特种设备作业人员复审申请表审证

特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

（填表前请详细阅读背面复审表填写说明）
复审表填写说明：
1、复审申请表中申报工作简历必须与特种设备作业人员证件聘用情况
一栏中聘用记录一致，一个复审周期内聘用记录中断超过12个月的
复审结论为不合格。

2、培训情况由聘用单位填写，内容至少包括培训时间、地点和培训内容，
每年至少填写一次。

3、用人单位意见由聘用单位填写，内容至少包括申请人身体条件是否能
够适应考核批准项目的工作，复审周期内是否有违章记录，是否同意
复审，并加盖聘用单位公章。

特种设备作业人员复审申请表（电梯安全管理）姓名性别通信地址（照片）学历邮政编码2寸白底身份证号联系电话申请考核特种设备相关管理申请考核作业A4作业种类项目（代号）证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续：□√是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话该员工年月至年月，在（原证书单位）工作从事（证书项目）工作。

简历年月至今，为我公司员工，一直从事电梯安全管理（证书项目）工作。

按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下：该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范。

具备相关安全技术知识和相关管理的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全教育安全技术规范和标准。

和培训情该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。

况该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。

无违章作业等不良记录、未造成事故。

（单位公章）■《特种设备作业人员证》（原件及复印件1份，原件审证，复印件存档）■体检证明（1份，存档）■复审申请表（2份，2份存档）复审■身份证复印件（2份，2份存档）资料■照片( 寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张存档)近期2■其他声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）：年月日注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。

所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。

（具体填写请看填表说明）填表说明1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。

3、工作简历：如复审证书为N2，证书有效期为2012年8月30日至2016年8月29日，如果持证四年期间没更换过工作单位，则证明里面第一行不填，如下：“该员工工作。

特种设备作业人员复审申请表〔样表〕
〔以叉车司机为例〕
注：“没有违章作业等不良记录证明〞由领证时〔指首次复审〕或者上次复审以来的用人单位出具。

无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明
李三同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证工程的工作。

表现良好，无违章作业，未发生责任事故等不良记录，符合有关平安技术标准规定。

特此证明。

用人单位〔公章〕
***年**月**日
填写考前须知
注：一、平安教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。

例如：原证有效期为20XX。

05。

01---2021。

05。

01，平安教育和培训证明需覆盖20XX年至2021年，每年的培训月份按实际培训月份填写。

二、提供“无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明〞的用人单位，与?作业人员证?聘用记录中记载的用人单位应一致。

特种设备作业人员复审申请表作业种类：作业范围：甲方：乙方：中山市技术监督咨询服务中心甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。

2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。

如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。

3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。

4、甲方人员应严格遵守乙方的培训管理制度，不得无故旷课，否则将视情况进行处理，在学习期间如违反规定而出现的事故，由学员本人承担责任。

5、作业种类培训费用：机电类□承压类□(1)、：作业人员安全法规、安全作业知识培训费元/人，(2)、培训期间学员的食宿费、交通费自理。

6、（1）甲方学员在报名时须缴付培训费、乙方开具发票给甲方，发票一经开出，不予办理退款。

7、本协议未尽事宜，由双方协商解决。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，经双方签字盖章后生效;均具同等法律效力。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）代表：代表：日期：年月日日期：年月日联系电话：联系电话：甲方：乙方：甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。

2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。

如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。

3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。