多发性硬化指南

2022年ECTRIMS/EAN多发性硬化药物治疗指南更新（全文）ECTRIMS/EAN多发性硬化药物治疗指南由欧洲多发性硬化治疗和研究委员会（ECTRIMS ）与欧洲神经病学学会（EAN ）联合发布，是世界范围内多发性硬化（MS）领域最具权威的指南之一，具有极高的指导意义，指南中的建议将成为未来几年MS疾病管理的里程碑，目前指南最新版正式发布于2018年。

随着新药获批的增加和临床研究的发展，近年来委员会一直致力于指南的更新，2022年6月25日，Maria Pia Amato教授在EAN大会的指南更新&DMT 转换专题会中对制定指南的方法学和指南更新后的一些指导意见进行了介绍I o该指南旨在根据现有证据协助医生进行治疗决策。

指南根据PICO原则构建临床问题，采用GRADE方法论对证据进行质量评估。

临床问题分为两部分：核心问题和实践问题核心问题包括5个话题疾病修正药物（DMDS）的疗效早期治疗决策、疾病/治疗反应监测及治疗调整、治疗中断及疾病再活动、妊娠及哺乳实践问题包括3个话题治疗安全性及监测、疾病修正治疗（DMT）转换策略、长效DMTs核心问题网络文化市场需要高质量繁荣话题一：DMDs的疗效1 A所有DMDs均应由具有MS专业知识的神经科医生处方,并在具有足够基础设施的中心开展应用，以提供：适当的患者监测综合评估及早发现不良反应和及时妥善处理它们的能力2 A对于高度提示MS的临床孤立综合征（CIS ）患者，以及尚不符合MS 诊断标准但存在异常MRI病灶提示MS的患者提供干扰素或醋酸格拉替雷治疗。

3 A对于复发型MS ,在众多中效到高效的可用药物中（干扰素B-Ib ,干扰素B-Ia［皮下注射，肌肉注射］,聚乙二醇干扰素B-Ia ,醋酸格拉替雷，特立氟胺,富马酸二甲酯，克拉屈滨，芬戈莫德，那他珠单抗，阿仑单抗，奥瑞珠单抗鹿法妥木单抗利妥昔单抗,西尼莫德奥扎莫德,ponesimod ）进行选择时，需考虑以下因素，并与患者进行讨论：是否存在潜在的残疾进展疾病的严重程度/临床和/或放射学活动患者特征及共病情况药物安全性药物可及性生育计划患者的价值观和偏好a.对于复发缓解型MS（ RRMS ）患者才是供干扰素B-Ib ,干扰素B-Ia （皮下注射，肌肉注射），聚乙二醇干扰素B-Ia ,醋酸格拉替雷，特立氟胺，富马酸二甲酯，克拉屈滨，芬戈莫德，奥扎莫德z ponesimod ,那他珠单抗，阿仑单抗，奥瑞珠单抗，奥法妥木单抗治疗，在与患者讨论时应考虑疾病活动度以及每种药物的不同安全性和耐受性。

多发性硬化诊断和治疗中国专家共识一、本文概述多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是一种慢性、进行性的中枢神经系统自身免疫性疾病，其主要病理特征为中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块形成。

由于MS病因复杂，临床表现多样，诊断与治疗存在诸多挑战。

近年来，随着MS基础与临床研究的深入，新的诊断技术和治疗方法不断涌现，为提高我国MS的诊疗水平，我们组织国内相关领域专家，结合国内外最新研究成果和临床实践，制定了《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识》。

本共识旨在规范我国MS的诊断标准、治疗原则和随访管理，为临床医生提供科学、合理的诊疗建议。

同时，也希望通过本共识的推广与实施，提升我国MS的诊疗水平，为患者提供更为精准、有效的治疗，改善其生活质量。

本共识的内容涵盖了MS的流行病学、临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗原则和随访管理等方面，重点介绍了近年来在MS基础和临床研究方面取得的新进展，以及针对MS患者的个体化治疗策略。

我们希望通过本共识的发布，能为广大临床医生提供一个全面、系统的MS诊疗参考，推动我国MS诊疗事业的不断发展。

在接下来的章节中，我们将详细阐述MS的各个方面的内容，包括诊断方法的选择、治疗原则的制定、以及患者的长期管理等方面，以期为我国MS的诊疗工作提供有益的参考和指导。

