主动脉夹层生物学诊断指标的研究进展_彭文

主动脉夹层 的早期诊断与处理
陕西省人民医院心外科 李学文
概述


定义：主动脉夹层（aortic dissection，AD） 是指血液渗入主动脉壁中形成夹层血肿并延主 动脉壁延伸剥离的一种心血管系统疾病。 发病率5-10/100万，我国每年新增在1万例 在我国，近年来AD的发病率呈明显增加趋势， 主要原因是民众对高血压认识不够，高血压发 病率高，知晓率及控制率低导致了AD发病率明 显增高。
AD的早期治疗—镇痛


吗啡10mg，或杜冷丁100mg。 如果效果差给予异丙嗪50mg+杜冷丁100mg。 强调镇痛镇静的重要性。 是血压控制的前提。
AD的早期治疗—低血压处理



低血压、休克常是由严重的主动脉瓣反流、主 动脉瓣破裂、冠脉栓塞或左心收缩乏力、急性 心包填塞造成。 使用升压药，选用去甲肾上腺素或坚羟胺，避 免造成倍他受体兴奋剂。 如伴血色素下降，提示破裂。
AD的鉴别诊断




急性AD几乎可以误诊为所有的内外科疾病，因 此必须警惕本病的存在。 在同时有多器官的急性症状而没有一个诊断可 以解释的这样的情况，应该考虑AD。 仔细分析症状及体征可以作出精确的鉴别诊断， 包括心肌梗死，脑血管意外，肺栓塞和急腹症。 主动脉夹层应该和急性心肌梗死鉴别，因为对 急性夹层的患者进行溶栓治疗，可能导致严重 后果。
AD的实验检查

急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白 阳性，出现管型及大量红细胞，但不是特异性，对早期诊断意义 不大。 血清生化学检查：血中的平滑肌肌球蛋白重链增高，对于早期 判断相当有用。Suzuki发现主动脉夹层的病人出现疼痛等症状6h 后，血中的平滑肌肌球蛋白重链即可增高，并且心肌和骨骼肌之 间的交叉小于0.05%。在症状出现后3h达到高峰，在起病30rain内 即可作诊断。 虽然该项目有利于早期诊断，但目前在国内尚未开展，临床意 义不大。 D2-聚体在急性AD患者血浆中升高，尽管特异性很差，但敏感 性高（100%），阴性结果有利于排除急性AD诊断。

自发性冠状动脉夹层发病危险因素、影像学诊断方法和治疗研究进展乔文伟1，黄亚晓1，胡世娇1，何新雨1，曾小娟1，张锦1，21 兰州大学第一临床医学院，兰州730000；2 兰州大学第一医院心血管内科摘要：自发性冠状动脉夹层（SCAD）是中青年女性急性冠脉综合征的重要病因，临床表现以胸部不适最常见，病理生理特征是冠状动脉内自发形成壁内血肿和/或内膜撕裂导致动脉壁分离形成假腔。

SCAD的确切病因尚不清楚，其发病危险因素包括系统性动脉疾病（如纤维肌发育不良）、躯体性应激（如等长运动）和心理性应激（如焦虑、抑郁）、性激素（如雌激素、孕激素）、基因突变与遗传等。

临床上可借助影像学检查来识别SCAD，包括有创冠状动脉造影（ICA）、冠状动脉腔内影像学、冠状动脉计算机断层扫描血管造影、心脏磁共振成像等，其中ICA是SCAD诊断的“金标准”。

SCAD常见的治疗措施有药物保守治疗（抗血小板药物、β受体阻滞剂）、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术以及其他治疗方案（机械支持治疗、心脏移植、心脏康复），预后较好，但需长期随访与监测评估。

关键词：冠状动脉夹层；自发性冠状动脉夹层；急性冠状动脉综合征doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.09.027中图分类号：R543.3 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）09-0112-04自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary ar⁃tery dissection，SCAD）是指心外膜冠状动脉壁层因壁内出血而分离，伴或不伴内膜撕裂，这种情况与创伤、医源性损伤或动脉粥样硬化无关，其在真实世界人群中的发病率尚不清楚［1］。

SCAD是中青年女性急性冠脉综合征的重要病因。

来自美国的调查研究表明，SCAD在女性急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中的患病率约为0.98%，发病年龄（61.7 ± 15.1）岁，44.9%的患者表现为ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［2］。

主动脉夹层(AAD)是主动脉的血流在高速高压的状态下从动脉内膜撕裂处进入中层或中层主动脉壁,并沿着主动脉纵轴不断扩张形成血肿,分离主动脉中膜和外膜,部分患者的外膜继续扩张膨出会形成动脉瘤,发病率为6/100000,发病率呈逐年上升趋势,发病年龄也较为年轻化。

根据发病时间的长短可将主动脉夹层分为急性主动脉夹层(发病时间≤14d)和慢性主动脉夹层(发病时间>14d),临床多在内科药物治疗基础上行外科手术和腔内修复术进行治疗,以改善患者的预后。

但因急性主动脉夹层发病急骤、病情凶险、破裂的风险极高,发病后40%的患者会立即死亡,而随着病情的发展,每小时死亡患者约为1%,病死率较高,对且主动脉低灌注同时会诱发冠状动脉、脑、肾、肠道及脊髓等脏器的不可逆性损伤,对患者生命健康的影响远高于心肌梗死、脑梗死和恶性肿瘤,被称为灾难性心血管急症。

AAD的误诊和漏诊率高达30%[1],故大多数AAD患者因在出现主动脉破裂或其他严重并发症前未得到明确的诊断而导致死亡或残疾,而有研究指出,急性主动脉夹层患者若能及时诊断,其一年生存率>50%,故早期、快速、有效的诊断AAD是临床降低病死率和致残率、改善患者预后的关键。

该文从AAD的危险因素、临床表现和体征出发,探讨了早期诊断AAD的方法,报道如下。

1危险因素主动脉夹层患者的危险因素有获得性因素和遗传性因素之分,前者以高血压、自身免疫性疾病、动脉粥样硬化等为主,部分患者是以感染、举重、外伤、医源性损伤、吸食成瘾性药物或妊娠等因素引起的,有研究指出,约75%的AD患者多是由控制不佳的高血压引起的[2];后者主要是由Mar凡综合征、Ehlers-Danlos综合征为主,部分患者是由主动脉瓣二叶畸形和家族性无症状性主动脉夹层分离等因素引起的。

DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.18.196急性主动脉夹层的早期诊断新进展陶莉莉,李芳,毛鹭,段永春,廖睿,许钰唯,陈安宝昆明医科大学第二附属医院急诊内科,云南昆明650000[摘要]急性主动脉夹层(AAD)是一种临床较少见的大血管病变,以剧烈“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛为典型的症状,主要病变基础是中膜弹力纤维和平滑肌损伤或发育缺陷,还与动脉粥样硬化、高血压、主动脉缩窄和医源性损伤等因素的关系密切,且其死亡率较高。

