工伤保险费申报表

工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。

工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。

工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。

工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。

护理等级由劳动鉴定委员会评定。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。

门诊次数
转外就医住宿费总额
住院药品费总额
住院检查治疗费总额
门诊原始票据张数
转外就医交通费总额
转外就医交通住宿原始票据张数
住院原始票据张数
申报待遇类别：1.医疗费；2.劳动能力鉴定费；3.一次性伤残补助金；4.丧葬费、一次性工亡补助金；5.住院伙食补助费；6.转外就医住宿费；7.转外就医交通费；8.一次性工伤医疗补助金。
经办人： 联系电话： 年 月 日
工伤保险待遇情况
社保局工伤生育科审核意见
审核：门诊医疗费元（人次），门诊费扣款元；
第一次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元;
第二次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
第三次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
电话：
工伤保险待遇申报表
填报单位（章）：
单பைடு நூலகம்：元
参保单位填写
职工姓名
性别
是否农民工
是（否）
身份证号码
是否职业病
是（否）
工（伤）亡时间
劳动鉴定委员会鉴定结论
是否老工伤
是（否）
是否先行支付
是（否）
伤残鉴定费
住院伙食补助费总额（市内）
护理依赖程度
医疗费总额（门诊和住院）
门诊费总额
住院伙食补助费总额（市外）
住院费总额（床日）

工伤保险申请表
工伤保险申请表
注意事项：
1. 请仔细填写每一项信息，并确保准确无误。

2. 如有必要，请提供相关证据或文件作为附件。

3. 如有任何疑问，请咨询本公司人事部门。

表格如下：
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
身份证件类型：
身份证件号码：
婚姻状况：
手机号码：
电子邮箱：
户籍地址：
现居住地址：
邮政编码：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
受伤或患病情况
受伤或患病的日期：
受伤或患病的时间：
工伤或患病地点：
伤情或病情描述：
是否已就医：
医院名称：
是否已取得诊断证明：医生姓名：
联系电话：
工作情况
所在公司名称：
公司地址：
邮政编码：
所属部门：
所属行业：
岗位名称：
入职日期：
离职日期（如已离职）：工作职责描述：
保险情况
申请工伤保险的原因：是否已购买工伤保险：保险公司名称：
保险单号：
其他信息
是否申请过失业救济金：
是否享受其他社会保险：
是否申请过其他补助金或报销费用：
是否具备其他相关保险：
请提供有效证明文件：
申请人声明
本人声明以上填写内容真实无误，如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：日期：
承办人意见
是否批准申请：
批准理由：
批准人签名：日期：
备注：请在填写完工伤保险申请表后，将申请表和相关证明文件一同递交给本公司人事部门。

工伤保险医疗费用报销申报
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写

1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；

工伤保险费补缴申请表范本.docx 工伤保险费补缴申请表范本填写说明1.请在以下表格中填写相应的信息，并确保准确无误。

2.所有填写项均为必填项，如有遗漏或填写错误，可能会导致申请无效。

3.请务必按照申请表要求提供相关支持文件，并在申请表中注明文件名称及数量。

4.申请人必须签字确认所有填写信息的真实性和准确性。

5.请将填写完整的申请表及相关支持文件一并提交至相关部门。

工伤保险费补缴申请表项目。

| 填写内容。

|申请单位。

|。

|联系电话。

|。

|申请日期。

|。

|办理人。

|。

|支付方式。

|。

|补缴年份。

|。

|补缴月份。

|。

|补缴金额。

|。

|补缴原因。

|。

|相关支持文件 |。

|注意事项1.申请单位和办理人需填写真实信息。

2.支付方式可选择银行转账、现金支付等方式。

3.补缴年份和补缴月份需填写具体的年份和月份。

4.补缴金额需填写具体的金额数字。

5.补缴原因可简要说明补缴的原因和背景。

6.相关支持文件指需要提供的与补缴申请相关的文件，如缴费凭证、合同等。

7.请注意核对所填写信息的准确性，以免影响申请的效果。

申请人声明本人郑重声明，所填写的申请信息真实、准确，如有不实或遗漏，愿意承担相应的法律后果。

申请人签名：________________________日期：________________________。

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。

4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。

医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。

申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。

申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。

2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。

3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。

4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。

以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。

如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。

工伤保险费申报表（表4－5）
年月
单位名称（章）：
单位编 号：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本期应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
填报人：
部门负责人：
单
位负责人：
年月 日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴 费人群相对应起来的部分。
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。

