针刺伤职业暴露上报表

针刺伤和锐器伤上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：_________________1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：备注□1.医生□2.护士□3.助产士□4.实习医生□5.护生□6.牙医□7.其它医技人员4、事故发生地点：备注□1.病房□2.手术室□3.急诊室□4.重症监护室□5.诊疗室（穿刺间、置管室）□6.病理科□7.儿科输液室□8.检验室□9.血透室□10.产房□11.血库□12.配药室□13.消毒供应室5、可否识别病人源（单选）：□1.是□2.否□3.未知6、病人源是否属高危人群：□0.否□1.血制品接受者□2.血友病□3.静脉吸毒者（可多选）□4.肝转氨酶升高□5.性病□6.血液透析□7.其他________7、是否为器械的初始用户（单选）：□1.是□2.否□3.未知□4.不适用8、器械是否受污染（单选）：□ 1.受污染□2.无污染□3.未知9、器械的初始用途（单选）：□1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________10、损伤发生于（单选）：□1.器械使用前□2.器械使用中□3.多步骤使用过程中各步骤之间□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器材□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12. 锐器收集器被锐器穿破□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病人□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________11、引起损伤的器械名称（单选）：备注□1.肌肉/皮下注射针头□2 头皮针□3.管芯针□4.采血针□5.椎管/麻醉针□6.手术缝针□7.手术刀片□8.病理标本刀片□9.手术剪□ 10.手术拉钩□11.骨钻□12.布巾钳□13.缝线□14.手术钳/ 镊□15.医药瓶/安瓿□16.骨片□17.指甲□18.牙齿□19.血标本玻璃管□20.毛细管□21.载玻片□22其它______________12、损伤部位：______________备选□1.右手指□2左手指□3右脚□4左脚□5其它部位（描述）13、损伤程度（单选）：□1.表面-少量出血或无出血□2.中度皮肤刺穿，有出血□3.严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他14、被穿透（单选）：□1.单副手套□2.双副手套□3.无手套□4.其他15、医护工作者的习惯用手（单选）：□1.惯用右手□2.惯用左手□3.其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程（单选）：□1.符合要求□2.不符合要求□3.未处理科主任或护士长确认签字：（必签）时间：18、暴露源已知情况（单选）:□1.已检测，已知源□2.未能检测，已知源□3.未知源20、暴露源的病原体(可多选)：□1.乙肝□2.丙肝□3.HIV □4.梅毒□5.其他（请详述）______________ 21、(慎填)如果暴露源HIV（艾滋病）检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗（单选）：□1.接种过一次□2.二次□3.三次□4.未接种□5.不确定23、咨询部门（不填）：24、所用药物（请详述）（不填）：25、结论（不填）：记录人签字（不填）：。

医务人员职业裸露状况登记表
1.科室：
2.姓名
3. 性别：男女
4.年纪：岁
5.裸露时间：年月日时分
6.职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其余
7.裸露方式⑴接触裸露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其余方式：□
8. 裸露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
9.裸露程度
⑴一级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量大且时间长；或
裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级裸露 ( 裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有显然可见的血
液)
10. 裸露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其余器材□
11.裸露锐器能否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
12.裸露发生时正在履行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其余
13.裸露后局部办理：⑴挤血□⑵冲刷□⑶消毒□⑷未办理□
14.能否接受预防治疗⑴是□⑵否□
15.裸露源血源流传性疾病状况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹ 其余
填写日期：年月日填表人
( 该表由医院感染科填写、保存)。

职业暴露报告表格 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
医务人员职业暴露登记表
一、一般资料
科室：姓名：性别：年龄：
工作类别：工龄：电话：
二、暴露源信息：
患者姓名：住院号：
病情：□HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □HCV □HIV □Antitp
三、受伤情况：
1、受伤时间：年月日
2、暴露部位：□完整皮肤□破损皮肤
□粘膜（□鼻□口腔□眼）
3、暴露方式：□锐器伤□黏膜接触□其他
4、暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物
□含有血液的医疗器械/物品□含有体液的医疗器械/物品5、暴露时操作：□注射□拔针□针头回帽□分离针头□采血□手术□穿刺□清理废物□导尿□吸痰□其他
6、暴露器械类型：□空心针□实心针□手术器械□其他
7、暴露前是否知道患者传染病情况：□知道□不知道
8、暴露时防护情况：□无任何防护
□有防护：
9、暴露次数：□首次受伤□曾经受伤（总共次）
四、暴露后处理：
1、暴露部位处理：□挤血□冲洗□消毒□局部包扎
2、暴露后进行血液检测：□是□否
3、暴露后接受治疗：□是（□HBIG □HB疫苗）□否
报告人：报告时间：
感控科：。