个性化主动脉夹层的血流动力学数值仿真研究张国威1,王文全1,庆开雄2,蔡红波2(1.昆明理工大学工程力学系,昆明650051;2.昆明医学院第一附属医院血管外科,昆明650032)【摘要】目的探究心动周期内主动脉夹层的血流动力学瞬态行为。

方法基于1例Stanford B型主动脉夹层个性患者的CT 扫描图像逆向重构得到主动脉夹层三维几何模型,借助计算流体动力学进行了血液流动数值仿真,得到壁面压强、壁面剪切应力、血流速度、TAWSS 和OSI 等血流动力学参数的变化。

结果在整个心动周期内,血液动力学参数在心脏收缩期会展现出大幅度的波动特征;真腔流道的下游狭窄处会出现较高的壁面剪切应力分布,可能诱发下游血管的二次破口;尽管假腔内血液动力学参数变化总体上要小于真腔,但假腔受交变方向的剪应力更加剧烈。

结论基于个性化主动脉夹层的研究成果可为临床医学提供了一定的理论支撑。

【关键词】个性化主动脉夹层;计算流体动力学;血液动力学特征The hemodynamics simulation of a patient-specific aortic dissectionZHANG Guo-wei 1,WANG Wen-quan 1,QING Kai-xiong 2,CAI Hong-bo 2.1.Department of Engineering Mechanics,Kunming University of Science and Technology,Kunming 650051,China ;2.Department of Vascular Surgery,The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650032,China Corresponding author :WANG Wen-quan,E-mail:wwqquan@ 【Abstract 】ObjectiveTo evaluate the hemodynamics characteristics of a patient -specific aortic.Method Based on the CT images of a specific human stanford B type of thoracic endovascular dissection,a three-dimensional computational model is constructed and simulated using computational fluid dynamics.ResultsThe streamline distributions in true and false lumen,wall pressure,velocity,time -averaged wallshear stress and oscillation shear index are obtained and analyzed in a cardiac cycle.The numerical results show that there is a high fluctuation of hemodynamics parameters and a high wall shear stress in the downstream of the true lumen,which may induce the second break of downstream blood vessels.The change of haemodynamic parameters in the false lumen is generally smaller than the true lumen,however,change frequency of shear stress direction is more intense.Conclusion These research results based on patient-specific aortic dissection can provide some theoretical support for clinical medicine.【Key words 】Patient -specific aortic dissection;Computational fluid dynamics;Hemodynamicscharacteristics·论著·DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2019.01.010基金项目:国家自然科学基金项目(81760092)通讯作者:王文全,电子邮箱:wwqquan@主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁从而形成的主动脉腔被分为真假两腔的一种病理状态[1-3]。

主动脉夹层文献
主动脉夹层是指由于主动脉内膜撕裂，导致血液渗入主动脉内膜
和外膜之间形成的一种疾病。

主动脉夹层的临床表现多种多样，包括
胸部剧烈疼痛、腹部疼痛、呕吐、出血等，并且恶化迅速，有较高的
致死率。

因此，对于主动脉夹层的诊断和治疗具有重要意义。

目前，主动脉夹层的诊断主要依靠影像学检查，如多层螺旋CT
和磁共振成像等。

治疗方案则根据夹层的位置、大小、拓展情况和患
者的年龄、健康状况等综合考虑，包括手术治疗和介入治疗两种方式。

手术治疗主要包括开胸手术和经皮主动脉瓣膜置换手术，介入治疗则
是通过导管置入夹层部位进行介入手术。

近年来，针对主动脉夹层的诊治研究取得了许多进展。

研究表明，主动脉夹层的发病与高血压、吸烟、动脉粥样硬化等有关。

在预防方面，适当控制血压、戒烟等措施可以有效降低主动脉夹层的发生率。

同时，新型手术设备和技术的不断出现，使得治疗效果得到了显著提高。

总体而言，主动脉夹层是一种严重的血管疾病，需要及时诊断和
治疗。

在临床实践中，医护人员需要加强对该疾病的了解，提高诊治
水平，以便更好地服务于患者。

主动脉夹层发病机制研究现状综述引言是文章的开头部分，用于引入研究主题并介绍文章结构和目的。

在《主动脉夹层发病机制研究现状综述》这篇长文中，引言应包括概述、文章结构和目的三个方面。

1.1 概述：主动脉夹层是指由于主动脉内壁发生撕裂或剥离而形成的一种危及生命的血管疾病。

该疾病通常具有突发性、高度致残甚至致死风险，临床医学上广泛关注。

了解主动脉夹层发病机制对于预防及早诊断与治疗具有重要意义。

因此，本文将对当前国内外有关主动脉夹层发病机制的相关科学研究进行综合分析和评述。

1.2 文章结构：本文将分为五个部分进行讨论。

首先，引言部分将介绍该文的概况和结构。

随后，在第二部分中，我们将重点概括定义和分类以及心血管系统解剖与功能等基础知识，并详细介绍目前有关主动脉夹层发病机制的研究现状。

第三部分将探讨主动脉夹层发病机制的生理学因素，包括血压、动脉壁弹性和微循环异常等因素。

接下来，第四部分将对主动脉夹层发病机制的遗传学因素进行论述，包括遗传突变、遗传变异以及基因表达与主动脉壁细胞增殖、凋亡的调控关系等。

最后，在结论部分，我们将综合分析前面各章节内容，指出当前研究的不足，并展望未来可能的研究方向。

1.3 目的：本文旨在全面梳理和总结主动脉夹层发病机制相关领域内已有的科学研究成果，为进一步开展相关工作提供参考。

通过深入了解主动脉夹层发病机制中生理学和遗传学两个方面的重要因素之间的关系，可以帮助医学界更好地理解这一危及生命的血管疾病，从而为其早期预防、诊断与治疗提供新思路和方法。

同时，通过对目前研究现状的综合分析，本文还将指出现有研究中存在的不足，并展望未来可能的深入研究方向，以期为学术界提供一定的启示。

以上是文章《主动脉夹层发病机制研究现状综述》第一部分——引言的详细内容。

2. 主动脉夹层发病机制研究现状:2.1 定义和分类:主动脉夹层是一种严重的血管疾病，其特征为主动脉内部形成一层分离物，导致动脉壁的剥离。

根据分离物的位置和扩展范围，主动脉夹层可以分为Stanford 分类和DeBakey分类两种方式。

MRI
100%
94%
对于诊断分支受累， 胸片多数异常
CT优于ECG及MRI
纵隔增宽
主动脉轮廓异常
胸腔积液
-
15
主动脉夹层
CT扫描技术
扫描范围 上自颈根部，包括颈A及椎A起始部 下至盆腔
先平扫：准直5mm 增强：右侧注药
-
16
主动脉夹层
CT扫描参数
80~150ml 4~5ml/sec 软件跟踪、30sec延时 一次屏气、平静呼吸 2.5~3.0mm层厚 pitch1.3~1.7 1.5mm间隔 MIP CPR VR SSD
-
6
病因
4、先天性主动脉畸形
最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭 窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生 率是正常人的8倍，这类患者的夹层多出现在 主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以 下的主动脉。
-
7
病因
5、创伤
主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉 球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的 腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造 成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹 层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要 手术治疗。
主动脉夹层 诊断与鉴别诊断
河北省辛集市第二医院
-
1
内容
主动脉夹层(Aortic dissection) 壁内血肿(Intramural hematoma，IMH) 动脉硬化性穿透性溃疡(Penetrating
atherosclerotic ulcer，PAU)
-
2
主动脉夹层
尸检结果
升主动脉 70％ 主动脉弓 10％ 胸降主动脉 20％ 腹主动脉 罕见
慢性夹层，假腔壁可上皮化、钙化