二、多发性硬化的临床表现多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是一种慢性、进行性的中枢神经系统自身免疫性疾病，以中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘病变为特点。

其临床表现多样，个体差异较大，但多数患者具有以下典型症状。

肢体无力：最常见的首发症状，表现为不对称的肢体无力，如下肢重于上肢，可伴有感觉异常，如麻木、刺痛等。

视觉障碍：约有一半的患者会出现视力下降、复视、眼球活动障碍等视神经炎的表现。

平衡失调：部分患者会出现共济失调，表现为行走不稳、步态蹒跚等。

膀胱功能障碍：表现为尿频、尿急、尿不尽等症状，严重者可出现尿潴留或尿失禁。

多发性硬化症的分类及治疗方案综述多发性硬化症（Multiple Sclerosis，MS）是一种中枢神经系统疾病，主要特征是神经髓鞘（myelin）的破坏和神经纤维的损伤。

该病具有很高的年发病率，且大多数患者多在青壮年期间发病，对生命和健康造成重大影响。

目前，MS的分类和治疗方案已得到较为完善的研究和应用，本文将对其进行综述。

一、分类MS根据临床表现和病理生理学改变被分为下列类型：1. 核心型多发性硬化症（Relapsing-Remitting MS，RRMS）这是最常见的类型，约占MS患者的85%，特征是有明显的急性发作期，但在发病初期，患者往往可以出现症状消退期。

每次发作后，症状会有所缓解，但也可能存在残留症状。

2. 次级进行性多发性硬化症（Secondary-Progressive MS，SPMS）在RRMS的基础上发展而来，具有慢性和进行性的特征。

在这种情况下，治疗会相对困难。

3. 原发性进行性多发性硬化症（Primary-Progressive MS，PPMS）PPMS是RRMS和SPMS的特殊类型，它没有快速发展和期间停顿的情况，同时也没有再现性轮廓。

这是MS患者的15%的少见类型，在初次发作时就表现出来。

4. 可复发进行性多发性硬化症（Relapsing-Progressive MS，RPMS）这种类型的MS非常罕见，表现为在起初发作期间同时具有进行性的特征，病程是可重复性的。

二、治疗方案1. 免疫调节药物干扰素β、甲基泼尼松龙等唯一获得MS治疗免疫调节药物认证的激素，早期使用可以减缓病情恶化，但有一定的副作用，需要长时间使用。

其他免疫调节药物，如抗白细胞抗体、免疫抑制剂等，也可以缓解症状，但副作用也很明显。

2. 对症治疗针对不同的症状进行对症治疗，例如痉挛、抽搐、尿失禁等。

这种治疗方式可以通过改善患者的生活质量和加速康复进行治疗。

3. 维生素D长期缺乏维生素D与许多自身免疫疾病有关。

多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（完整版）多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。

其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。

MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。

MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。

1 MS的临床分型MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。

CNS 各个部位均可受累，临床表现多样。

其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。

临床分型如下：1.1 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。

MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。

1.2 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。

1.3 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。

约10％的MS患者表现为本类型。

1.4 其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。

1.4.1 良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。

目前对良性型MS无法做出早期预测。

1.4.2 恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（Marburg variant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。

多发性硬化McDonald诊断标准解读（完整版）摘要2010年多发性硬化(MS)McDonald诊断标准在研究和临床实践中得到了广泛应用。

随着科技的进步，旧版标准中的一些内容已无法满足临床与研究，2017年国际MS诊断小组对诊断标准进行了修订。

新的诊断标准主要适用于典型的临床孤立综合征，定义了时间多发性和空间多发性所需的条件，重新强调了脑脊液分析的重要性，并重新评估了影像学的价值，简化和阐明了相关定义，同时格外强调鉴别诊断、避免误诊，提出未来应关注视神经受累、针对不同人群进行标准验证、使用更先进的影像学方法及神经生理标志物和体液标志物。

现对2017年MS的McDonald诊断标准进行解读。

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的诊断主要依靠临床表现、影像学特征和实验室检查结果的综合分析，并除外其他诊断。

