【工伤认定决定书模板】工伤认定

工伤认定书的样本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

用人单位：********职业/工种/工作岗位：********事故时间：****年****月****日事故地点：******诊断时间：****年****月****日受损害部位/职业病名称：******受损害经过、医疗救治的基本状况和诊断结论：**********年****月****日受理****的工伤认定申请后，依据提交的材料调查核实状况如下：******同志受到的事故损害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第**条第**款第**项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定打算不服的，可自接到本打算书之日起60日内向****申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)****年****月****日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：********工伤认定书的样本(第二篇)工伤认定书摘要：本合同范文为工伤认定书样本，旨在简洁明了地展示合同内容及注意事项。

合同中包含中文内容，以方便双方当事人的理解和参考。

同时，本文还对合同的排版提供了一些建议。

工伤认定书甲方：工伤事故受害人姓名乙方：雇主/雇佣单位名称丙方：劳动保险机构名称根据《劳动保险法》及相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方就甲方工伤事故进行认定，并达成以下协议：一、事故经过甲方于（具体时间）在（工作地点）因（具体事故原因）发生工伤事故。

二、伤害情况甲方经医疗鉴定，伤残程度为（具体伤残等级）。

三、工伤认定根据相关法律法规及甲方伤残程度，在此确认该工伤事故为工伤，并认定甲方伤残等级为（具体伤残等级）。

四、责任承担乙方对甲方工伤事故承担相应的责任，并按相关法律法规及劳动保险制度支付工伤保险金，提供相应的康复及其他必要的协助。

有关工伤保险金的具体计算及支付标准，请参见相关法律法规。

工伤认定决定书尊敬的xx先生/女士：根据您所提供的相关材料和我单位进行的调查、鉴定，我单位对您申请的工伤认定进行了综合评议，并作出了以下认定决定。

经核实，您在xxxx年xx月xx日在xx单位从事xxxx工作时发生工伤事故，经医疗机构诊断，您的伤残程度为xx级，具备工伤认定的条件。

依据我国《劳动保险条例》第xx条第x款的规定，我单位决定对您的工伤进行认定，具体情况如下：一、工伤范围认定：经查实，您的工伤是发生在工作时间、工作岗位上，并与工作职责相关，属于工伤的范畴。

二、伤害事故认定：1. 时间和地点：xxxx年xx月xx日，发生在xx单位。

2. 事故经过：根据调查结果，xxxx年xx月xx日，在您从事xxxx工作时，由于xxxx原因，您遭受xxxx伤害。

3. 事故性质和种类：根据医疗机构的诊断报告，该伤害为xxxx，属于工伤的范畴。

三、伤残程度评定：根据医疗机构提供的相关材料，您的伤残程度为xx级。

四、工伤待遇认定：根据《劳动保险条例》第xx条的规定，您的工伤认定为xx级伤残，享受xx级工伤待遇。

五、相关待遇：1. 医疗费：根据《劳动保险条例》的规定，公司将对您的工伤进行医疗费报销，并按规定支付医疗期工资。

2. 伤残补助金：根据您的伤残等级，我单位将支付相应的伤残补助金。

3. 康复治疗：根据您的伤残等级，我单位将组织相关康复服务，并给予适当补助。

注意事项：1. 根据《劳动保险条例》的规定，您需要提供持续的医疗证明以及其他相关证明文件，以保障您的伤情和康复状况的记录。

2. 如有需要，您可以向我单位申请评定复查。

特此通知。

xx单位（公章）xx年xx月xx日。

工伤认定决定书范文申请人：[申请人姓名]，性别：[性别]，身份证号：[身份证号码]，工作单位：[工作单位名称]，职业/工种：[具体职业或工种]，事故伤害发生时间：[具体日期]，事故伤害发生地点：[详细地点]。

被申请人：[被申请人姓名（如果是单位就写单位名称）]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[单位地址]，联系电话：[联系电话]。