有关主动脉夹层的文献不能穿刺的，心包积液提示已存在血容量下降。

穿刺后压力骤减，可导致进一步出血，迅速危及生命。

见下述文献DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH AORTIC DISSECTION Hu¨ seyin Ince,Christoph A Nienaber主动脉夹层的诊断和治疗Cardiovascular disease is the leading cause of death in Western society and is on the rise in developing countries. Aortic diseases constitute an emerging share of the burden. New diagnostic imaging modalities, increasing life expectancy, longer exposure to elevated blood pressure, and the proliferation of modern non-invasive imaging modalities have all contributed to the growing awareness of acute and chronic aortic syndromes and pathologies.1–5心血管疾病是西方社会患者的主要死因，在发展中国家的发病率也在不断上升；其中主动脉疾病日益凸现。

日益更新的影像学诊断方法、不断增长的对生命的期望、长期的高血压和不断发展的非侵入性影像检查方法使得我们对急、慢性主动脉综合症的表现和病理学机制日益了解。

Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), andsymptomatic aortic ulcer. Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic valve insufficiency.6 Common predisposing factors in the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) were hypertension in 72% of cases, followed by atherosclerosis in 31% and previous cardiac surgery in 18% (table 1). Analysis of the young patients with dissection (,40 years of age) revealed that younger patients were less likely to have a history of hypertension (34%) or atherosclerosis (1%), but were more likely to have Marfan syndrome, bicuspid aortic valve, and/or prior aortic surgery.7急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃疡。

主动脉夹层早期诊断研究进展主动脉夹层是指各种原因导致主动脉内膜破裂，血液从主动脉内膜破裂口进入中层，主动脉壁随即发生分离，形成真假两腔的一种疾病。

主动脉夹层是目前临床一种非常凶险的疾病，如果该病未及时得到诊治，发病后7d内病死率高达70%，发病后3个月可高达90%。

由此可见，及时、准确地诊断主动脉夹层就显得至关重要。

本文即对目前临床主动脉夹层的相关知识作一综述，现报告如下。

标签：主动脉夹层；内膜破裂；研究【Abstract】Aortic dissection is refers to a variety of reasons leading to the rupture of the aorta and blood from the aortic intimal rupture mouth enter the middle and aortic wall immediately separated，the formation of true and false lumen of a disease.Aortic dissection is at present clinical a very dangerous disease.If the disease is not timely treatment，after the onset of mortality within 7 days of rate as high as 70%.After the onset of 3 months can be as high as 90%.thus，timely，accurately in the diagnosis of aortic dissection is very important.This paper is on the current knowledge of the thoracic aortic dissection for a review，report as follows now..【key words】Aortic dissection；intimal rupture；study1 流行病學流行病学研究调查认为，主动脉夹层发病率约为5/106～30/106，而急诊胸背痛患者则高达0.5%，男女发病比例约为2：1，男性发病年龄显著低于女性[1]，A型主动脉夹层发病年龄显著低于B型[2]。

类 似 结 论 ，并 指 出 Ｃ Ｒ Ｐ是 Ｓ ｔ ａ ｎ ｆ ｏ ｒ ｄ Ｂ型 Ａ Ｄ 患 者 远 期 生 存 率 的 独 立 危 险 因 素 。 因 此 ，Ｃ Ｒ Ｐ可 以 作 为 评 价 患 者 危 险 程
度 的 参 考 指 标 。 但 是 ，Ｃ Ｒ Ｐ 在 ＡＤ 发 生 的 最 初 几 个 小 时 内
福 建 医药 杂 志 ２ ０ １ ４年 ２月 第 ３ ６卷 第 １ 期
Ｆ ｕ ｊ ｉ ａ ｎ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｆｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ １ ． ３ ６ ， Ｎｏ ． １
・
１ ３ ７ ・
・
综 述
・
主 动脉 夹 层 生 化标 记 物 的研 究进 展
Ｃ Ｒ Ｐ与 血 管 炎 性 改 变 密 切 相 关 ，并 且 可 以 独 立 作 为 心 血 管
疾病的危险 因素ｌ ＿ ７ ］ 。Ｃ Ｒ Ｐ在 ＡＤ 患 者 发 病 后 升 高 ， 在 伴 有 低 氧 血 症 、胸 腔 积 液 的 患 者 血 液 中 较 为 明 显 ＿ ８ ］ 。Ｓ ｃ ｈ ｉ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 等０ 报 道 指 出 ，Ｃ Ｒ Ｐ浓 度 超 过 １ ５ ｍｇ ／ ｄ Ｌ是 ＡＤ 患 者 的独 立 危 险 因 素 并 预 示 预 后 较 差 ，而 当 其 浓 度 超 过 ６ ． ３ ｍ ｇ ／ ｄ Ｌ 则 提示患者短期 内并 发症发 生率较 高。Ｓ ａ ｋ ａ ｋ ｕ ｒ ａ等 ＿ １ 。 ¨ 也 提 出
并 不 升 高 ， 其 并 不 能 作 为 在 急 诊 室 诊 断 ＡＤ 的 参 考 指 标 。
Ｓ ｃ ｈ ｉ ｉ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 等［ ９ 指 出 ，在 仅 仅 表 现 为 少 于 ８ ｈ胸 痛 的 Ａ Ｄ 患 者 ，其 Ｃ Ｒ Ｐ浓 度 明 显 低 于 症 状 持 续 超 过 ２ ４ ｈ的 ＡＤ 患 者 。 Ｃ ＲＰ并 不 能作 为 区 别 ＡＤ与 真 性 动 脉 瘤 的 鉴 别 指 标 ，慢 性 腹 主 动 脉 瘤 患 者 随 着 动 脉 瘤 内 径 的 增 大 ，Ｃ ＲＰ浓 度 也 随 之 升高［ １ 。 既 往 的 研 究 已 经 证 实 ， 炎 症 反 应 在 Ａ Ｄ 的 发生 、 发 展 中 起 到 重 要 的 作 用 。抗 炎 及 抗 细 胞 因 子 激 素 疗 法 对