在过去7年里，2010年McDonald诊断标准[1]在临床实践和研究领域得到了广泛应用。

随着临床、影像学和神经生理学研究的进展，MS的研究涌现了大量新数据、新技术，也面临着挑战，如2016年MS磁共振成像(MRI)欧洲合作研究网络(MAGNIMS)工作组发表了MS的MRI诊断标准[2] ；可用于MS诊断的脑脊液检查和其他辅助检测方法；2010年McDonald标准在不同人群的适用性；对于非典型临床孤立综合征(clinically isolated syndrome，CIS)患者诊断面临的困难；MS与其他疾病[特别是视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)]的鉴别；误诊率及其后果等。

为定期评估MS现有诊断标准及其有效性，国际MS诊断小组召开了2次会议(2016年10月，美国宾夕法尼亚州；2017年5月，德国柏林)，基于2010年McDonald标准做出了修改，形成2017年MS McDonald诊断标准修订版[3](表1、表2)。

多发性硬化不能吃什么，多发性硬化的注意事项文章目录*一、多发性硬化的饮食和注意事项1. 多发性硬化的饮食注意事项2. 多发性硬化的其他注意事项*二、多发性硬化的简介*三、多发性硬化的高发人群和危害多发性硬化的饮食和注意事项1、多发性硬化的饮食注意事项忌食高胆固醇的食物;忌食高脂肪食物。

2、多发性硬化的其他注意事项预防感冒,感冒是MS患者病情反复的一大诱因,所以遇到天气变化时,及时的加减衣物,避免接触流感人群尤为重要,另外,可选择适当食疗进行预防感冒。

避免劳累,过度的劳累,超负荷的运动对患有MS患者都是不可取的。

避免高温,避免极高温的热水浴,或过度温暖的环境,以免引发此症。

多发性硬化的简介多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫性疾病。

MS是中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见最主要的疾病。

多发性硬化作为独立的疾病已有100余年的历史。

因其有较高的发病率、慢性病程和青壮年易患而备受重视。

其临床特征为发作性视神经、脊髓和脑部的局灶性障碍。

这些神经障碍可有不同程度的缓解、复发。

鉴别诊断:1、播散性脑脊髓炎,是一种广泛散在性病损的急性疾病,具有自限性,多为单一病程,另外,该病常有发热,木僵和昏迷,而这些特征在MS很少见。

2、系统性红斑狼疮和其他少见的自身免疫性疾病(混合性结缔组织病,舍格伦综合征,硬皮征,原发性胆汁性肝硬化) 在CNS 白质可有多个病灶,这些疾病的CNS损伤与潜在的免疫性疾病的活动性或诸如针对自身DNA或磷脂的自身抗体的水平相平行,多先有或合并有其他系统性损害,但也有脱髓鞘或大脑半球的病损先于其他系统器官的例子,5%～10%的MS患者携带抗核或抗双链DNA抗体而没有狼疮或其他系统损害的表现。

另外,有人指出MS患者亲属中各种自身免疫性疾病的患病率比预期率高,说明MS与自身免疫性疾病之间有一种尚未证明的联系,红斑性狼疮在MRI上的病灶很像硬化斑,视神经和髓鞘都可受累,甚至可反复地连续发作,很像MS,但病理为小血管炎或栓死而致的小区域梗死性坏死,而非脱髓鞘炎性,个别也可见炎性脱髓鞘性病灶而无血管性改变,目前认为还是将上述类似MS 情况看作红斑性狼疮或相关疾病的特异表现为好。

多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)MS诊断应基于临床表现、影像学和实验室检查，同时排除其他可能引起相似表现的疾病。

MS诊断需符合以下条件：2.1.1存在CNS多发病灶，具有时间多发和空间多发的特点；2.1.2排除其他疾病引起的相似表现；2.1.3存在免疫介导的异常反应，如脑脊液中免疫球蛋白G（IgG）的增高和/或免疫球蛋白G（IgG）的脑脊液/血清比值（Q值）的异常升高；2.1.4具有临床分型特点。

2.2诊断流程：MS的诊断流程应包括以下步骤：2.2.1详细了解病史、临床表现和体征，进行神经系统和全身系统检查；2.2.2进行影像学检查，如MRI、CT等；2.2.3进行脑脊液检查，包括蛋白质、细胞、免疫球蛋白等指标的检测；2.2.4进行其他实验室检查，如视觉诱发电位、脑干诱发电位、视神经诱发电位等；2.2.5根据以上检查结果进行综合分析，制定诊断方案。