一、事故经过及调查核实情况。

[申请人姓名]同志于[入职日期]起在[工作单位名称]从事[具体工作内容]工作。

据调查了解，在[事故发生日期]这一天，那可真是个不寻常的日子。

[申请人姓名]像往常一样在工作岗位上忙活着，正进行到[具体工作环节]的时候，突然，意外就像个不速之客一样降临了。

比如说（这里描述一下意外发生的具体情形，比如是被机器夹到手了，就可以说“那机器就像发了疯的怪兽一样，一口就咬住了[申请人姓名]的手”之类比较形象的描述），这可把周围的同事都吓了一跳。

同事们赶紧过来帮忙，单位也在第一时间把[申请人姓名]送到了附近的[医院名称]进行救治。

咱们调查的时候啊，看了医院的病历、诊断证明这些东西，上面写得清清楚楚，[申请人姓名]是受到了[详细受伤情况，如左手食指骨折、头部外伤等]的伤害。

而且，咱们还找了当时在场的几位同事询问情况，这些同事那都是亲眼所见啊，他们的说法和[申请人姓名]描述的事故经过都能对得上，就像拼图的碎片完美地拼接在一起一样。

二、认定依据及结论。

所以呢，经过咱们这么详细的调查、分析，现在作出如下认定决定：认定[申请人姓名]同志受到的事故伤害属于工伤。

三、其他事项说明。

[被申请人名称]，你们可得知道这个认定决定可是有法律效力的哦。

如果你们对这个决定不服，可以按照相关法律法规的规定，在收到本决定书之日起60日内向[具体行政复议机关名称]申请行政复议，或者在6个月内向[具体人民法院名称]提起行政诉讼。

但是在复议或者诉讼期间，不影响本决定的执行。

[申请人姓名]同志呢，你就安心养伤，按照规定享受工伤待遇就好啦。

职工工伤认定决定书（标准模板word版）
甲方：XX公司或XX个人乙方：XX公司或XX个人签订日期：XXX年XX月XX日签约地点：XXX省XX市XX地
职工工伤认定决定书
申请人：________________
职工姓名：________________性别：________________年龄：________________
身份证号码：________________
用人单位：________________
职业/工种/工作岗位：________________
事故时间：________________
事故地点：________________
诊断时间：________________
受伤害部位/职业病名称：________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
_______年_______月_______日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)
_______年_______月_______日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：________________。

工伤认定文书模板
《工伤认定决定书》
尊敬的申请人：
根据您提交的《工伤认定申请书》及相关材料，本机关依法进行了审查，并作出了如下认定决定：
一、认定事由
您于____年__月__日在工作岗位上发生了意外伤害，导致____（受伤部位）受伤。

您提供的医疗机构出具的诊断证明书显示，您的伤害属于工伤。

二、认定依据
1. 《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第（一）项规定：“在工作时间、工作地点，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

”
2. 《工伤保险条例》第二十一条规定：“用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

”
3. 您提供的相关证据材料，证实了您在规定时间内提出了工伤认定申请。

三、认定结论
根据上述规定和证据，本机关认为您的伤害符合工伤认定条件，决定认定为工伤。

四、权利告知
1. 对本决定不服的，您可以在收到本决定之日起15日内，向上一级社会保险行政部门提出行政复议，或者依法向人民法院提起行政诉讼。

2. 如果您放弃上述权利，本决定即具有法律效力。

请您予以遵守。

统筹地区社会保险行政部门
（盖章）
年月日。

工伤认定的决定书模板一、基本情况根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的相关规定，经过对申请人的工伤认定申请进行仔细核查和审查，我单位作出如下决定：二、申请人基本信息申请人姓名：性别：出生日期：身份证号码：单位名称：工伤保险参保时间：三、工伤事故基本情况工伤事故发生时间：工伤事故发生地点：工伤事故经过：四、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》第四十九条和《工伤保险条例》第十六条，工伤认定的依据如下：1. 工伤事故发生时，申请人正在履行劳动合同或者与用人单位建立劳动关系的事实；2. 工伤事故发生时，申请人所在单位已经参加工伤保险的事实；3. 工伤事故发生时，申请人在工作岗位上受到了外力伤害或者突发事件伤害的事实；4. 经医院诊断，申请人的伤害属于工伤范围内的事实；5. 经调查核实，申请人的工伤事故与工作岗位有直接因果关系的事实。

