佛山市工伤保险待遇申报表

佛山市工伤保险待遇申报表
（□工伤□老工伤□离职两年职业病）
佛山市社会保险基金管理局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、此表一式两份（贴伤者一寸近照相片各一张，由单位盖章）。

社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。

3、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，以签收《佛山市ⅩⅩ区工伤保险待遇核报表》日期之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向社会保险行政部门申请行政复议，也可依法可向人民法院提起行政诉讼。

4、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。

5、申报带备资料：
①工伤职工身份证原件及复印件；
②《工伤认定书》或《老工伤人员确认意见书》；
③《劳动能力鉴定书》；
④医院诊断证明书、首诊病历原件和复印件、医疗费用发票、医疗费用明细清单（门诊和住院都要）、出院小结；
⑤因工伤死亡有供养亲属，应提供死者与被供养亲属关系的户籍证明材料、户口薄复印件、供养关系公证材料、死者的死亡证明及主要生活来源证明材料等；
⑥属交通事故的，必须提供交警部门的责任认定书和调解书原件及复印件；
⑦按实际情况应补充的其他资料。

6、要求将伤残（死亡）待遇发放到个人的，提供工伤职工（遗属）个人申请书(单位加意见并盖章)及银行存折复印件。

7、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出伤残鉴定申请。

工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。

2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。

3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。

4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。

5.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。

4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。

医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。

申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。

申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。

2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。

3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。

4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。

以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。

如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。

广东工伤死亡待遇申请表摘要：一、广东省工伤保险待遇申请条件二、广东省工伤保险待遇申请流程三、广东省工伤死亡赔偿标准四、广东省工伤死亡待遇申请表正文：一、广东省工伤保险待遇申请条件广东省工伤保险待遇申请条件主要包括以下几点：1.职工所在单位，应在职工发生工伤事故或者按职业病防治法规被诊断为职业病之日起30 日内，向所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2.工伤认定后，单位应按照《工伤保险条例》的规定，向工伤保险基金支付工伤保险待遇。

3.工伤职工或者其近亲属应按照《工伤保险条例》的规定，向社会保险行政部门申请工伤保险待遇。

二、广东省工伤保险待遇申请流程广东省工伤保险待遇申请流程如下：1.工伤认定：职工发生工伤事故或者被诊断为职业病后，单位应在30 日内向所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2.工伤认定审核：社会保险行政部门收到工伤认定申请后，应在15 日内对申请材料进行审核，作出工伤认定决定，并书面通知申请单位和工伤职工或者其近亲属。

3.工伤保险待遇申请：工伤认定后，单位应按照《工伤保险条例》的规定，向工伤保险基金支付工伤保险待遇。

工伤职工或者其近亲属应按照《工伤保险条例》的规定，向社会保险行政部门申请工伤保险待遇。

4.工伤保险待遇审核：社会保险行政部门收到工伤保险待遇申请后，应在15 日内对申请材料进行审核，作出工伤保险待遇支付决定，并书面通知申请单位和工伤职工或者其近亲属。

5.工伤保险待遇支付：工伤保险基金根据社会保险行政部门的决定，向工伤职工或者其近亲属支付工伤保险待遇。

三、广东省工伤死亡赔偿标准广东省工伤死亡赔偿标准包括以下几个方面：1.丧葬补助金：标准为6 个月的统筹地区上一年度职工月平均工资。

2.供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例支付给职工的配偶、子女、父母等供养亲属。

3.一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20 倍。

四、广东省工伤死亡待遇申请表广东省工伤死亡待遇申请表应包括以下内容：1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、单位名称等。

佛顺人社认工（）号佛山市工伤保险待遇申报表工伤职工：身份证号码：个人社保号：单位名称（盖章）：单位社保编号：单位经办：联系电话：申报日期：年月日佛山市顺德区社会保险基金管理局制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、本表张贴伤者一寸近照相片一张，由单位盖章。

三、职工因工死亡有直系亲属需供养，填写“申请供养直系亲属”栏。

四、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定（医疗终结期满）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在工伤职工医疗终结期满三十日内向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

五、申报带备资料：1、工伤职工二代身份证原件及复印件；2、《工伤认定决定书》或《老工伤人员确认意见书》；3、《劳动能力鉴定结论书》；4、医院诊断证明书、首诊门诊病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单（盖章）、出院小结、门诊检查结果；5、《单位收款证明》或《个人收款申请》（可登陆顺德社保网站下载）；6、工伤职工经劳动能力鉴定为5-10级，与用人单位解除或终止劳动关系，还需提交《劳动仲裁书》或用人单位解除或者终止劳动合同的证明；7、申请工伤死亡待遇需提供工伤职工死亡证明、公安部门出具的《死者家属情况调查表》或关系户籍证明（应注明父母、配偶、子女、兄弟姐妹情况）。