3 MS的治疗3.1治疗原则：MS的治疗应基于病情分型、病程、临床表现和影像学表现等多方面考虑，制定个体化治疗方案。

治疗原则包括以下方面：3.1.1缓解症状，提高生活质量；3.1.2控制疾病进展，减少病损形成；3.1.3改善神经功能，促进康复；3.1.4预防和治疗并发症，如感染、深静脉血栓等。

3.2治疗方法：MS的治疗方法包括药物治疗、康复治疗、手术治疗等。

药物治疗是MS治疗的主要手段，主要包括以下几类药物：3.2.1免疫抑制剂：如干扰素β、甲基泼尼松龙、丙种球蛋白等；3.2.2免疫调节剂：如胞磷胆碱、丙种球蛋白、利妥昔单抗等；3.2.3症状治疗药物：如抗病毒药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。

3.3治疗进展性MS：对于进展性MS，目前尚无特效药物，治疗方法主要包括以下几种：3.3.1康复治疗：如物理治疗、语言治疗、职业治疗等；3.3.2支持治疗：如营养支持、抗感染治疗、深静脉血栓预防等；3.3.3新药研究：如微生物疫苗、干细胞治疗、基因治疗等。

2020年MS MRI病灶识别的实用指南多发性硬化的MRI病灶指南要点当前MRI可以提高多发性硬化（MS）的检出率，但对MS的MRI诊断标准的不当解释和应用容易导致误诊。

一些不同于MS的疾病，也可能满足MS的MRI标准。

特别在缺乏生物学标记物（如血清AQP4抗体）结果时，MS的诊断更具挑战性。

对MS病理生物学的更深入的了解，有助于识别更具体的MS的特征，这些特征目前不包括在MS诊断标准中。

Brain上发表了一篇关于MS MRI病灶识别的实用指南，对MS病灶MRI典型特征的定义和说明，以及红旗征等进行概述，本文对相关重点内容进行总结。

MRI诊断MS时需要考虑的一般因素对疑似MS的患者，应用2017年修订版McDonald标准中MRI诊断特征评估时，需考虑：需考虑的因素：（共15条，上下滑动查看）1. 临床综合征应是典型的脱髓鞘事件。

2. 该标准适用于成人患者（18-50岁）；在出现单相脱髓鞘事件的儿童MS患者中也适用，但对11岁以下的患者需要慎重考虑，在儿童患者中，至少存在一个黑洞（T1加权序列上的低信号病灶）和至少一个脑室旁病灶有助于区分MS和单相脱髓鞘。

对小儿MS鉴别诊断的详细描述，不是本综述讨论的范围。

3. 对于50岁以上或有血管风险因素的患者，应考虑更严格的标准[如更多的脑室周围病灶（毗邻侧脑室，详见下文）]。

4. 磁共振成像应有良好的质量，避免伪影，最小场强为1.5 T。

使用3D 或2D序列，层厚为3mm可以提高诊断率。

5. 关键的MRI序列包括脑和脊髓的T2加权和T1钆增强图像。

6. MS病灶可出现在中枢神经系统的任何部位，因此应考虑对有颈、胸和腰髓症状的患者进行与这些部位相关的MRI成像，以发现亚临床病灶（尤其是脊髓）。

事实上，当头MRI不能明确诊断时，脊髓MRI有助于确定空间的多发性并且可能提供重要的预后信息。

7. 在非典型病例中，应考虑脂肪抑制序列的视神经MRI，以排除其他诊断。

痿病（多发性硬化）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社 2009年出版）。

（1）发病特点①具有感受外邪与内伤积损的病因。

有外感温热疫邪或涉水淋雨，居处湿地或接触、误食毒物；有饮食不洁或房劳、产后体虚或情志失调；有禀赋不足，家族遗传或劳役太过或跌仆损伤。

发病或缓或急。

②多以上肢或下肢，双侧或单侧出现筋脉弛缓，痿软无力甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。

也可首先出现眼睑或舌肌等头面部位的肌肉萎缩。

③男女老幼均可罹患。

温热邪气致痿，发病多在春夏季节。

（2）临床表现肢体痿弱无力，甚则不能持物或行走。

肌肉萎缩，肢体瘦削，有时伴见肌肉瞤动、麻木、痒痛。

可出现睑肌、面部肌肉瘫痪或舌肌痿软，严重者可导致吞咽、尿便障碍，呼吸困难，肌力下降，肌肉萎缩或假性肥大。

必要时肌电图和酶学检查可辅助诊断。

2.西医诊断标准参照2014年中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会发布的《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》（2014版）。