五、工伤认定结果根据上述依据，经过认真研究和评估，我单位决定对申请人的工伤认定如下：1. 认定申请人的伤害属于工伤范围内；2. 认定申请人的工伤事故与工作岗位有直接因果关系；3. 根据《工伤保险条例》的规定，申请人享受工伤保险待遇的期限为______天；4. 申请人的工伤事故经过认定后，应由用人单位依法支付工伤医疗费、伤残津贴等相关费用；5. 申请人的工伤认定结果将通知用人单位，并由用人单位按照相关规定处理相关事宜。

六、工伤认定申诉根据《工伤保险条例》第二十七条的规定，申请人对工伤认定结果不满意，可以在接到决定书之日起十五日内向我单位提出申诉。

申诉期限届满后，将不再受理申诉。

七、温馨提示1. 申请人应妥善保管好工伤认定决定书，以备日后需要；2. 申请人在享受工伤保险待遇期间，应按照医生的建议积极治疗，加快康复进程；3. 申请人在康复期间，应配合用人单位的安排，参加康复训练和职业康复评定等相关工作。

八、结束语工伤认定是保障劳动者权益的重要环节，我单位将根据法律法规的要求，依据事实和证据进行公正、公平的认定。

工伤认定决定书模板一、基本情况根据《中华人民共和国工伤保险条例》和相关法律法规的规定，经过对申请人的工伤情况进行调查核实，我单位作出如下工伤认定决定：申请人姓名：XXX申请人性别：男/女申请人年龄：XX岁申请人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX申请人所在单位：XXX公司工伤发生地点：XXX工伤发生时间：XXXX年XX月XX日工伤认定时间：XXXX年XX月XX日二、工伤认定事实1. 工伤发生经过根据申请人的陈述和相关证据，经过调查核实，工伤发生经过如下：（详细描述工伤发生的具体经过，包括工伤发生的时间、地点、原因等）2. 工伤认定依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》第X条第X款的规定，工伤认定依据如下：（列举适用的法律法规和相关规定，解释其与申请人工伤情况的关联）三、工伤认定结果根据对申请人的工伤情况进行全面调查核实，并依据相关法律法规的规定，我单位作出如下工伤认定结果：1. 工伤认定结论申请人在工作过程中发生的事故属于工伤，认定为工伤事故。

2. 工伤认定等级根据《中华人民共和国工伤保险条例》第X条的规定，我单位将申请人的工伤认定为X级工伤。

3. 工伤医疗费用负担根据《中华人民共和国工伤保险条例》第X条的规定，我单位将承担申请人的工伤医疗费用。

4. 工伤抚恤金支付根据《中华人民共和国工伤保险条例》第X条的规定，我单位将支付申请人相应的工伤抚恤金。

5. 其他工伤保险待遇根据《中华人民共和国工伤保险条例》和相关规定，申请人还享有其他工伤保险待遇，具体待遇将根据实际情况进行核定和支付。

四、申请人权益保障我单位将全力保障申请人的合法权益，确保申请人享受到应有的工伤保险待遇。

如有其他问题和需求，请及时与我单位联系。

五、复议和诉讼权利根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，申请人对本工伤认定决定不服的，可以在收到本决定书之日起XX日内向我单位提出复议申请；如对复议结果仍不服的，可以依法向人民法院提起诉讼。

工伤事故认定书范例(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

申请人：******，男，*****年*****月**日出生，***族，籍贯******，住*******市*******街，是*****公司职工。

被告：*******公司，地址：*****法定代表人：*********联系方式：*******恳求事项：******恳求劳动部门依法认定申请人在*******时间受伤为工伤。

事实及理由：******申请人是*******公司职工，******年*****月被招入公司，担当*****工作，在*********年****月***日上班时间，由于公司发生*****工作事故，致使申请人受到严峻损害。