主动脉夹层相关基因1.引言1.1 概述主动脉夹层是一种严重威胁人类健康的心血管疾病，其特征是主动脉壁内层和中层发生断裂，形成两个或多个血流通道。

这种血管疾病可能导致主动脉破裂、心脏功能不全以及其他相关并发症，对患者的生命造成极大的威胁。

主动脉夹层相关基因的研究是近年来医学领域的重要课题之一。

通过对主动脉夹层患者和家族的基因研究，科学家们发现了许多与该疾病有关的基因变异。

这些基因变异可能影响主动脉壁的结构和功能，导致其易受损或不稳定。

在过去的几十年里，研究人员使用各种遗传学和分子生物学技术，如基因测序、基因组关联分析和突变筛查等，鉴定了一些与主动脉夹层相关的重要基因。

这些基因涉及主动脉壁的结构蛋白、胶原蛋白家族、细胞外基质重塑以及细胞信号传导等多个关键领域。

随着研究的不断推进，我们对于主动脉夹层相关基因的认识也不断加深。

这些基因的发现不仅有助于揭示主动脉夹层的病理机制，还提供了新的治疗和预防策略的潜在靶点。

因此，深入了解和研究这些基因对于解决主动脉夹层这一重要公共卫生问题具有重要意义。

本文将对主动脉夹层相关基因的研究进展进行综述，以期为进一步研究该疾病的治疗和预防提供理论基础。

在接下来的章节中，我们将重点介绍主动脉夹层的定义和分类，并详细梳理主动脉夹层相关基因的发现和研究进展。

最后，我们将对主动脉夹层相关基因的重要性进行总结，并展望未来的研究方向。

1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下内容：本文主要分为引言、正文和结论三个部分。

下面将对每个部分的内容进行详细介绍。

1. 引言部分概述了文章所要讨论的主题：主动脉夹层相关基因。

这一部分可以对主动脉夹层进行简要的概述，包括定义、发病率和相关疾病等内容，以使读者对这个主题有一个基本的了解。

2. 正文部分是本文的主体，包括两个章节：主动脉夹层的定义和分类以及主动脉夹层相关基因的研究进展。

- 2.1 主动脉夹层的定义和分类：这一部分将详细介绍主动脉夹层的定义，包括其发生的原因和基本病理过程。

㊃综述㊃主动脉夹层病理病因及临床治疗的研究进展袁千茹㊀王宝珠㊀马依彤830054乌鲁木齐,新疆医科大学第一附属医院心脏中心通信作者:马依彤,电子信箱:myt-xj@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.016㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀主动脉夹层是一种高度致死性的心血管急症㊂近年来研究表明,分子的异常表达和共存疾病可增加主动脉夹层的发病风险并加重其病情,而腔内技术改进㊁新型器械迭代研发及新夹层分期分型的提出有助于患者的精准化治疗和改善预后㊂因此,本文就主动脉夹层的临床分类㊁病理机制㊁危险因素和治疗方案做一综述㊂ʌ关键词ɔ㊀主动脉夹层;㊀分类;㊀病理机制;㊀治疗基金项目:科技创新领军人才-天山人才(2022TSYCLJ0001)Research progress in the pathological etiology and clinical treatment of aortic dissection㊀YuanQianru,Wang Baozhu,Ma YitongDepartment of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi830054,ChinaCorresponding author:Ma Yitong,Email:myt-xj@ʌAbstractɔ㊀Aortic dissection is a highly fatal cardiovascular emergency.Several recently publishedstudies show that abnormal expression of molecules and coexisting diseases can increase the risk of aortic dissection and aggravate its condition.At the same time,the improvement of endovascular technology,theiterative development of new instruments,and the new proposal of staging and classification of aortic dissection are closely related to the precision treatment and prognosis improvement.This article reviews theclinical classification,pathological mechanism,risk factors,and treatment schemes for aortic dissection.ʌKey wordsɔ㊀Aortic dissection;㊀Classification;㊀Pathological mechanism;㊀TreatmentFund program:Scientific and Technological Innovation Leader-Tianshan Talent(2022TSYCLJ0001)㊀㊀主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种由多种病因造成主动脉内膜撕裂,血液经内膜撕裂口由主动脉腔内(真腔)涌入主动脉壁中层(假腔),从而形成沿主动脉纵轴方向不同程度剥离的具有极高致死性的心血管急症㊂初次发病死亡率约为40%,前24h死亡率每小时增加1%~2%,年死亡率可高达90%[1]㊂深入研究AD的临床分类㊁病理机制㊁危险因素和治疗方案,有助于推动其研究进展,提供更准确的防治措施㊂1㊀AD的临床分类根据病程AD可分为急性(ɤ14d)㊁亚急性(15~90d)和慢性(>90d)㊂临床常根据夹层累及范围将其进行DeBakey分型和Stanford分型,前者分为三型:Ⅰ型累及整个主动脉,Ⅱ型仅累及升主动脉,Ⅲ型不累及升主动脉和主动脉弓㊂后者分为两型:A型累及升主动脉或主动脉弓;B型仅涉及降主动脉㊂当夹层仅限于主动脉弓或由降主动脉逆撕超过主动脉弓时定义为非A非B型夹层㊂但上述分类已不能满足进入精准治疗时代后的分类要求㊂2005年孙立忠提出孙氏分型 根据主动脉根部受累情况将Stanford A 型(Stanford type A aortic dissection,TAAD)细化为A1㊁A2㊁A3,根据降主动脉扩张部位将Stanford B型(TBAD)细化为B1㊁B2㊁B3,这有助于指导AD患者个性化治疗并评估预后㊂2020年Siever根据夹层类型㊁破口位置和灌注状态提出TEM分类[2]㊂美国胸外科医师学会/美国胸外科协会(Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery,STS/AATS)同年提出新的分型:根据夹层第一破口位置和近远端累及范围进行分型,破口位于Z0区为A型,破口位于Z1区或以远为B型,无明显破口且累及Z0区的AD称为Ⅰ型,同时在A/B/I右下角增加下标P(近端)㊁D(远段),分别表示夹层最近端累及范围及最远端累及范围㊂此命名将Stanford B型AD定义为Z3区域以远的夹层,并将非A非B型夹层分类为B型AD,且更关注夹层累及的最远范围,通常范围越远,破口数越多,远期假腔瘤样扩张的风险越高㊂在复杂型B型AD和非复杂型B型AD的基础上,STS/AATS新增高风险型B型AD㊂复杂型B型AD 表现为主动脉破裂或存在灌注不良综合征,高风险型B型AD的表现包括顽固性疼痛㊁顽固性高血压㊁血性胸腔积液㊁主动脉直径>40mm㊁影像学灌注不良㊁再次入院㊁破口位于小弯侧及假腔直径>22mm㊂非复杂型B型AD的特点为无主动脉破裂㊁无灌注不良和无高风险型TBAD的临床表现㊂2021年中国医学科学院阜外医院提出阜外分型,将主动脉弓夹层分类分为A㊁B㊁C㊁D四型,其中C型根据夹层累及近端弓㊁全部弓和远端弓分为Cp㊁Ct㊁Cd亚型,这种分型解决了传统主动脉弓分类的局限性[3]㊂2㊀AD的病理生理学AD的病理解剖学特点与内膜损伤后血管壁中层结构异常有关,中层囊性变和平滑肌退行性变是两种主要类型,多同时存在㊂<40岁的AD以囊性变为主,年龄大的AD则以平滑肌改变为主㊂AD的形成机制涉及多种因素相互作用,其病理生理特点主要表现为血流动力学变化㊁血压异常㊁血管壁结构异常㊁器官功能损害和血栓形成等㊂2.1㊀血流动力学改变AD形成后,夹层处的血流量及血流速度随之改变,同时血液进入假腔会压迫真腔,加剧主动脉内腔狭窄㊂不同位置的夹层进入假腔的血流速度和流量不同,撕裂口离主动脉弓越远,血流流速越低㊂一方面,夹层下方的血流速度会显著增加,产生高剪切力,进而导致血管损伤;另一方面,夹层上方真腔狭窄,血流速度减缓,血流阻力显著增加,血液流经夹层时易形成旋涡和湍流,这增加血栓和动脉瘤形成风险并加剧真腔狭窄,进而影响血流灌注,导致周围组织器官缺血缺氧[4]㊂2.2㊀血压异常AD的血压变化是引起周围组织器官功能障碍的重要原因,在原发破裂口处,血流向假腔高速分流,导致真腔血流方向上出现压力下降(喷射效应),使真腔压力低于假腔压力,可致真腔受压甚至闭塞㊂真腔的流出血管也可产生低压抽吸作用导致夹层间隔向真腔移位㊂同时夹层