已有临床表现诊断 MS 必需的进一步证据≥2次临床发作;≥2个病灶的客观临床证据或1个病灶的客观临床证据并有1次先前发作的合理证据无≥2次临床发作;1个病灶的客观临床证据空间的多发性需具备下列2项中的任何一项:· MS4个CNS 典型病灶区域(脑室旁、近皮质、幕下和脊髓)中至少2个区域有≥1个T2病灶·等待累及CNS 不同部位的再次临床发作1次临床发作;≥2个病灶的客观临床证据时间的多发性需具备下列3项中的任何一项:·任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶·随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶, 无论与基线MRI扫描的间隔时间长短·等待再次临床发作1次临床发作;1个病灶的客观临床证据(临床孤立综合征) 空间的多发性需具备下列2项中的任何一项:·MS4个CNS典型病灶区域(脑室旁、近皮质、幕下和脊髓)中至少2个区域有≥1个T2病灶·等待累及CNS不同部位的再次临床发作a时间的多发性需符合以下3项中的任何一项:·任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶·随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶, 无论与基线MRI扫描的间隔时间长短·等待再次临床发作a提示MS的隐袭进展性神经功能障碍(PPMS) 回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项:·MS特征病灶区域(脑室旁、近皮层或幕下)有≥1个T2 病灶以证明脑内病灶的空间多发性·脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性·CSF阳性结果(等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和/或IgG指数增高) （二）证候诊断1.湿热浸淫证：肢体痿软，身体困重，或有发热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤不利，虚烦不眠，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉濡数或弦数有力。

2020年MSMRI病灶识别的实用指南多发性硬化的MRI病灶指南要点2020年MS MRI病灶识别的实用指南多发性硬化的MRI病灶指南要点当前MRI可以提高多发性硬化（MS）的检出率，但对MS的MRI诊断标准的不当解释和应用容易导致误诊。

一些不同于MS的疾病，也可能满足MS的MRI标准。

特别在缺乏生物学标记物（如血清AQP4抗体）结果时，MS的诊断更具挑战性。

对MS病理生物学的更深入的了解，有助于识别更具体的MS的特征，这些特征目前不包括在MS诊断标准中。

Brain上发表了一篇关于MS MRI病灶识别的实用指南，对MS病灶MRI典型特征的定义和说明，以及红旗征等进行概述，本文对相关重点内容进行总结。

MRI诊断MS时需要考虑的一般因素对疑似MS的患者，应用2017年修订版McDonald标准中MRI诊断特征评估时，需考虑：需考虑的因素：（共15条，上下滑动查看）1.临床综合征应是典型的脱髓鞘事件。

2.该标准适用于成人患者（18-50岁）；在出现单相脱髓鞘事件的儿童MS患者中也适用，但对11岁以下的患者需要慎重考虑，在儿童患者中，至少存在一个黑洞（T1加权序列上的低信号病灶）和至少一个脑室旁病灶有助于区分MS和单相脱髓鞘。

对小儿MS鉴别诊断的详细描述，不是本综述讨论的范围。

3.对于50岁以上或有血管风险因素的患者，应考虑更严厉的尺度[如更多的脑室周围病灶（邻接侧脑室，详见下文）]。

4.磁共振成像应有良好的质量，制止伪影，最小场强为1.5 T。

使用3D或2D序列，层厚为3mm可以提高诊断率。

5.关键的MRI序列包括脑和脊髓的T2加权和T1钆增强图像。

6.MS病灶可出现在中枢神经系统的任何部位，因此应考虑对有颈、胸和腰髓症状的患者进行与这些部位相关的MRI成像，以发现亚临床病灶（尤其是脊髓）。

事实上，当头MRI不能明确诊断时，脊髓MRI有助于确定空间的多发性并且可能提供重要的预后信息。

7.在非典型病例中，应考虑脂肪抑制序列的视神经MRI，以排除其他诊断。