申请人受伤后，在*****市*****医院住院治疗，现已治疗**个月，花费医药费*****元。

依据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致*****县(市)劳动保险部门申请人(签字)：*************年****月***日工伤事故认定书范例(第二篇)合同范文：工伤事故认定书摘要:本认定书用于确认当事人在工作中发生的工伤事故，并根据相关法律和法规规定，对事故原因进行认定，并确定赔偿责任。

本范文主要包括合同标题、工伤事故认定情况、工伤事故的赔偿责任、附则等内容。

为保证合同的简洁性，特别(第二篇)。

工伤事故认定书一、工伤事故认定情况：根据《中华人民共和国工伤保险条例》等法律文件规定，经调查核实，现将以下工伤事故相关情况予以认定：1. 事故发生时间：（具体日期和时间）2. 事故地点：（具体地点）3. 事故发生经过：（详细描述事故发生的经过）4. 事故原因：（详细描述事故发生的原因）二、工伤事故的赔偿责任：1. 根据法律规定，公司（以下简称“甲方”）对工伤事故负有赔偿责任。

2. 赔偿标准及赔偿金额的详细内容如下：（1）医疗费：（具体金额）（2）救治期间的生活费补助：（具体金额）/天（3）因工致残津贴：（具体金额）/月（4）一次性伤残补偿金：（具体金额）（5）死亡赔偿金：（具体金额）附则：1. 工伤认定书一式两份，甲方持一份，乙方持一份。

工伤认定决定书范本一、案情概述某某公司员工小明，于2021年5月15日在工作中不慎从楼梯上摔倒，导致左腿骨折，经医院诊断为工伤。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，经我局调查核实，现就小明的工伤认定作出如下决定。

二、伤情鉴定小明于事故发生后立即被送往医院进行治疗，经过医院专家的诊断和鉴定，确认其左腿骨折为工伤。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十五条的规定，小明的伤情符合工伤的定义。

三、事故原因分析经过调查，事故发生时，小明正在执行公司的工作任务，由于楼梯的护栏松动，导致其失去平衡并摔倒，最终导致左腿骨折。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十六条的规定，事故发生时，小明正在履行工作职责，且事故与工作有因果关系，符合工伤的认定条件。

四、工伤认定依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条的规定，我局认定小明的工伤认定依据如下：1. 小明的伤情经医院诊断为工伤；2. 事故发生时，小明正在履行工作职责；3. 事故与工作有因果关系。

五、工伤认定结果根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十八条的规定，我局作出如下工伤认定决定：小明的左腿骨折为工伤，该工伤发生在工作时间和工作地点，属于工伤保险的范围。

六、工伤待遇根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十六条的规定，小明享受以下工伤待遇：1. 医疗费用：根据医疗费用结算凭证，由公司支付小明的医疗费用；2. 工伤津贴：根据小明的工伤等级和工资水平，支付相应的工伤津贴；3. 康复费用：根据康复治疗的需要，由公司支付小明的康复费用；4. 伤残补助金：根据小明的伤残等级和工资水平，支付相应的伤残补助金。

七、申诉途径根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十九条的规定，如果对本决定有异议，可以在收到决定书之日起15日内向我局提出申诉。

申诉期限届满后，将不再受理申诉。

八、决定书送达本决定书一式两份，一份交由小明本人，一份存档于我局。

自送达之日起生效。

九、补充说明1. 小明在康复期间应按照医生的指导进行康复治疗，并配合公司的安排；2. 公司应及时支付小明的工伤待遇，确保其合法权益；3. 如果小明的伤情发生变化或需要延长康复期，应及时向我局报备。

常用的工伤认定决定书模板一、工伤认定决定书根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，经我局依法组织调查核实，决定对以下工伤事故进行认定：一、基本情况被认定人姓名：XXX性别：男年龄：XX岁工作单位：XXX公司职务：XXX工伤发生日期：XXXX年XX月XX日工伤发生地点：XXX公司车间工伤发生经过：XXX二、工伤认定依据1. 《中华人民共和国劳动法》第四十八条规定：“用人单位应当保障劳动者参加工伤保险，劳动者因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，由工伤保险给予医疗救治，支付伤残津贴、生活护理费、一次性伤残补助金和死亡补助金等。

