菏泽市劳动能力鉴定申请表

类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服
务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提
示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或
者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及
各项特殊检查（含X线片、CT/MRI检查报告，相关检验、化验结果)；未住院者，提供门诊病情证明和相关检查资料。

3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明
原件和复印件；
4.申请复查鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定
结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项
信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。

电话：XX
劳动能力鉴定申请表。

劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定（结论）表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。

劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

编号：劳动能力鉴定申请表
年月日
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.书面鉴定申请；
2.按规定填写的劳动能力鉴定表；
3.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；“老工伤”人员须提供证明其属于工伤的原始资料；
4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片3张；
5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；
6.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件；
7.申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；
8.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证；
9.需要提供的其它材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请须知
一、请用钢笔或水笔填写申请表内容
二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料；
1、劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘贴工伤职工本人一寸彩色近照相1张；
2、工伤认定决定书复印件1份；
3、工伤职工身份证复印件1份；
4、病历资料（包括：病历卡、疾病证明书、手术记录、影像学报告单，出院记录）原件1份；
6、工伤职工本人或者其近亲属申请劳动能力鉴定时，若表格中用人单位已盖章且签意见的，需提供用人单位详细地址；若用人单位不盖章，需等到工伤认定决定书生效之日后方可申请劳动能力鉴定。

7、申请时间：1月、4月、7月、10月。

劳动能力判定申请表
工伤员工姓名：
工认定工伤决定书编号：
一寸近期
伤
免冠彩色
职证件种类 ( 请在□内打√，单项选择 )居民身份证□
工照片
信其余□
息
栏身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
员工能否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□ 是□ 否
用人单位全称：
用
人
用人单位联系
单
位法定代表人
信人
息
栏
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
申请种类选择 ( 请在□内打√，单项选择) ：□首次判定□复查判定□其余
申
报申请事项选择 ( 请在□内打√，多项选择 ) ：□劳动功能阻碍程度□生活自理障事碍程度
项
信□延伸歇工留薪期确认□配置协助用具确认，申请配置项目
息申请主体 ( 请在□内打√，单项选择) ：
栏
□1、用人单位□ 2、工伤员工或许其近家属□3、社会保险经办机构
判定科目（请在□内打√选择 )
□1 骨科、烧伤科□ 2神经科、精神科□ 3职业病科□4眼科□ 5耳鼻喉科□6 其余
自己承诺：以上内容及所附其余材本单位承诺：以上内容及所附其余材料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法法律责任。

律责任。

申请人署名（盖印）：申请单位署名（盖印）：
年月年月日日。

山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）被鉴定人姓名：山东省劳动能力鉴定委员会制劳动能力再次鉴定（因工）须知【申报资料】本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，向山东省劳动能力鉴定委员会提交，并提交以下材料（审查原件，留复印件）：1.工伤职工身份证；2.认定工伤决定书；3.市级劳动能力鉴定结论；4.收到市鉴定结论时间的有效证明；5.有关病历材料（须加盖医疗机构印章）：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书、职业史、职业健康监护档案等。

6.医疗终结后受伤部位彩色照片（内伤和职业病可不提供）。

关于病历资料的说明：1.癫痫，提供2年以上的系统治疗资料。

2.原始病历材料和复印件均需加盖医院公章方可有效，盖章后再复印无效。

【鉴定须知】鉴定时须携带本人有效身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。

鉴定申请资料递交后按鉴定中心规定的时间到指定地点参加现场鉴定。

【填表说明】1.填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。

2.职业病受伤（发病）时间为职业病诊断证明书上诊断时间。

3.受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位。

4.认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号。

5.单位名称须与工伤认定书上一致；单位联系地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道。

6.身份证复印件请裁剪后粘贴到指定位置。

7.申报资料经受理后，不再返申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。

[收费标准]再次鉴定收费每人次500元（山东省物价局、山东省财政厅鲁价费函[2014]64号文）。

交费方式：当面交费或者邮局汇款。

邮局汇款地址：济南市燕子山路2号省转业军官培训中心502室，邮政编码：250014；收款人：山东省劳动能力鉴定委员会；请在附言处备注被鉴定人姓名，留好汇款人联系方式）。