工伤补助金申请表
工伤补助金申请表
填表人：
单位：
联系电话：
一、事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过简述：
二、伤害情况：
1. 伤亡人员姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 工龄：
6. 伤亡人员与单位的关系：
7. 伤亡人员在事故中所受的伤害具体情况（包括伤残等级）：
三、相关证据提供情况：
1. 事故发生地点的照片（如果有）：
2. 事故现场勘查报告：
3. 伤亡人员医疗证明：
4. 伤亡人员劳动合同或工作证明：
5. 其他相关证据（如目击证人证词、实物证据等）：
四、申请补助费用：
1. 工伤补助金申请金额（按规定填写）：
2. 具体用途（请详细描述所需费用的具体用途）：
3. 相关费用支付方式（请填写支付方式，如银行转账、现金等）：
4. 收款账号及开户行（如需转账，请填写账号及开户行名称）：
五、申请人签字：
备注：请将填好的申请表和相关证据一并提交给单位人力资源部门，并及时关注补助金申请的进展情况。

申请人声明：本人填写的以上信息均真实有效，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。

宝鸡市工伤待遇申报表
工伤是指在工作过程中因工作原因受到的伤害，包括因工作原因导致的疾病。

对于发生工伤的职工来说，能够及时获得工伤待遇是非常重要的。

宝鸡市作为一个重要的工业城市，对于工伤待遇的申报和处理非常重视。

为了帮助受伤职工顺利申请工伤待遇，特制定了宝鸡市工伤待遇申报表，以便职工们能够及时、便捷地获得应有的待遇。

一、个人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、工伤情况
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤事故经过描述：
4. 伤情诊断结果：
5. 医院诊断证明：
6. 医疗费用清单：
三、申报材料清单
1. 个人身份证明复印件：
2. 工伤事故发生证明：
3. 医院诊断证明原件：
4. 医疗费用清单原件：
5. 其他相关材料：
四、申报人声明
本人郑重声明以上申报材料及内容真实有效，如有不实，愿意承担
法律责任。

以上就是宝鸡市工伤待遇申报表的内容要点，职工在申报时需要填
写完整、准确的信息，并准备好相关的申报材料。

在填写申报表时，职工应当注意认真核实所填写的信息，确保信息的真实性和准确性，以免影响工伤待遇的申报和处理。

同时，也要保留好相关的申报材
料原件和复印件，以备日后需要。

希望宝鸡市的职工们能够在遇到
工伤时，能够顺利获得应有的工伤待遇，早日康复重返工作岗位。

工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。

2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。

3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。

4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。

5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。

合肥市各类工程建设项目从业人员
工伤保险缴费申请表
填表日期：年月日金额单位缴费单位名称
（单位公章）
单位地址
单位负责人姓名
电 话
负责人身份证号码
单位经办人姓名
电 话
户 名
开户银行
银行账号
建设项目名称
工程地点
合同总造价
缴费比例
1.2‰
缴费金额
参保人数
工期
缴费人声明
此缴费申报表是根据《中华人民共和国社会保险法》及国家相关法律法规填报的，是真实、可靠、完整的。
声明人签章：
以下由税务机关填写：
受理人
受理日期
年 月 日
税务机关（签章）
注：本表一式四份，一份缴费人留存，一份税服务机关留存，一份人社部门留存，一份建设主管部门留存。