”2. 《工伤保险条例》第十六条规定：“工伤是指劳动者在用人单位工作期间，因工作原因受到的伤害或者患职业病。

”三、工伤认定结果根据被认定人的工伤事故情况，经鉴定和评定，我局认定该工伤事故为工伤。

四、工伤认定依据及证据1. 工伤事故报告：XXX公司于XXXX年XX月XX日向我局报告了该工伤事故。

2. 医疗鉴定结论：经医疗鉴定机构鉴定，被认定人的伤势与工伤事故存在因果关系。

3. 相关证明材料：XXX公司提供的工伤事故发生地点照片、事故报告、医疗费用清单等相关证明材料。

五、工伤待遇及赔偿1. 医疗费用：根据《工伤保险条例》第十八条规定，我局决定支付被认定人的医疗费用，具体费用按照相关规定执行。

2. 伤残津贴：根据《工伤保险条例》第二十二条规定，我局决定给予被认定人伤残津贴，具体标准按照相关规定执行。

3. 生活护理费：根据《工伤保险条例》第二十三条规定，我局决定给予被认定人生活护理费，具体标准按照相关规定执行。

4. 一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》第二十四条规定，我局决定给予被认定人一次性伤残补助金，具体标准按照相关规定执行。

六、申诉与复议根据《工伤保险条例》第二十七条规定，被认定人对本决定不服的，可以自收到本决定书之日起30日内，向我局提出申诉。

对申诉不服的，可以自收到申诉答复之日起30日内，向上一级工伤保险行政部门申请复议。

工伤认定决定书样本（精选3篇）工伤认定决定书样本篇1申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间：年月日事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)年月日工伤认定决定书样本篇2申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间：年月日事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第条第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出行政复议，或者向合肥市蜀山区人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)年月日工伤认定决定书样本篇3_______：你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。

经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

(盖章)年月日注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

工伤认定决定书样本(标准合同模板)甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地工伤认定决定书样本申请人：_________________职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号码：_________________用人单位：________________职业/工种/工作岗位：_________________事故时间：________________年________________月________________日事故地点：_________________诊断时间：_________________年________________月________________日受伤害部位/职业病名称：_________________受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_________________ ___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)_________________________________年________________月________________日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：_________________。

NO：xxxxxxxxxx 深圳市定伤书
认工决定
深人社认决
工字〔xxxx〕xxxxxxxxx号
：
申请人公司
：
职工姓名：
性别：
年龄：
号
身份证码职业/工种/：
工作岗位
用人单位/：
工伤保险责任单位公司
申请人于年月日提工伤定请
出认申。

料
提材
根据交的调查核实：
情如
况下
工
职于年月日在受伤，根据年月日。

员述情形符
该工上合《条例》第条第项，，（）。

认
之规定属于工伤认定范围现予以定或视同为工伤
对本
如认定工伤决定不服的，本六十依法
可自决定书送达之日起日内向深圳人政
市民府议；本六
请复自书达起个内依向
申行政或决定送之日月法圳市盐
深田区。

民提起行政讼
人法院诉
力
深圳市人资源和社会保障局
年月日：
签收人：
收
签日期：
送达人第一联职工或其近亲属留存
（一式三联，一联送职工或其近亲属，一联送用人单位或工伤保险责任单位，一联存档）。

工伤认定决定书模板
申请人：________________
职工姓名：________________性别：_______________年龄：
_______________
身份证号码：_______________
用人单位：_______________
职业/工种/工作岗位：________________
事故时间：______________年______________月______________日
事故地点：________________
诊断时间：_______________年______________月______________日
受伤害部位/职业病名称：________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：________________ 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向
_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)
______________年______________月______________日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：_______________
精品资料欢迎下载。