再次申报鉴定。

蚌埠市劳动能力鉴定委员会2010年9月。