医务人员锐器伤及其他职业暴露登记表
一、基本情况
科室：姓名：性别：年龄：
电话：职业：是否正确使用个人防护用品：是□否□
是否接受过专业操作培训：是□否□是否接受过职业安全卫生操作培训：是□否□是否接种过乙型肝炎疫苗：是□否□接种乙肝疫苗后的反应：有抗体□无抗体□二、接触方式
（一）接触
1、皮肤：有破损□无破损□粘膜：□
2、接触部位：接触量：大□小□接触时间：长□短□
3、污染物来源：血液□体液（）其他（）（二）针刺或锐器割伤
1、何种器械：空心针□实心针□其他器械：
2、损伤程度、危险度：表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□
3、污染物来源：血液□体液（）其他（）（三）其他方式
1、致伤方式：抓伤□咬伤□其它：
2、破损、出血：有□无□
三、发生过程记录
1、发生时间：
2、发生地点：
3、发生经过：
4、事故原因初步分析：
四、接触后紧急处理
（一）皮肤：1.清水冲洗□ 2.是否用皂液：是□否□
3.是否挤出损伤处血液: 是□否□
4.消毒药物:
5．冲洗时间:（）min
（二）粘膜：1.生理盐水冲洗□ 2、清水冲洗□。

针刺伤和锐器伤上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：_________________1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：备注□1.医生□2.护士□3.助产士□4.实习医生□5.护生□6.牙医□7.其它医技人员4、事故发生地点：备注□1.病房□2.手术室□3.急诊室□4.重症监护室□5.诊疗室（穿刺间、置管室）□6.病理科□7.儿科输液室□8.检验室□9.血透室□10.产房□11.血库□12.配药室□13.消毒供应室5、可否识别病人源（单选）：□1.是□2.否□3.未知6、病人源是否属高危人群：□0.否□1.血制品接受者□2.血友病□3.静脉吸毒者（可多选）□4.肝转氨酶升高□5.性病□6.血液透析□7.其他________7、是否为器械的初始用户（单选）：□1.是□2.否□3.未知□4.不适用8、器械是否受污染（单选）：□ 1.受污染□2.无污染□3.未知9、器械的初始用途（单选）：□1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________10、损伤发生于（单选）：□1.器械使用前□2.器械使用中□3.多步骤使用过程中各步骤之间□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器材□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12. 锐器收集器被锐器穿破□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病人□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________11、引起损伤的器械名称（单选）：备注□1.肌肉/皮下注射针头□2 头皮针□3.管芯针□4.采血针□5.椎管/麻醉针□6.手术缝针□7.手术刀片□8.病理标本刀片□9.手术剪□ 10.手术拉钩□11.骨钻□12.布巾钳□13.缝线□14.手术钳/ 镊□15.医药瓶/安瓿□16.骨片□17.指甲□18.牙齿□19.血标本玻璃管□20.毛细管□21.载玻片□22其它______________12、损伤部位：______________备选□1.右手指□2左手指□3右脚□4左脚□5其它部位（描述）13、损伤程度（单选）：□1.表面-少量出血或无出血□2.中度皮肤刺穿，有出血□3.严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他14、被穿透（单选）：□1.单副手套□2.双副手套□3.无手套□4.其他15、医护工作者的习惯用手（单选）：□1.惯用右手□2.惯用左手□3.其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程（单选）：□1.符合要求□2.不符合要求□3.未处理科主任或护士长确认签字：（必签）时间：18、暴露源已知情况（单选）:□1.已检测，已知源□2.未能检测，已知源□3.未知源20、暴露源的病原体(可多选)：□1.乙肝□2.丙肝□3.HIV □4.梅毒□5.其他（请详述）______________ 21、(慎填)如果暴露源HIV（艾滋病）检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗（单选）：□1.接种过一次□2.二次□3.三次□4.未接种□5.不确定23、咨询部门（不填）：24、所用药物（请详述）（不填）：25、结论（不填）：记录人签字（不填）：。

平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名: _____ 性别__ 年龄____ 科室_________ 电_ 话2.暴露时间：____ 年___ 月___ 日___ 时_3.工作类别①医生；② 护士；③ 助产师；④ 技师；⑤ 行管人员；⑥ 医疗服务人员。

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：① 是；② 否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间① 小于5年；②大于5年；③大于十年。

5.既往传染史HIV 感染或携带①有；② 无。

乙肝感染或携带①有；② 无。

丙肝感染或携带①有；② 无。

6.暴露地点：_________ ；__暴露部位：______ 。

__7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。

②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。

word 可编辑.8．暴露程度① 一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③ 不知道。

11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥ 其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：① 知道；②不知道。

13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14.是否接受预防治疗：①是；② 否。

15.暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。

word 可编辑.17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝18.事情经过（本人填写）：19.局部处理（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21 治疗经过（本人填写）：22 随访（感染科）：word 可编辑.感染科签字：word 可编辑. 护士长签字：主任签字：。