申请领取供养亲属抚恤金的，应另提供：①供养亲属第二代身份证复印件；②供养亲属依靠工亡人员生前提供主要生活来源的民政部门证明；③供养亲属完全丧失劳动能力的，提供《劳动能力鉴定结论》；④供养亲属是孤儿、孤寡老人的，提供民政部门相关证明；⑤供养亲属是在校学生的，提供学校就读证明；⑥供养亲属达到法定退休年龄的，提供户籍地社保机构出具未享受或享受养老保险待遇情况的证明；⑦供养亲属的银行帐户信息复印件。

因工失踪或失踪后死亡的，还应提供公安部门出具的失踪证明或法院宣告死亡的证明。

8、以建设项目参加工伤保险的还需提供工程施工合同、施工许可证、地税工伤保险缴费凭证的原件及复印件。

9、凡涉及第三人责任的工伤待遇申请，还需另提供以下材料：①属于交通事故（含城轨、客轮、火车）的，交通事故责任认定书及事故民事赔偿调解书；②属于遭受暴力伤害的，公安机关出具的遭受暴力伤害证明以及赔偿证明材料；③经人民法院判决或调解的，民事判决书或民事调解书。

申请工伤补助金申请表
尊敬的工伤补助金管理部门：
我是XXX公司的员工，于（具体时间）在工作中不幸遭遇了工伤事故，经医院诊断确认为工伤。

在此，我诚恳地向您申请工伤补助金，希望能够得到您的支持和帮助。

首先，我要说明的是工伤的发生经过。

当时，我正在进行公司安排
的工作任务，由于（具体事故原因），导致了我的工伤事故。

经过紧急处理和医院的诊断，确认了我的伤情，并开具了相关的医疗证明。

工伤的发生给我带来了身体和精神上的双重折磨，也让我面临了一
系列的经济困难。

其次，我需要向您提供的是相关的证明材料。

我已经准备齐全了医
院出具的工伤诊断证明、治疗费用明细、医疗费用发票、工伤事故
的调查报告等相关材料，并在此附上了申请表格。

我保证所提供的
材料都是真实有效的，希望您能够对我的申请予以审批和支持。

最后，我想对您表达我的诚挚感谢。

在我遭遇工伤事故之后，公司
领导和同事们都给予了我很多的关心和帮助，医院的医护人员也给
予了我精心的治疗和护理。

而您的审批和支持，将是我最需要的帮
助，也将给予我最大的安慰和希望。

我会严格按照相关程序和规定，积极配合您的工作，并尽快提供您需要的任何材料和信息。

在此，我再次诚挚地向您申请工伤补助金，希望您能够审慎地考虑
我的申请，尽快做出审批决定。

我深信，在您的支持下，我一定能
够尽快走出困境，恢复健康，重新投入到工作和生活中去。

最后，
再次感谢您对我的关注和帮助！
此致
敬礼
XXX（申请人签名）
日期：年月日。

工伤补助金申请表
工伤补助金申请表
填表人：
单位：
联系电话：
一、事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过简述：
二、伤害情况：
1. 伤亡人员姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 工龄：
6. 伤亡人员与单位的关系：
7. 伤亡人员在事故中所受的伤害具体情况（包括伤残等级）：
三、相关证据提供情况：
1. 事故发生地点的照片（如果有）：
2. 事故现场勘查报告：
3. 伤亡人员医疗证明：
4. 伤亡人员劳动合同或工作证明：
5. 其他相关证据（如目击证人证词、实物证据等）：
四、申请补助费用：
1. 工伤补助金申请金额（按规定填写）：
2. 具体用途（请详细描述所需费用的具体用途）：
3. 相关费用支付方式（请填写支付方式，如银行转账、现金等）：
4. 收款账号及开户行（如需转账，请填写账号及开户行名称）：
五、申请人签字：
备注：请将填好的申请表和相关证据一并提交给单位人力资源部门，并及时关注补助金申请的进展情况。

申请人声明：本人填写的以上信息均真实有效，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。

二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。

(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。

(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。

2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。

职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。

3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。

4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。

5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。

其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。

旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。

b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。

c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。

d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。

工伤待遇申请表工伤待遇申请表填表须知：1. 为确保申请的准确性和完整性，请如实填写以下内容。

2. 请使用黑色字迹签字笔填写，不得使用铅笔或其他颜色的笔填写。

3. 所有条目的填写均为必填项，未填写或填写不全的条目将不予受理。

4. 如有需要，请附上相关证明材料，以便加快审核过程。

5. 本表格适用于针对公司雇员的工伤待遇申请，请确保所填写的信息准确无误。

工伤待遇申请人信息：姓名：____________________性别：_______出生日期：________________身份证号码：____________________联系电话：____________________现住址：____________________工伤事故信息：工伤日期：________________工伤地点：________________工伤经过：________________受伤部位：受伤部位：________________伤情描述：________________医疗情况：就诊医院：________________医疗报告编号：________________诊断结果：________________是否住院治疗：_______住院天数：_______出院日期：________________雇主信息：雇主名称：________________雇主地址：________________联系电话：________________雇佣类型：全职/兼职/临时工_________工作岗位：________________其他补充材料：请在下方列出所有申请需要的其他材料，并在个别材料旁注明是否已提供。