假腔远端的继发破裂口未形成或较小时,夹层假腔受压,严重可导致由真腔供血的器官发生缺血㊂此外,夹层的位置㊁形态也会影响血压分布㊂如胸主动脉中近心端的压力增加,而腹主动脉夹层中近心端和远心端的压力均增加,在钩状夹层中假腔向下弯曲成钩状,导致近心端的压力升高,AD还可导致主动脉弹性降低和血栓形成,进而引起血压变化[5]㊂2.3㊀血管壁结构异常AD的发生发展中,血管中层结构改变导致其弹性减弱㊂此过程涉及如血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell,VSMC)自噬凋亡㊁细胞外基质降解㊁炎症等多种机制㊂同时,血流动力学改变及局部血压不均衡导致血流对主动脉的剪切力增加,横向切应力会引起细胞功能失调,使血管壁损伤,而纵向剪切力使夹层沿血流方向不断扩张[6]㊂同时, AD动脉壁结构变化与基因突变密切相关,突变基因会导致中膜受损促进AD发生㊂2.4㊀器官功能损害和血栓形成当AD破裂时,血液聚集在心包,可出现心脏压塞;同时,AD常导致组织器官灌注不良,这与夹层撕脱及血栓形成以及真腔与假腔压力相对改变有关㊂当瓣环扩张或破裂,或瓣叶由假腔取代时,AD可导致主动脉瓣反流[7]㊂3㊀AD的分子机制3.1㊀细胞外基质重构细胞外基质由胶原㊁弹性纤维㊁半乳糖蛋白和粘附分子等构成,其重构是AD发病的重要分子机制㊂基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)是分解细胞外基质的蛋白酶,其异常表达可导致AD㊂其中MMP-2和MMP-9主要由平滑肌细胞和巨噬细胞产生,分解主动脉壁中的胶原和弹性纤维,导致主动脉壁弹性减弱㊂MMP-3和MMP-12可以促进炎症细胞浸润和细胞凋亡,参与AD的发生发展[8]㊂同时ADAM家族金属蛋白酶(a disintegrin and metalloproteinases with thrombospondin motifs,ADAMTS)也在胞外基质的降解中起作用,其中ADAMTS-1和ADAMTS-4的增加与AD有关[9]㊂纤维蛋白(fibrillin)包括两种亚基, Fibrillin-1主要存在于动脉壁的弹性纤维中,Fibrillin-2主要存在于其他组织中㊂研究表明Fibrillin中N末端结构域与胶原纤维结合,C末端结构域则与转化生长因子β(transforming growth factorβ,TGF-β)㊁骨形成蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)㊁血管内皮生长因子(vascular endothlial growth factor,VEGF)等分子结合,从而调控细胞增殖凋亡和分化㊁迁移与粘附等多种细胞信号转导途径[9-10]㊂纤维连接蛋白(Fibulin)-4和Fibulin-5也与弹性纤维形成相关㊂一项针对家族性胸主动脉夹层的研究发现,Fibulin-4突变导致主动脉壁的薄弱和破裂,Fibulin-5的缺失也是风险因素之一[11]㊂胶原蛋白交联酶(lysyloxidase,LOX)是一种使胶原蛋白和弹性蛋白交联的酶,LOX突变如p.Met292Arg㊁p.Met298Arg㊁p.Ser280Arg和p.Ser348Arg,可导致纤维蛋白过度聚集和交联,参与AD的发生[12]㊂COL3A1编码Ⅲ型胶原,高度外显性的COL3A1突变体可导致Ⅲ型胶原蛋白的不足,进一步发展成AD[13]㊂在AD早期,αvβ3整合素表达升高,通过促进内皮细胞的粘附和迁移并通过介导MMPs的表达和活性来促进AD形成㊂此外,选择素㊁粘附分子如CD44㊁CD146㊁蛋白聚糖㊁玻璃酸等均可能对AD产生影响[14]㊂3.2㊀细胞功能异常VSMC是维持主动脉正常功能的基本收缩单位,主要由特异性亚型-α肌动蛋白(α-actin2,ACTA2)和肌球蛋白重链(myosin heavy chain,MYH11)异构体之间的ATP依赖性循环相互作用产生㊂肌球蛋白的运动由肌球蛋白轻链激酶(myosin light chain kinase,MYLK)调控,ACTA2㊁MYH11和MYLK的突变与AD发生相关[14]㊂此外,cGMP依赖性蛋白激酶的基因PRKG1突变也可引起VSMC功能异常,导致AD 发生[15]㊂VSMC的异常表型转化是另一个重要特征㊂如白介素(interleukin6,IL-6)可通过激活TGF-β/Smad信号通路来诱导其向成纤维细胞的表型转化,促进AD的发生发展㊂此外,VSMC的增殖凋亡在AD发展中起重要作用㊂如IL-6还可通过激活JAK-STAT3信号通路,下调p53㊁p21等负性调控分子的表达来促进VSMC增殖,血小板衍生因子(platelet-derived growth factor BB,PDGF-BB)通过激活蛋白激酶B(protein kinase B,Akt)和细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases,ERK)1/2信号通路促进VSMC增殖,导致AD发生[9]㊂而FasL则通过激活Fas信号通路,TNF-α通过激活核因子(nuclear factor,NF)-κB信号通路㊁下调Bcl-2等抗凋亡分子来促进VSMC凋亡,进而参与AD的形成㊂在受损的VSMC中,自噬和内质网应激反应被激活,增强了其死亡易感性㊂此外,非编码RNA在AD的发生中发挥重要作用㊂研究发现,上调miR-29可促进细胞外基质的降解,降低miR-143和miR-145可促进VSMC表型转换㊂miRNA-17和mi-RNA181b通过TIMP-MMP途径也与基质降解有关㊂Lnc-C2orf63-4-1可直接降低STAT3的表达,减弱血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)诱导的细胞凋亡㊁VSMC表型转换和细胞外基质的降解,阻止AD发生[16]㊂也有研究表明LncRNARP11-465L10.10作用NF-κB通路促进VSMC表型转换和MMP-9表达,促进AD发展[17]㊂Circ_ TGFBR2抑制VSMC增殖迁移,促进表型转换,体内外实验证明circ_TGFBR2充当了靶向KLF4的miR-29a的海绵等[18]㊂3.3㊀微环境改变3.3.1㊀炎症反应和氧化应激㊀AD的发生发展中,炎症细胞浸润是主要特征之一㊂巨噬细胞㊁T细胞㊁中性粒细胞等炎症细胞会释放出IL-1β㊁TNF-α㊁IL-6㊁IL-8等炎症因子,通过激活转录因子NF-κB和AP-1等来调节包括细胞因子㊁粘附分子㊁MMPs在内的多种基因表达,诱导VSMC增殖凋亡,破坏细胞外基质[19]㊂同时氧化应激可协同炎症反应和细胞凋亡来加剧AD的发生㊂研究发现活性氧(reactive oxygen species,ROS)介导的DNA损伤可激活cGAS-STING-TBK1-IRF3信号通路,促进VSMC死亡,增加主动脉壁对AngⅡ介导的AD易感性,且缺铁可通过激发线粒体氧化应激来激活内质网中的IRE1-XBP1-CHOP信号通路,加速主动脉介质中细胞凋亡,促进主动脉介质变性[20-22]㊂3.3.2㊀神经调节异常㊀研究表明,神经调节可能在AD的发病过程中扮演重要角色㊂交感神经可通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)㊁肾上腺素能受体等途径参与AD的发生发展,其中β受体阻滞剂可抑制AD形成[23]㊂此外,神经递质也可直接影响主动脉细胞和基质分子的代谢分泌,如神经肽Y可通过NF-κB㊁TGF-β㊁Wnt/β-catenin等多条信号通路调节细胞增殖凋亡㊁细胞外基质降解等过程[13]㊂3.3.3㊀纤溶系统㊀AD恶化可能与纤溶系统紊乱有关[24]㊂AD早期,机体释放如组织胺㊁肾上腺素㊁血小板激活因子等物质刺激血小板和血管内皮细胞释放纤溶酶原激活剂和尿激酶原激活剂,进一步激活纤溶酶原,从而清除血管内的血栓,恢复血液的正常循环㊂随着疾病进展,主动脉内部压力不断增加,血栓阻止纤溶酶接触到纤维蛋白,从而抑制纤溶系统㊂此外,血管内皮细胞和血小板释放组织型纤溶酶抑制剂等抗纤溶因子进一步抑制纤溶系统的功能,使血栓更加稳定㊂某些情况下,使用纤溶酶原激活剂可减少AD的风险,但过度激活纤溶系统也可导致出血等严重不良反应㊂同时一些研究发现,抗纤溶药物也可减轻AD的症状并降低其病死率,因此调节纤溶系统有助于预防和治疗AD[25]㊂4㊀AD的危险因素AD多伴随其他疾病,主要包括:(1)经典危险因素:高血压㊁动脉粥样硬化㊁高脂血症㊁吸烟㊁饮酒等均与AD发生有关,但糖尿病与AD却没有明显相关,甚至呈负相关,故糖尿病在AD中的作用仍待进一步研究[26-28];(2)遗传和获得性易感性:结缔组织病,如马方综合征㊁Loeys-Ditez综合征㊁血管型Ehlers-Danlos综合征㊁Tuner综合征㊁主动脉瓣环扩张㊁家族性AD㊁多囊性肾病等[29-32];先天性主动脉异常,如主动脉瓣二叶畸形㊁主动脉缩窄等[33];主动脉炎,如大动脉炎,巨细胞性动脉炎,白塞氏病,结核和梅毒等均与AD发生有关;(3)其他:医源性AD常与创伤性㊁逆行性的导管介入术有关,此外年龄㊁性别㊁药物(如可卡因)㊁甚至气象因素及空气污染物也对AD发生有潜在影响,有研究发现A型AD 在妊娠晚期常见,而B型AD在产后更常见[34-36]㊂5㊀AD的治疗5.1㊀最佳药物治疗(best medical