2.1-4级工伤职工领取伤残定期待遇须附本人在邮政储蓄银行开户的存折或卡复印件一份。
填报人：联系电话：填报日期：
门（急）诊医药费
住院医药费
交通食宿费
劳动能力鉴定费
辅助器具费
合计
一次性工伤医疗补助金、生活护理费、一次性工亡补助金、一次性丧葬补助金的计算标准均涉及“上年度”。由于上年度相关标准尚未颁布，申请以上上年度相关标准为计发基数报销相关待遇。
承诺单位(盖章)：年月日
备注：
1.工伤职工医疗终结及作出伤残鉴定后，由单位随带医疗相关资料向市社保局办理结算，工伤受理后在10个工作日内以转账方式将费用一次性支付给职工所在单位；
嵊州市工伤保险待遇申报表
申报单位（章）：
工伤者姓名
性别
联系电话
身份证号码
单位开户银行
单位账号
家庭详细地址
邮政编码
工伤发生日期
工伤认定时间
工伤认定书号
死பைடு நூலகம்时间
伤残鉴定结论书号
伤残等级
级
伤残鉴定时间
是否解除劳动关系
解除劳动关系时间
疾病诊断
治疗时间
年月日至年月日
费用申报详细情况
费用明细
发票数（张）
费用金额（元）

单位类型: 企业 参保人数 实际缴费人数 参 其 保 上 中 情 月 况 财政负担人数 单位负担人数 农民工人数 聘用、临时用工人数 工伤人数 供养亲属人数 缴费工资总额
年
月至
年
其 本 中Leabharlann 月号 经办机构自收缴费基数 财政负担 单位负担 缴费所属期
月 参保人数 实际缴费人数 新增参保人数 财政负担人数 单位负担人数 农民工人数 聘用、临时用工人数 新增工伤人数 新增供养亲属人数 新增缴费总额
青 海 省 工 伤 保 险 缴 费 申 报 表
缴费单位编号： 单位全称 缴 费 社会保登 单 记证编码 位 开户银行 帐 缴费方式
缴费项目 正常应缴 个人补收 合计： 金额合计（人民币）大写: 陆拾玖圆陆角整 费 率 应缴费额 单 位 申 声明人： 报 声 明 （公章） 年 经办人：（章） 日 户 名 帐 号 开户行 0.00% 69.60 转账票据上请注明转账费款所属期和8位单位编号 西宁市社会保险服务局工伤保险基金 2806000609024911860 工行西大街支行 经办人：（签字或盖章）
缴费合计
缴费比例 财政负担 单位负担
月缴费额 财政负担 单位负担
差额调整金额
财政负担 单位负
社保经办机 构审核
社保经办机构：（盖章） 月
本表一式三份，一份留缴费单位，一份社保经办机构审核后留存，一份送审计稽核部门审计稽核。

工伤保险医疗费用手工报销申报表（2022年参考新模板）
单位名பைடு நூலகம்（公章)：
社保登记证号：
姓名
性别
身份证号
工伤证号
工伤等级
就诊医院
认定部位和职业病名称
本次诊断
医疗类别（门诊、住院要分别填写申报表）
□门诊
年 月 日至年 月 日
报销单据数
□住院
年 月 日至年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额
项目名称
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
单位经办人员：电话：申报日期：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他项目由用人单位填写。
初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
申请人基本信息：
姓名：
联系电话：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
工作单位/雇主：
工作岗位：
所在部门：
工龄：
发生工伤情况：
工伤事件发生时间：
工伤事件发生地点：
工伤原因及经过：
工伤受伤部位及程度：
工伤证明材料清单：
1. 事故认定书原件及复印件；
2. 工伤医疗费用报销申请单及相关医疗发票、处方等原件及复印件；
3. 劳动合同原件及复印件；
4. 身份证原件及复印件；
5. 社会保险缴纳凭证原件及复印件；
6. 医院诊断证明书原件及复印件；
7. 其他相关材料复印件（如工伤赔偿协议、工资单等）。

请附上以上材料的复印件，并将原件保存，以备核对。

个人声明：
本人真实完整地填写了以上内容，并保证提供的所有资料和证明文件真实、有效。

如有虚假信息或不实情况，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，我同意相关单位对我的工伤情况进行核实，并配合提供更详细的资料。

申请人签名：
日期：
（备注：请认真填写并如实提供所需材料，工伤待遇需要经过相关部门的审核和认定，申请人应积极配合相关的工作。

）。