材料清单：1. 身份证复印件：提供患者和监护人的身份证复印件；2. 工伤事故证明：提供工伤事故的证明材料，例如事故报告书、事故照片等；3. 医疗费用清单：提供医疗费用清单，包括就诊费、药费等费用细明；4. 医疗报告复印件：提供医疗报告的复印件。

一、工伤保险待遇申报表工伤保险待遇申报表申报单位(盖章): 单位代码 :姓名性别身份证号职务或工种伤亡时间伤亡地点受伤部位工伤认定编号劳动能力鉴定编号伤残等级护理等级待遇项目(打√) 事故伤害1、伤(病) 2、死亡 3、旧伤复发 4、康复治疗 5、老工伤6、配置（更换）辅助器具7、伤残退休8、终结工伤保险关系职业病医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）供养亲属情况（仅限申请工亡待遇填写）姓名与工亡者关系性别身份证号码年龄经济收入工伤一至四级者填写领取方式（打√）申请人意见（请在选项下打√，并签名）1、按月领取1、同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日 2、一次性领取2、不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日伤亡原因职工所在单位意见（盖章）年月日备注广东省社会保险基金管理局制注:1、本表一式二份,社保局和申请单位各存一份；2、一至四级工伤人员须慎重选择是否办理伤残退休手续，选择后不能更改；3、跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤保险待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4、无医保基金垫付情况时对应项金额填0；5、其他需说明的在备注栏填写。

单位填表人: 年月日联系电话：二、工伤职工继续治疗申请表工伤职工继续治疗申请表单位名称：单位代码：姓名性别出生年月身份证号工伤时间联系人地址伤残等级伤残部位申请待遇项目（打√）1、旧伤复发治疗2、康复治疗3、配置辅助器具病史及治疗经过协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日配置服务机构意见(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定结论(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日单位意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注注：1、申请工伤旧伤复发治疗的病史及治疗经过栏填写首诊时间、经治医院名称、医疗终结时间等内容。

《工伤待遇申报表》
尊敬的工伤待遇申报委员会：
我是XXX（姓名），于XXXX年X月X日在工作岗位上发
生了工伤事件，特此向委员会提交《工伤待遇申报表》，希望能够获得相应的工伤待遇。

首先，我要详细陈述我所遭受的工伤事件。

那天，我在公司负责操作一台机器，由于该机器存在一些隐患问题，使我在操作过程中不慎受伤。

经医院诊断，我因此受到了手臂骨折、软组织损伤等伤害。

此次工伤事件对我的身体造成了严重的影响，不仅导致我无法继续从事之前的工作，还给我带来了巨大的身体和精神痛苦。

根据劳动法与相关政策规定，我有权获得相应的工伤待遇。

在此，我向委员会提出以下申请：
1. 医疗费用报销：我在工伤后接受了多次的医疗治疗，包括手术、住院、药物费用等。

希望能够获得对应的医疗费用报销，减轻我的经济负担。

2. 伤残鉴定补助金：工伤事件导致我手臂骨折，严重影响了我日常生活和工作能力。

希望委员会能够对我进行伤残鉴定，并按照伤残程度给予相应的补助金，以补偿我因此所遭受的损失。

3. 暂时丧失劳动能力期间的工资补助：由于我的工伤导致我无法从事工作，所以在治疗和康复期间，我需要暂时丧失劳动能
力，并且无法取得正常的工资收入。

希望能够获得临时的工资补助，以帮助我度过这段困难时期。

本人附上了关于工伤事件的相关证明材料和医学诊断证明，证明了事件的真实性和严重性。

相信委员会能够公正审查我的申报，并尽快给予我相关的工伤待遇。

在此，我对委员会的关心和支持表示衷心的感谢。

此致
敬礼
XXX（姓名）
日期：XXXX年X月X日。

工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
申请人基本信息：
姓名：
联系电话：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
工作单位/雇主：
工作岗位：
所在部门：
工龄：
发生工伤情况：
工伤事件发生时间：
工伤事件发生地点：
工伤原因及经过：
工伤受伤部位及程度：
工伤证明材料清单：
1. 事故认定书原件及复印件；
2. 工伤医疗费用报销申请单及相关医疗发票、处方等原件及复印件；
3. 劳动合同原件及复印件；
4. 身份证原件及复印件；
5. 社会保险缴纳凭证原件及复印件；
6. 医院诊断证明书原件及复印件；
7. 其他相关材料复印件（如工伤赔偿协议、工资单等）。

请附上以上材料的复印件，并将原件保存，以备核对。

个人声明：
本人真实完整地填写了以上内容，并保证提供的所有资料和证明文件真实、有效。

如有虚假信息或不实情况，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，我同意相关单位对我的工伤情况进行核实，并配合提供更详细的资料。

申请人签名：
日期：
（备注：请认真填写并如实提供所需材料，工伤待遇需要经过相关部门的审核和认定，申请人应积极配合相关的工作。

）。

工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。

根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。

（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。

（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。

鉴证人签名：日期：。