therapy,BMT)AD初步治疗原则是有效镇痛㊁控制心率血压,减轻主动脉剪应力,降低破裂风险㊂AD患者目标血压是维持收缩压<120mmHg或保证灌注的前提下尽可能降低血压,目标心率为60~80次/min㊂吗啡等止痛镇静治疗能协同控制血压㊁心率㊂所有类型AD的治疗都从药物治疗开始,介入治疗后继续进行㊂需注意,未应用β受体阻滞剂时,不可单独进行血管扩张剂治疗,且溶栓剂㊁抗凝剂㊁抗血小板药禁用于AD[20]㊂5.2㊀针对TAAD外科治疗是急㊁慢性TAAD最有效的治疗,为恢复主动脉瓣功能㊁封闭假腔㊁保证冠状动脉灌注通畅,目前AD的治疗已旨在 以灌注不良和解剖学为导向 的治疗㊂对于真腔塌陷导致的主动脉弓入口和内脏动脉灌注不良的患者,单纯主动脉根部修复或置换术效果不佳㊂TEM分类基于AD解剖学及灌注状态,可协同TAAD登记(GERAADA)评分作为了解患者病情程度㊁术前状态㊁解剖结构的工具以制定最佳治疗决策㊂在孙氏手术中,A1及A2型患者大多可保留主动脉根部,A3型患者则需替换主动脉根部㊂对于复杂型A型患者,则需要进行主动脉弓部替换术㊂对未累及左右冠脉开口但累及主动脉窦部以上升主动脉且合并了主动脉瓣膜病变的患者,目前主要是行Wheat手术治疗,即切除病变的主动脉瓣瓣叶,保留窦部与冠脉开口,再行主动脉瓣置换+升主动脉置换㊂累及弓部的AD一直是研究的热点,经典的孙氏手术仍存在选择性脑灌注及深低温等导致的并发症㊂因此,为避免术后神经系统等组织或脏器灌注不良,通过改良孙氏手术,一种主动脉弓分支优先重建的孙氏手术技术应用于TAAD患者㊂与经典孙氏手术相比,它能缩短体外循环时间,手术全程双侧脑灌注,可减少神经系统的并发症,更有利于患者的康复[37]㊂5.3㊀针对TBAD既往指南指出复杂型TBAD的治疗金标准是胸主动脉腔内修复术(endovascular repair of thoracic aorta,TEVAR),非复杂性TBAD则是BMT同时密切随访㊂然而,随着影像技术发展㊁疾病亚群变化㊁冷冻象鼻技术应用㊁新血管内工具出现,血管内治显著增加,开放手术和BMT相应减少[38]㊂TEVAR是从外周动脉入路将覆膜支架置入主动脉,封闭夹层近端裂口,从而隔绝假腔血流㊁恢复真腔血供的治疗方法㊂可促进假腔血栓化和主动脉重构,是复杂性TBAD的标准治疗㊂但它又受限于夹层部位㊁远端破口交通等因素,故单纯TEVAR并不总能纠正脏器灌注不良㊂我国对于急性复杂型TBAD,已逐步倾向于TEVAR同期联合烟囱㊁原位开窗㊁体外开窗㊁分支支架技术等治疗方法,并具有较好的临床效果㊂INSTEAD及ADSORB的研究[7]均表明对于非复杂性TBAD,早期实施TEVAR有利于主动脉重构,从而降低死亡风险,提高生存率㊂研究还表明慢性夹层主动脉重构明显劣于急性夹层㊂因此慢性期实施手术,手术相关并发症的发生率也随之升高㊂对于具有高危特征的急性非复杂型TBAD, STS/AATS推荐延迟TEVAR治疗(超过24h~90d)可减少AD患者的早期不良事件,并改善其晚期预后[39]㊂但当病情已进展至慢性期时,也应尽可能采用腔内治疗手段,及早为患者创造最佳治疗效果[7]㊂当慢性TBAD出现动脉瘤样扩张(直径ȡ55~60mm)㊁管径进行性增加(>10mm/年)和(或)出现临床症状(疼痛㊁灌注不良)㊁再发急性主动脉综合征等症状时,即明确有开放手术或TEVAR干预的指征㊂然而,现在没有开放手术与TEVAR治疗慢性TBAD的随机对照试验,仅两项回顾性研究显示TEVAR的治疗效果(无主动脉破裂或二次干预)优于开放手术,是否预防性手术仍需高质量的临床研究证实㊂近端足够的锚定区是避免内漏的关键,但TEVAR手术对封闭累及内脏区远端破口具有局限性,易出现多种不良预后,研究人员探索了各种包括PETTICOAT和stabilize技术在内的策略,以减少二次干预的需要[40]㊂此外,对于累及弓部的TBAD,复合以及全腔内手术是目前的发展方向㊂急诊抢救被误覆盖的弓上血管时可选用烟囱技术,在单根左锁骨下动脉的重建中,开窗技术和分支支架技术也日趋成熟,但对于两支及三支弓上分支的重建,则需要综合考量㊂总之,在可预见的未来,提高TBAD预后的主要方法仍着眼于TEVAR技术的改进[41]㊂6㊀特殊情况在结缔组织疾病继发的AD中,BMT后仍进展者,开放手术较TEVAR疗效更好㊂TEVAR治疗后易并发内漏㊁逆行TAAD㊁夹层破裂等,多数需二次手术㊂但紧急抢救可选择TEVAR作为后续开放性手术的过渡[2]㊂主动脉覆膜支架长度大于20cm㊁支架远端距腹腔干开口小于2cm是脊髓缺血的主要危险因素,而TEVAR覆盖左锁骨下动脉进行血运重建,脊髓缺血风险会降低㊂一般来说,降胸主动脉的下1/3覆盖会增加脊髓缺血风险,通过远端采用祼支架可促进假腔内血栓形成且不牺牲肋间动脉来避免损伤㊂当接受TEVAR 的患者合并高风险时,存在或不存在截瘫相关症状的TBAD 患者,对其实施CSF引流是合理的㊂但因其循证医学等级较低,临床仍需视具体情况决定[2]㊂7㊀小结综上所述,AD是由多因素㊁多机制共同作用发生的心血管急症,综合分析其分期分型㊁病理机制㊁危险因素㊁临床治疗,可为全面深入理解AD的发生发展及临床治疗相关问题提供理论支持㊂目前,一些缺乏高质量的随机临床试验支持的治疗问题,包括TEVAR对急性TBAD的最佳干预时机㊁慢性TBAD选择开放手术还是TEVAR㊁慢性TBAD手术干预的直径标准㊁急性期TEVAR在预防远期主动脉并发症中的作用㊁有脑卒中或昏迷症状的急性TBAD患者是否适合急诊外科手术等均存在争议㊂但随着诊疗技术不断发展,高质量临床研究不断开展,精准化制定患者的诊疗方案将降低AD 的发病率,改善患者的预后㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Sayed A,Munir M,Bahbah EI.Aortic Dissection:A Review ofthe Pathophysiology,Management and Prospective Advances[J].Curr Cardiol Rev,2021,17(4):e230421186875.DOI:10.2174/1573403x16666201014142930.[2]Sievers HH,Rylski B,Czerny M,et al.Aortic dissectionreconsidered:type,entry site,malperfusion classification addingclarity and enabling outcome prediction[J].Interact CardiovascThorac Surg,2020,30(3):451-457.DOI:10.1093/icvts/ivz281.[3]Qiu J,Luo X,Wu J,et al.A New Aortic Arch DissectionClassification:The Fuwai Classification[J].Front CardiovascMed,2021,8:710281.DOI:10.3389/fcvm.2021.710281.[4]Cheng Z,Riga C,Chan J,et al.Initial findings and 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一
终导致 了主动脉夹层 的发生。 本文在复 习国内外文
献基 础 上 ， 试 就 主动 脉 夹 层 的病 因学研 究进 展 作 一
综述。
种 常染 色 体 显性 遗 传病 ， 是 由编码 一 种 结 缔 组织
蛋 白 即原 纤 维 蛋 白一 １（ ｉ ｆ ｂ ｒ ｉ ｌ ｌ ｉ ｎ 一 １ ， Ｆ Ｂ Ｎ１ ） 的基 因突
．
４５ ４．
中国心血管病研究 ２ ０ １ ４年 ５月第 １ ２卷第 ５期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ “ ｒ ｎ ｄ ｏ ｆＣ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ４， Ｖ ｏ ｌ ・ １ ２， Ｎ ｏ ・ ５
主动脉夹层 的病 因学研 究进 展
Ｅｔ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｒ ｅ ｓ ｅ ａｒ ｃ ｈ ｐｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ａ ｏｒ ｔ ｉ ｃ ｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
彭源
杨 建安
刘银 河
王湘
作者单位： ４ ２ １ ０ ０ ０ 湖 南省衡 阳市 ， 南华大学 医学院 （ 彭源） ： 深圳市孙逸仙心血管医院心血管外科 （ 杨建安） ， 检验科 （ 刘银河） 通讯作者 ： 杨建安 ， Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ： ｙ ａ ｎ ｇ ｉ ｉ ａ ｎ ａ ｎ ＠ｈ ｏ ｔ ｍ ａ ｉ ｌ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
并且 随着 高血 压 分 级 的增 加 上 述 变化 加 重 ， 从 而 易 发 生夹层 ｌ ２ 】 。
０ ． ０ ３ ０ ％ 。 ， 男 女发 病 率 之 比为 ２ ～ ５ ： １ 【 ２ ］ 。每 个 主动 脉
夹 层 患者 的发病 机 制 不 可 一概 而 论 ， 只 能 说在 正 常 的主 动 脉 中膜 组 织 各 个 成 分 处 于 一 种 相 对 平 衡 的

Carpentier于1981年施行旷置主动脉夹层和将降 主动脉血流逆转的血栓旷置术。
Crawford于1982年分期完成，Massimo于1993年 以一期完成全主动脉置换术治疗此病。
发 生率
根据尸解结果推测，主动脉夹层在人群中的发生率 为0.1～0.8％。
男性多见，男女之比为(2～5):1。 发生率最高的年龄段是50～60岁。年龄＜40岁者，
上述表现动态追踪意义更大。但约12%的病人胸片改 变不明显,因此，正常的胸片不能排除AD。
辅助检查：(二)超声心动图
M型超声心动图示主动脉根部内径增 大(＞40mm)，主动脉形成两条平行的 回声带，主动脉瓣活动于两内侧回声 带之间。
二维超声心动图示主动脉腔内有分离 的内膜片，有主动脉真假双腔征，并 可见主动脉根部增大和心包积液。
主动脉夹层的病理概念中，有三对六类 基本问题是必须认真研究的：
第一对：夹层的累及部位和夹层的破裂 口部位；
第二对：假腔的病理改变和真腔的病理 改变；
第三对：器官的缺血和夹层的出血；
夹层的累及部位和夹层的破裂口部位
夹层的原发破裂口部位
65%位于升主动脉根部距离冠状动脉窦口1～ 3cm范围 10%位于主动脉弓 20%位于胸降主动脉上段 ＜5%出现在腹降主动脉
他们还观察到：在非搏动性高血压，即使 血压在400mmHg也不产生夹层，然而，搏 动血流时，血压在120mmHg时即可导致夹 层。这提示，高血压中的搏动成份，特别 是dp/dtmax大小是引起主动脉夹层的主要 因素。
病因学五
5. 怀孕
＜ 40岁的女性主动脉夹层中，50% 的患者发病于怀孕期间，尤其是在 怀孕6～9个月间。
发病机制一
1. 主动脉夹层的触发因素

ｓ Ｅ 脉 冲序列Ｔ ｗＩ 真 腔 内血 流快 ，为低信号 ，假腔 内如血 流慢 可产生 腔 内信 号 ，呈等 或略高信号 。内膜 瓣表现为真假 腔之间线状 中等信号
内膜 片。假 腔 内的附壁血 栓 ，新 鲜者Ｔ 。 ＷＩ 和Ｔ ： ＷＩ 均呈高 信号 。有 时
用ｓ Ｅ 序列鉴别 附壁血栓与缓慢 血流有困难 ，应用 电影ＭＲ Ｉ 血流 呈高信
Ｇ ｄ — Ｄ Ｔ Ｐ Ａ，课题０ ． ２ ｍｍ ｏ ｌ ／ ｋ ｇ ，３ Ｄ ・ Ｐ Ｃ 法 扫描 ，所得原始 图像 以最最大
结合 Ｃ Ｔ 检查 。同时对急性主动 脉夹层患者 ，ＭＲ Ｉ 检 查时间不宜过长 ，
防止 瘤体破裂 。
强度投影法 （ ＭＩ Ｐ ）从 不同角度多方位观察 重建图像 。
脉粥状硬化 壁钙化或 内膜 瓣钙化较差 ， 如 需 了解动 脉壁钙化的程度 可
包括 ：自旋 回波 （ ｓ Ｅ ）序列Ｔ ｗＩ 和快速 自旋回波 （ Ｔ Ｓ Ｅ ）序列Ｔ ＷＩ 做 横轴位 ，冠状 位 、矢状 位Ｔ 。 ＷＩ 和轴位 Ｔ ： Ｗｌ ｏ ３ Ｄ 增 强ＭＲ Ａ，对 比剂为
脉 夹层 的诊 断有 重要 价 值。
【 关键 词 】主 动脉 夹层 ；磁 共振 成 像 ；磁 共振 血 管造影 中图分 类 号 ：Ｒ ４ ４ ５ ． ２ 文 献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ７ ）１ ７ － ０ １ ５ ５ － ０ １
于任意层 面重建 ；④无 需心 电门控 。为 确保３ Ｄ 增 强ＭＲ Ａ 成 像成功 ，
采集前最好 先作对 比剂 到达 感兴趣 区时间的预实验 ，注 射对 比剂后在
脉夹层 患者的ＭＲ Ｉ 和ＭＲ Ａ回顾性分析 ，探讨其ＭＲ Ｊ 征象及 分型 ，以提

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主动脉夹层致病相关基因的筛选与鉴定的开题报告
一、课题背景
主动脉夹层是主动脉壁发生裂开，并在其内外之间形成一个血管壁
的空腔，使血液从主动脉腔进入其内层或外层，严重危害人类生命健康。

据统计，每年全球约有1~2/10万人口发生主动脉夹层，其中许多患者在疾病发作时会突然死亡。

主动脉夹层除了与年龄、性别、高血压、吸烟
等因素有关外，还与遗传因素密切相关。

因此，鉴定与筛选主动脉夹层
致病相关基因具有非常重要的临床意义。

二、研究内容
本研究拟采用基因芯片技术，对已知与主动脉夹层相关的基因进行
筛选与鉴定。

首先，收集相关文献并进行系统综述，明确目前已知与主
动脉夹层相关的基因；其次，设计基因芯片并进行样本采集、基因芯片
实验等步骤，筛选出与主动脉夹层发病相关的基因；最后，对所筛选出
的基因进行生物学功能研究，比如检测其表达情况、信号通路调控等，
来揭示其对主动脉夹层的致病作用及机制。

三、预期目标
1. 筛选出与主动脉夹层发病相关的基因，为疾病的早期预警、及时
干预提供重要的分子遗传学基础。

2. 结合该基因芯片实验结果以及生物学功能研究的数据解析，探究
主动脉夹层发生的分子机制，为开发靶向治疗药物提供理论依据。